李　飛(綜述)，劉曉程，劉志剛(審校)

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 研究生院，北京 100730； 2.泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心外科，天津 300457)

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Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端裂口腔內(nèi)治療的處理策略

李飛1，2△(綜述)，劉曉程1，2※，劉志剛2(審校)

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 研究生院，北京 100730； 2.泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心外科，天津 300457)

摘要：Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是臨床常見(jiàn)的一種威脅患者生命的主動(dòng)脈疾病，其治療方式多樣。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療的一種常規(guī)方式。目前，Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)治療一般不對(duì)夾層遠(yuǎn)端裂口進(jìn)行處理。但近期研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口的處理對(duì)胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后主動(dòng)脈真腔重構(gòu)和假腔的血栓化以及該病的預(yù)后均有重要意義。

關(guān)鍵詞：Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；遠(yuǎn)端裂口

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，腔內(nèi)血液在血壓驅(qū)動(dòng)下經(jīng)裂口將主動(dòng)脈中層分離，在壁間形成有活動(dòng)的血液假腔，假腔擴(kuò)大膨出形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[1]。根據(jù)發(fā)生的部位，Stanford分型將累及升主動(dòng)脈的夾層定義為A型夾層動(dòng)脈瘤，將僅累及降主動(dòng)脈的夾層定義為B型夾層動(dòng)脈瘤[2]。A型夾層動(dòng)脈瘤的14 d病死率高達(dá)55%，應(yīng)積極行外科手術(shù)治療[3]。而B(niǎo)型夾層動(dòng)脈瘤的病情相對(duì)穩(wěn)定，治療方案可以選擇內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療以及主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療[4-5]。目前，B型夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)治療一般不對(duì)夾層遠(yuǎn)端裂口進(jìn)行處理。但是研究發(fā)現(xiàn)，夾層遠(yuǎn)端裂口處理后,主動(dòng)脈真腔的重構(gòu)及假腔體積的減小對(duì)該病的預(yù)后有重要意義[6]?，F(xiàn)就Stanford B型主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口腔內(nèi)治療的處理策略及研究進(jìn)展予以綜述。

1主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

自1999年國(guó)外學(xué)者報(bào)道應(yīng)用覆膜支架治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤以來(lái)[7-8]，胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)被廣泛應(yīng)用于Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療[9-10]。相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，TEVAR具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)。在Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療中，TEVAR患者的術(shù)后30 d病死率明顯低于單純外科手術(shù)治療的患者[11]。主動(dòng)脈夾層形成后，高壓血流持續(xù)自原發(fā)裂口注入假腔，使假腔進(jìn)一步撕裂并在遠(yuǎn)端形成一個(gè)或多個(gè)繼發(fā)裂口，使真假腔壓力得以平衡。據(jù)此，TEVAR術(shù)中將覆膜支架置入主動(dòng)脈真腔，隔絕主動(dòng)脈夾層近端裂口，使高壓血流不再由近端裂口進(jìn)入主動(dòng)脈夾層假腔，假腔內(nèi)血流減少，并逐漸血栓化，達(dá)到對(duì)主動(dòng)脈真腔重新塑形、恢復(fù)主動(dòng)脈正常血流灌注的目的[7]。目前認(rèn)為封閉近端裂口后，降主動(dòng)脈假腔血流來(lái)源被切斷，假腔內(nèi)血液血栓化后，通過(guò)主動(dòng)脈遠(yuǎn)端繼發(fā)裂口進(jìn)入假腔的血流也會(huì)顯著減少，腔內(nèi)承受的壓力降低，假腔內(nèi)徑并不會(huì)明顯增大。因此，運(yùn)用TEVAR治療Standford B型主動(dòng)脈夾層，夾層遠(yuǎn)端裂口不是必須進(jìn)行處理的。

2曠置主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口帶來(lái)的問(wèn)題及積極治療的意義

隨著TEVAR的廣泛應(yīng)用，對(duì)于TEVAR預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，僅封閉夾層近端裂口不能有效降低假腔內(nèi)壓力、促進(jìn)假腔內(nèi)血液的血栓形成及真腔重構(gòu)[12-13]。有學(xué)者通過(guò)建模分析證實(shí)，單純封閉夾層近端裂口后，若術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏及夾層遠(yuǎn)端裂口向假腔內(nèi)反流，假腔內(nèi)壓力依然會(huì)增高，不能有效減少假腔內(nèi)血流，只有封閉全部裂口才能達(dá)到理想的治療效果[14-15]。TEVAR術(shù)后假腔內(nèi)血液反流及假腔內(nèi)血液不完全血栓形成可降低患者的遠(yuǎn)期生存率[16-17]。Idrees等[18]對(duì)TEVAR 術(shù)后持續(xù)性的逆行性假腔灌注導(dǎo)致的假腔內(nèi)血栓化不完全的患者行二次手術(shù)，應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)封堵遠(yuǎn)端裂口后，假腔內(nèi)血液均可完全血栓化，其明顯提高了患者的遠(yuǎn)期生存率。因此，遠(yuǎn)端裂口的處理對(duì)于TEVAR的治療效果有重要意義[19]。

3主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口的處理

隨著研究的深入，國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越關(guān)注主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口的處理方案，也提出了一些新的嘗試和理念[20]。根據(jù)Standford B型主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口存在的位置，可采用不同的腔內(nèi)治療方式。

3.1遠(yuǎn)端裂口位于腹腔干動(dòng)脈上方未累及腹腔干動(dòng)脈對(duì)于位于腹腔干動(dòng)脈上方但并未累及腹腔干動(dòng)脈的遠(yuǎn)端裂口可以選擇一枚長(zhǎng)覆膜支架或兩枚覆膜支架重疊釋放封堵裂口。但是，較長(zhǎng)的覆膜支架會(huì)封堵T8～T12胸椎節(jié)段的肋間動(dòng)脈，可導(dǎo)致截癱的發(fā)生。為了降低發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)，有以下經(jīng)驗(yàn)可供參考：①TEVAR在局部麻醉下進(jìn)行；②術(shù)中不要過(guò)度降壓，血壓維持在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下即可；③盡可能地保留患者左鎖骨下動(dòng)脈；④術(shù)后密切監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)截癱征兆時(shí)，立刻行腰椎穿刺引流少量腦脊液。

3.2遠(yuǎn)端裂口位于腹主動(dòng)脈段貼近或累及內(nèi)臟動(dòng)脈分支該區(qū)域的遠(yuǎn)端裂口解剖關(guān)系非常復(fù)雜，因此對(duì)于遠(yuǎn)端裂口的處理方案也更為多樣化。

3.2.1TEVAR聯(lián)合裸支架技術(shù)利用覆膜支架覆蓋夾層近端主要裂口，隔絕假腔近端血流來(lái)源，重構(gòu)主動(dòng)脈真腔結(jié)構(gòu)；覆膜支架遠(yuǎn)端置入裸支架可以促進(jìn)主動(dòng)脈真腔整體更好的重構(gòu)，保證遠(yuǎn)端血供，同時(shí)壓縮遠(yuǎn)端假腔，促進(jìn)假腔內(nèi)血液血栓化[21-22]。裸支架可以保證內(nèi)臟重要的分支血管，但裸支架本身并不能隔絕夾層遠(yuǎn)端裂口，對(duì)于尺寸較大、血流灌注多的遠(yuǎn)端裂口，該技術(shù)往往不能達(dá)到理想的療效。

3.2.2開(kāi)窗型覆膜支架技術(shù)該種支架最初是為近端錨定區(qū)不足的腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療所設(shè)計(jì)的，覆膜支架于腹腔重要分支血管處進(jìn)行開(kāi)槽或開(kāi)窗，以保證分支血管的血流[23-24]。開(kāi)窗型覆膜支架可以有效隔絕位于腹腔重要分支血管周?chē)倪h(yuǎn)端裂口，同時(shí)可以保留分支血管的血供。該種支架為定制支架，定制周期較長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，手術(shù)操作技術(shù)要求高。但是，開(kāi)窗型覆膜支架較普通覆膜支架可顯著降低患者因分支血管被封閉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。3D打印技術(shù)飛速發(fā)展，也為定制支架廣泛應(yīng)用于臨床提供了更大的可能性[26]。

3.2.3煙囪技術(shù)腹主動(dòng)脈煙囪技術(shù)最早同樣是被設(shè)計(jì)應(yīng)用于治療近端錨定區(qū)不足的腹主動(dòng)脈瘤[27-28]。一般選擇于腎動(dòng)脈內(nèi)置入煙囪支架以保證腎動(dòng)脈血流，煙囪支架與腹主動(dòng)脈覆膜支架呈平行關(guān)系位于腹主動(dòng)脈內(nèi)，但遠(yuǎn)端裂口位于腹主動(dòng)脈和重要臟器分支動(dòng)脈夾角處則無(wú)法應(yīng)用該技術(shù)。

3.2.4多層血流干擾器技術(shù)多層血流干擾器又稱為多層裸支架，是一種最新型的血管支架，該支架采用多層密網(wǎng)設(shè)計(jì)，無(wú)覆膜，通過(guò)干擾真腔血流、降低假腔內(nèi)壓力，促進(jìn)假腔血栓化，但同時(shí)又不影響分支血管的血流，達(dá)到治療目的[29]。目前已有報(bào)道應(yīng)用該技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤以及外周動(dòng)脈瘤取得了不錯(cuò)的效果[29-30]。但在主動(dòng)脈夾層的治療中能否達(dá)到預(yù)期效果，尚需進(jìn)一步研究。

3.2.5彈簧圈聯(lián)合裸支架技術(shù)應(yīng)用彈簧圈處理夾層的遠(yuǎn)端裂口，可明顯改善TEVAR術(shù)后假腔的持續(xù)灌注。經(jīng)遠(yuǎn)端裂口向夾層假腔內(nèi)植入彈簧圈，同時(shí)于真腔內(nèi)置入裸支架隔絕裂口，避免彈簧圈經(jīng)裂口反流入真腔，達(dá)到治療目的[31-33]。但在遠(yuǎn)端裂口水平的夾層假腔往往管腔較大，需應(yīng)用大量的彈簧圈才能有效封堵，增加了治療費(fèi)用。同時(shí)，該處假腔血流流速較快，對(duì)于手術(shù)操作精度要求極高，彈簧圈易被沖入真腔或分支內(nèi)臟血管導(dǎo)致誤栓的嚴(yán)重后果。

3.2.6封堵器聯(lián)合裸支架技術(shù)利用先天性心臟病介入封堵術(shù)的原理，有學(xué)者采用封堵器封堵主動(dòng)脈夾層裂口，并取得了肯定的療效[34-35]。封堵器具有中央自膨性、可反復(fù)回收、操作簡(jiǎn)便、封堵成功率高等諸多優(yōu)點(diǎn)，可以作為常規(guī)TEVAR的有益補(bǔ)充，將主動(dòng)脈夾層的多個(gè)裂口同時(shí)處理。研究認(rèn)為，利用封堵器封堵主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口需聯(lián)合裸支架應(yīng)用，裸支架可以起到固定封堵器、防止其脫落的作用；同時(shí)裸支架可以對(duì)主動(dòng)脈真腔塑形，避免封堵器位于真腔內(nèi)的盤(pán)片干擾真腔血流或誘發(fā)血栓形成[36]。但目前市場(chǎng)上使用的封堵器均為先天性心臟病設(shè)計(jì)，應(yīng)用其封堵主動(dòng)脈夾層裂口存在以下問(wèn)題：①封堵器網(wǎng)眼過(guò)大，不易完全封堵血流；②封堵器兩端盤(pán)片較大，容易影響分支血管血流；③封堵器與內(nèi)膜裂口不易同軸排列，貼覆性欠佳，同時(shí)操作困難。

3.2.7雜交技術(shù)雜交技術(shù)，即利用外科手術(shù)先行內(nèi)臟動(dòng)脈旁路移植術(shù)，再行胸腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，完全隔絕主動(dòng)脈夾層裂口。雖然該術(shù)式可以將主動(dòng)脈夾層近端及遠(yuǎn)端裂口利用覆膜支架同時(shí)隔絕，但是內(nèi)臟動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多；國(guó)內(nèi)外雖均有報(bào)道利用該技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層，但腹腔重要內(nèi)臟動(dòng)脈均應(yīng)用旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，長(zhǎng)期預(yù)后有待觀察，同時(shí)該項(xiàng)技術(shù)難于推廣[37-38]。

3.3遠(yuǎn)端裂口位于腎動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)部遠(yuǎn)端裂口可位于腎下腹主動(dòng)脈，也有部分位于髂動(dòng)脈。對(duì)于單純位于腎下腹主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端裂口，可以應(yīng)用短覆膜支架進(jìn)行隔絕，手術(shù)操作技術(shù)與TEVAR相當(dāng)；對(duì)于單純位于髂動(dòng)脈的遠(yuǎn)端裂口可以應(yīng)用腹主動(dòng)脈支架系統(tǒng)的小腿支架進(jìn)行封堵；而當(dāng)腎下腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈存在多個(gè)遠(yuǎn)端裂口，TEVAR封閉近端裂口后，可應(yīng)用腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)處理遠(yuǎn)端裂口，目前腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的治療，技術(shù)成熟，療效確切[39]。

4小結(jié)

應(yīng)用TEVAR治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤已經(jīng)取得了令人鼓舞的成績(jī)，隨著研究的深入，對(duì)主動(dòng)脈夾層近端裂口的處理技術(shù)已日臻完善。但是，對(duì)于主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口的處理尚處于探索階段。近期研究表明，處理遠(yuǎn)端裂口能減少假腔內(nèi)血液的逆行性灌注、促進(jìn)假腔內(nèi)的血栓形成、降低患者病死率[40]。為了進(jìn)一步提高主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的療效，改善主動(dòng)脈夾層的預(yù)后，對(duì)于遠(yuǎn)端裂口處理的研究必將成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療的重要研究方向。

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Endovascular Treatment-Strategies for Distal End-Tears of Stanford Type B Aortic Dissection AneurysmLIFei1,2，LIUXiao-cheng1,2，LIUZhi-gang2. (1.ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,GraduateSchoolofPekingUnionMedicalCollege，Beijing100730，China；2.DepartmentofCardiacSurgery,TEDAInternationalCardiovascularHospital,Tianjin300457，China)

Abstract：Stanford B aortic dissection aneurysm is one of the most common life-threatening aortic emergencies,which has diverse treatments.With the developing of interventional therapy, endovascular aneurysm repair has become a conventional treatment.At present,most of endovascular aneurysm repairs do not cover exit-tears.However,recent studies discover that the coverage of distal end-tears has important significance for reshaping of true lumen and thrombosis of the false lumen,and the prognosis of the disease.

Key words:Stanford B aortic aneurysm dissection; Thoracic endovascular aneurysm repair; Distal end-tear

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-02-11編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.030

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)18-3345-03