李江寧,刁海丹

(大連市第三人民醫(yī)院婦科，遼寧 大連 116033)

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環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變后人乳頭瘤病毒持續(xù)感染的臨床分析

李江寧※,刁海丹

(大連市第三人民醫(yī)院婦科，遼寧 大連 116033)

摘要：目的探討環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)后人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染臨床效果。方法選取2011年2月至2013年2月大連市第三人民醫(yī)院婦科收治的70例CIN后HPV持續(xù)感染患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組35例，對(duì)照組予以冷刀宮頸錐切術(shù)治療，觀察組用環(huán)形電切術(shù)治療，觀察兩組治療后臨床效果。結(jié)果對(duì)照組手術(shù)殘留率、治愈率、感染持續(xù)率和復(fù)發(fā)率分別為14.3%、68.5%、11.4%、14.3%；觀察組手術(shù)殘留率、治愈率、感染持續(xù)率和復(fù)發(fā)率分別為11.4%、80.0%、8.6%、11.4%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后出血量、住院時(shí)間、HPV轉(zhuǎn)陰時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論環(huán)形電切術(shù)不僅能切除高級(jí)CIN，且能清除高危型HPV持續(xù)感染，臨床效果顯著。

關(guān)鍵詞：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；環(huán)形電切術(shù)；人乳頭瘤病毒；持續(xù)感染；臨床效果

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)患者感染人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)概率很高，治療不及時(shí)很容易進(jìn)展為宮頸癌，而流行性病學(xué)證實(shí)，目前宮頸癌有逐漸升高的趨勢(shì)，特別是高級(jí)CIN治療后HPV持續(xù)感染者，其復(fù)發(fā)率高，殘留率高。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)等醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，環(huán)形電切術(shù)治療該類疾病上有一定的臨床效果，本研究就采用環(huán)形電切術(shù)治療CIN后HPV持續(xù)感染取得的較好臨床效果進(jìn)行總結(jié)報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年2月至2013年2月大連市第三人民醫(yī)院婦科收治的CIN 后HPV持續(xù)感染患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組35例。對(duì)照組年齡23～48歲，平均(38±4)歲；CINⅠ級(jí)2例，CINⅡ級(jí)22例，CINⅢ級(jí)11例；孕次0～9次，平均(3.1±0.2)次，產(chǎn)次0～4次，平均(1.42±0.11)次。觀察組年齡24～51歲，平均(38±4)歲；CINⅠ級(jí) 2例，CINⅡ級(jí)23例，CINⅢ級(jí)10例；孕次0～10次，平均(3.2±0.3)次，產(chǎn)次0～6次，平均(1.45±0.12)次。兩組患者在年齡、CIN分級(jí)和孕產(chǎn)次等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法先對(duì)所有患者采用2001年TBS系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，在進(jìn)行陰道鏡檢查，對(duì)醋白反應(yīng)異常。碘試驗(yàn)陰性的可疑病變區(qū)進(jìn)行多點(diǎn)活組織檢查。然后進(jìn)行HPV-DNA檢測(cè)儀進(jìn)行HPV檢測(cè)。

觀察組根據(jù)患者宮頸大小限制不同型號(hào)的環(huán)形電刀，切割功率為40~60 W，電凝功率為50 W?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾后放置窺陰器，充分暴露宮頸陰道部后擦拭宮頸分泌物后用碘染宮頸，標(biāo)志好病灶區(qū)域，用電極從碘不著色外緣3~5 mm開始，從電切環(huán)和宮頸表面垂直切入宮頸組織，達(dá)到一定的深度后移動(dòng)電環(huán)切，直至病變外側(cè)3~5 mm，一般CINⅡ級(jí)為1.5~2.0 cm，CINⅢ級(jí)為2.0~2.5 cm。宮頸殘端有滲血者用球型電凝器止血，必要時(shí)則用棉球壓迫，術(shù)后均予以敏感抗生素預(yù)防感染治療。

對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，排空膀胱后暴露宮頸，鉗夾宮頸上、下唇且向外牽拉，擴(kuò)張宮頸管后在宮頸3、9點(diǎn)處注射止血藥物5 mL。在病灶外源0.5 cm左右，用手術(shù)刀進(jìn)行環(huán)形切口，深約0.2 cm，逐漸向?qū)m頸肌層傾斜后由淺入深進(jìn)行圓椎型切除，切除組織包括宮頸黏膜、腺體和部分肌層，長(zhǎng)度以2 cm為準(zhǔn)，然后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血并可吸收線縫合，重建宮頸外口，恢復(fù)宮頸形態(tài)和功能。術(shù)后治療同觀察組。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]進(jìn)行臨床效果評(píng)定。手術(shù)殘留：術(shù)后病理切片邊緣發(fā)現(xiàn)有CIN異型細(xì)胞，實(shí)驗(yàn)室檢查HPV感染指標(biāo)陽(yáng)性。治愈：術(shù)后6個(gè)月以上無(wú)CIN異型細(xì)胞，實(shí)驗(yàn)室檢查HPV感染指標(biāo)陰性。感染持續(xù)：6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN異型細(xì)胞。復(fù)發(fā)：術(shù)后6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)CIN異型細(xì)胞，實(shí)驗(yàn)室檢查HPV感染指標(biāo)陽(yáng)性。另外，比較兩組的出血量、手術(shù)時(shí)間等情況。

2結(jié)果

2.1兩組治療后臨床效果情況比較兩組在手術(shù)殘留、治愈、感染持續(xù)和復(fù)發(fā)情況的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組治療后在出血量等情況比較觀察組患者的術(shù)中

出血量和術(shù)后出血量均顯著少于對(duì)照組；手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及HPV轉(zhuǎn)陰時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組CIN 后HPV持續(xù)感染患者

CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變；HPV：人乳頭瘤病毒；對(duì)照組：予以冷刀宮頸錐切術(shù)治療；觀察組：用環(huán)形電切術(shù)治療

表2　兩組CIN 后HPV持續(xù)感染患者術(shù)中術(shù)后出血量等情況比較　±s，n=35)

CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變；HPV：人乳頭瘤病毒；對(duì)照組：予以冷刀宮頸錐切術(shù)治療；觀察組：用環(huán)形電切術(shù)治療

2.3兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.834，P<0.05),見(jiàn)表3。

表3　兩組CIN 后HPV持續(xù)感染患者

CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變；HPV：人乳頭瘤病毒；對(duì)照組：予以冷刀宮頸錐切術(shù)治療；觀察組：用環(huán)形電切術(shù)治療；a與對(duì)照組比較，P<0.05

3討論

近些年，年輕女性宮頸癌的發(fā)生率以2%的速度上升，而一旦出現(xiàn)CIN則10年左右會(huì)進(jìn)展為宮頸癌[3]。從解剖學(xué)上說(shuō)，宮頸正常的鱗狀上皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)或內(nèi)外界等各種刺激下會(huì)發(fā)生異常增生，幼稚的基底細(xì)胞會(huì)向上延伸，累及上皮的中層甚至全層，發(fā)展為異常增殖的鱗狀上皮，所以合并HPV感染后在治療上更加棘手，同時(shí)，治療的效果在很大程度上決定了患者預(yù)后[4]。雖然傳統(tǒng)的激光、冷凍聯(lián)合抗生素等方法在治療CIN后HPV持續(xù)感染上有一定臨床效果，但傳統(tǒng)的非手術(shù)治療后患者的復(fù)發(fā)率高、治愈率低、治療時(shí)間長(zhǎng)，且患者心理負(fù)擔(dān)大[5]，一旦治療失敗，患者失去了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。而手術(shù)治療則能較短時(shí)間內(nèi)清除感染的病變組織，臨床效果較傳統(tǒng)的方法治療效果顯著。目前手術(shù)治療適應(yīng)證為CINⅡ、Ⅲ級(jí)患者，對(duì)于Ⅰ級(jí)的可暫觀察治療。

環(huán)形電切術(shù)應(yīng)用的原理是通過(guò)金屬電極產(chǎn)生的超高頻發(fā)出瞬間高熱，蒸發(fā)出細(xì)胞內(nèi)的水分，且能產(chǎn)生電弧切割作用，可同時(shí)產(chǎn)生電切和電凝作用，而環(huán)形切除宮頸上皮移行帶和以下的部分宮頸組織。該手術(shù)能在鏡下實(shí)施活組織病理檢查，且在宮頸病變防治上有不可替代的作用，避免了過(guò)度治療，又避免了漏診。結(jié)合相關(guān)的報(bào)道[6-7]，環(huán)形電切術(shù)有如下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中不容易對(duì)陰道壁造成損傷，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕形成，無(wú)明顯的陰道壁粘連，對(duì)育齡期婦女尤其適合；②對(duì)中年的宮頸肥大，宮頸外口松弛患者還有修復(fù)的目的；③術(shù)中出血量少，操作簡(jiǎn)單，安全性高；④術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)中術(shù)后出血，創(chuàng)面感染和宮頸口狹窄等。環(huán)形電切術(shù)和宮腔鏡比較，前者宮頸口狹窄發(fā)生率為6.34%，后者為14.42%[8]。而本研究結(jié)果顯示，雖然和采用冷刀宮頸錐切術(shù)在手術(shù)殘留率、治愈率、感染持續(xù)率和復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后出血量、住院時(shí)間、HPV轉(zhuǎn)陰時(shí)間和并發(fā)癥上比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明環(huán)形電切術(shù)在治療CIN后HPV持續(xù)感染上的臨床效果顯著。

使用10~20 mm規(guī)格的環(huán)形電切術(shù)和小環(huán)形電刀比較，對(duì)宮頸組織的接觸面更廣，且操作簡(jiǎn)單，確保了病灶組織的徹底清除，降低了切除過(guò)程中電燒作用對(duì)標(biāo)本切緣細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)影響性，提高了手術(shù)治愈率[9]。但在本研究中治愈率相近，這可能是與納入的標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。研究[10]指出，雖然環(huán)形電切術(shù)治療CIN后HPV感染的效果明顯，但高齡、初次性生活年齡、多產(chǎn)次和切緣陽(yáng)性等是影響治療效果的因素，說(shuō)明CIN后HPV感染的臨床效果受到多方面的影響，提醒在治療上不僅要選擇合適的方法，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)病情的了解，要結(jié)合其他的方法綜合治療，降低宮頸癌的發(fā)生率。

綜上所述，環(huán)形電切術(shù)治療CIN后HPV持續(xù)感染的臨床效果是明顯的，特別是對(duì)于高危型CIN，且育齡期婦女影響性小，操作簡(jiǎn)單方便，安全性高，但在治療同時(shí)要考慮各種影響因素。

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Clinical Analysis of Loop Electrosurgical Excision Procedure Treating Persistent HPV Infection after Cervical Intraepithelial Neoplasia TreatmentLIJiang-ning,DIAOHai-dan. (DepartmentofGynecology,ThirdPeople′sHospitalofDalian,Dalian116033,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effect of loop electrosurgical excision procedure treating persistent human papilloma virus(HPV) infection after cervical intraepithelial neoplasia(CIN) treatment. MethodsFrom Feb. 2011 to Feb. 2013,in Dalian Third People′s Hospital,70 cases of persistent CIN HPV infection were included in the study,and divided into two groups according to random number-table method,35 cases in each group:the control group received cold-knife conization treatment, the observation group received loop electrosurgical excision procedure,and the clinical effect of the two groups was observed after treatment.ResultsThe postoperative residual rate, the cure rate, relapse rate and sustained infection rate of the control group were 14.3%, 68.5%, 11.4%, 14.3%;of the observation group were 11.4%, 80.0%, 8.6%, 11.4% respectively,no significant differences between the two groups(P>0.05);while the blood loss,operative time, wound healing time,postoperative blood loss,hospital stay,HPV turning negative time and complication incidence of the two groups had statistically significant difference(P<0.05).ConclusionLoop electrosurgical excision procedure not only can cut advanced CIN,but also can remove persistent high-risk HPV infection,with significant clinical effect.

Key words:Cervical intraepithelial neoplasia; Loop electrosurgical excision procedure; Human papillomavirus; Persistent infection; Clinical effect

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-02-03編輯:薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.074

中圖分類號(hào)：R452

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)18-3454-03