蔣其兵

（湖南省益陽市安化縣人民醫(yī)院CT室，湖南 益陽 413500）

顱內動脈瘤是指顱內動脈壁的異常膨出，破裂可致蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦室內積血及腦血腫［1］。該病初發(fā)死亡率較低，為5%～10%，但再次破裂出血死亡率高達 45%～55%［2］，故早期準確診斷對挽救患者生命和治療方案的制定非常重要。DSA被認為是診斷顱內動脈瘤的“金標準”。近年來CTA技術發(fā)展快速，能夠準確對動脈瘤作出診斷?，F(xiàn)回顧性分析我院2013年5月至2014年9月收治的30例疑診為動脈瘤破裂患者的臨床及影像資料，探討CTA對顱內動脈瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男11例，女19例；年齡36～83歲，平均52.5歲?；颊呔鶡o明確頭部外傷史及頭顱手術史，均為CT平掃證實為SAH、腦室內積血或腦血腫后行CTA檢查。患者均行手術治療。

1.2 儀器與方法 使用Philips Briliance 16層CT掃描儀，患者取仰臥位，絕對鎮(zhèn)靜（必要時使用地西泮）。 掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，準直 16×0.75 mm，螺距0.938，球管旋轉時間 0.5 s/圈，標準重建，矩陣512×512，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm。 增強掃描用 APO200雙筒高壓注射器、20號密閉式靜脈留置針，經(jīng)肘前靜脈注射碘帕醇（370 mgI/mL，劑量1.5～2.0 mL/kg體質量）和30 mL生理鹽水，注射速率3.5～4.0 mL/s，于注射后18～22 s開始掃描。掃描范圍從C4上緣至顱頂水平，掃描線與顱底平行，掃描方向自下向上。重建層厚0.8 mm，層距0.4 mm，標準重建，原始數(shù)據(jù)傳至 Philips工作站，運用VR、MIP、CPR和 MPR等技術行血管成像。

2 結果

CTA及手術檢出動脈瘤數(shù)目見表1。經(jīng)手術證實30例中，24例為單發(fā)病灶，6例有2個病灶，共有動脈瘤36個；CTA發(fā)現(xiàn)35個，診斷符合率97.22%。CTA顯示35個動脈瘤中，位于大腦前動脈及前交通動脈11個（圖 1），大腦中動脈 7 個（圖 2），頸內動脈-后交通動脈15個（圖3），大腦后動脈2個（圖4）。

表1 2種方式檢出顱內動脈瘤數(shù)目 個

3 討論

顱內動脈瘤破裂是自發(fā)性SAH最常見的原因，常急性發(fā)作，早期診斷有重要臨床意義。長期以來，DSA是確診顱內動脈瘤和評價療效的金標準，其對動脈瘤的大小、形態(tài)、部位、數(shù)量顯示較佳，能夠顯示動脈痙攣程度及其部位、載瘤動脈與周圍血管的關系、側支循環(huán)情況，以及是否伴有其他腦血管畸形。但因其為有創(chuàng)檢查、費用高、操作復雜、輻射劑量大、檢查時間長等［3］，不適于急性期檢查，且導管對血管的刺激或損傷易導致動脈瘤二次破裂，加重患者血管痙攣，極易引發(fā)腦梗死、休克及穿刺部位血腫等并發(fā)癥，且不能同時顯示腦血管外腦組織的情況。據(jù)文獻［4］報道，有0.4%～0.5%的患者在DSA檢查后出現(xiàn)永久性的神經(jīng)功能障礙。

隨著MSCT的快速發(fā)展，16層CT掃描可以達到各向同性，使CTA應用于顱內動脈瘤的診斷成為可能［5］。CTA診斷顱內動脈瘤有明顯的優(yōu)勢：①利用各種圖像后處理技術，可立體、多方位顯示動脈瘤的位置、大小及形態(tài)，任意角度觀察與載瘤動脈及周圍結構的空間關系，觀察血管有無狹窄及血栓形成，并可同時顯示腦組織情況［6-8］；②檢查前準備時間短，操作簡便、成功率高、輻射劑量小，可短期內復查［9-11］，整個檢查過程僅需10～15 min，有利于為危重患者爭取搶救時間；③對顱內動脈瘤的診斷具有很高的敏感度和特異度，特別是對Willis環(huán)周圍瘤徑3.0 mm以上的動脈瘤。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院對513例顱內動脈瘤的研究結果顯示，以3D-DSA為參照，CTA檢測顱內動脈瘤總的敏感度和特異度分別為97.7%和88.7%［12］。本研究對36個顱內動脈瘤診斷符合率為97.22%，與文獻報道相近。CTA檢查不足之處：①圖像處理時需去掉顱骨骨質及末梢動脈，特別是合并鈣化者易導致信息丟失或圖像扭曲，不利于動脈瘤的檢出［13］；顱底部動脈瘤和微小動脈瘤（<3 mm）顯示效果不如DSA，本組漏診1個為右大腦中動脈分支末梢微小動脈瘤，瘤徑<3 mm，經(jīng)手術證實；②只能觀察血管解剖結構，而不能觀察血流及腦血管代償情況；③患者絕對鎮(zhèn)靜是掃描成功的關鍵，操作者重建的熟練程度對圖像質量及診斷結果有直接影響［14-16］。

綜上所述，CTA是一種準確、快速、價廉、無創(chuàng)的診斷顱內動脈瘤的方法，可為擬定治療方案提供詳細的資料，一定程度上可替代DSA［17］。隨著操作經(jīng)驗的不斷積累，CTA技術必將成為腦動脈瘤篩選及動脈瘤破裂致急性出血的首選檢查方法。

圖1 去骨VR圖像示前交通動脈動脈瘤（箭頭） 圖2 去骨VR圖像示右大腦中動脈動脈瘤（箭頭） 圖3 帶骨VR圖像示雙側頸內動脈-后交通動脈動脈瘤（箭頭） 圖4 去骨VR圖像示右大腦后動脈動脈瘤（箭頭）

［1］張龍江，盧光明.全身CT血管成像診斷學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：66-67.

［2］ Willinsky RA，Taylor SM，TerBrugge K，et al.Neurologic complications of cerebral angiography：prospective analysis of 2，899 procedures and review of the literature［J］.Radiology，2003，227：522-528.

［3］李大成，邢喜玲，李亞軍，等.CTA與DSA診斷顱內動脈瘤的對比研究［J］.實用放射學雜志，2005，21（8）：789-792.

［4］ Hoh BL，Cheung AC，Pmblnov JD，et al.Results of a prospective protocol of computed tomogramphic angiography in place of catheter angiography as the only diagnostic and pretreatment planning study for cerebral aneurysms by a combined neurovascular team［J］.Neurosurgery，2004，54：1329-1342.

［5］孟憲平，朱建新，陳則君，等.16層螺旋CT血管造影在顱內動脈瘤破裂中的臨床應用［J］. 臨床放射學雜志，2006，25（12）：1108-1110.

［6］史繼新.DSA、CTA和MRA對顱內破裂動脈瘤的診斷價值［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7（5）：420-422.

［7］ Karamessini MT，Kagadis GC，Petsas T，et al.CT angiography with three-dimensional techniques for the early diagnosis of intracranial aneurysms.Comparison with int ra-arterial DSA and the surgical findings［J］.Eur J Radiol，2004，49：212-213.

［8］ Jayaraman MV，Mayo-Smith WW，Tung GA，et al.Detection of intracranial aneurysms：multi-detector row CT angiography compared with DSA［J］.Radiology，2004，230：510-518.

［9］ Guo YW，Ke YQ，Zhang SZ，et al.Combined application of virtual imaging techniques and three-dimensional computed tomographhic angiography in diagnosing intracranial aneurysms［J］.Chin Med J，2008，121：2521-2524.

［10］蒲紅，付凱，白林，等.16層螺旋CT血管造影診斷顱內動脈瘤［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2006，14（1）：23-26.

［11］ McKinney AM，Palmer CS，Truwit CL，et al.Detection of aneurysms by 64-section multidetector CT angiography in patients acutely suspected ofhaving an intracranial aneurysm and comparison with digital subtraction and 3D rotational angiography［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29：594-602.

［12］張龍江，盧光明.全身CT血管成像診斷學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：69.

［13］劉光彥，潘功茂，錢曉凌.用螺旋CT血管造影多軸向投照容積重建檢查顱內動脈瘤［J］. 醫(yī)學研究生學報，2001，14（1）：47-49.

［14］周存升，馬睿，柳澄，等.CT血管造影對腦動脈瘤的臨床應用價值［J］. 中華放射學雜志，2000，48（7）：43-45.

［15］呂廷勇，王榮品，馬炳蓮，等.MSCTA對腦動脈瘤的診斷價值［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2014,12（3）：289-291.

［16］高飛，韓慶濤，韓云飛，等.神經(jīng)系統(tǒng)數(shù)字減影CT技術在顱內動脈瘤診斷中的應用［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2014，12（1）：68-70.

［17］劉善平.CTA在顱內動脈瘤破裂并出血中的應用價值［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10（7）：43.