劉英勛，滕曉輝，宋　蕾

(青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 青島266109)

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呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用研究

劉英勛，滕曉輝，宋蕾※

(青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 青島266109)

摘要：目的探討呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床效果。方法選擇2013年12月至2014年12月青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院確診的100例ARDS患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。對照組采取呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，觀察組采取呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁進(jìn)行治療(烏司他丁20萬U溶于500 mL 5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注每日2次，連續(xù)治療7 d)。對比兩組患者治療前后肺功能[呼吸頻率、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2/吸入氧濃度(FiO2)]、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生以及死亡情況。結(jié)果治療后，與對照組比較觀察組肺功能情況顯著改善[呼吸頻率：(21±3)次/min比 (25±3) 次/min；PaO2:(89±10) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)比(75±4) mmHg；PaCO2:(43±4) mmHg比(51±4) mmHg；PaO2/FiO2:(336±30) mmHg比(279±24) mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01]。治療后觀察組患者APACHEⅡ評分顯著低于對照組[(12±3)分比(17±3)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組VAP發(fā)生率和病死率低于對照(18.0%比36.0%；4.0%比6.0%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁治療對ARDS患者具有一定的療效，對于肺功能具有明顯改善作用，可提高患者的生存質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；呼吸機(jī)；烏司他?。恍Ч治?/p>

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的臨床特點(diǎn)是起病急、發(fā)展迅速等，具有較高的發(fā)病率和病死率，而且大多數(shù)均可以誘發(fā)多臟器功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。急性肺損傷是ARDS患者早期階段的臨床表現(xiàn)，由于患者機(jī)體的正常呼吸受到限制，需要改變患者的自主呼吸運(yùn)動而采用機(jī)械通氣進(jìn)行控制，從而維持全身氧氣的輸送[3-4]。在臨床上ARDS采用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療已得到了廣泛應(yīng)用。作為一種水解酶抑制劑，烏司他丁具有降低機(jī)體氧自由基以及炎性介質(zhì)釋放的功能，因此針對ARDS患者應(yīng)用該藥物可改善患者肺功能，促進(jìn)其呼吸，同時改善其氧合情況，提供患者生存質(zhì)量。本研究旨在研究呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁治療ARDS的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年12月至2014年12月青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院確診的100例ARDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均具有起病急以及高危的發(fā)病因素；②經(jīng)胸部CT或X線顯示兩肺呈現(xiàn)浸潤陰影；③動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過詢問患者的病史，或者通過心電圖檢查等臨床資料以排除心源性肺水腫[5-6]。上述患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男30例、女20例，年齡20～67歲，平均(57±4)歲；對照組中男31例、女19例，年齡22～66歲，平均(58±4)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法治療前，所有患者需要禁食6 h，調(diào)節(jié)機(jī)體的水、電解質(zhì)以及酸堿平衡。對照組采用機(jī)械通氣進(jìn)行治療，呼吸機(jī)(德國產(chǎn)西門子Servo[6])，呼吸模式：同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼氣末正壓，呼吸頻率：12～18次/min，呼吸參數(shù):潮氣量為6～10 mL/kg，F(xiàn)iO2調(diào)整為0.40～0.60，吸氣呼氣比例(I∶E)調(diào)整為1∶1.5～2.0, 壓力支持通氣調(diào)整為5～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓調(diào)整為5～12 cm。觀察組：除應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣外，還將20萬U烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：20120516)與5%葡萄糖500 mL 配置成滴注液進(jìn)行靜脈滴注，每日2次，治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)觀察對比兩組患者治療前后肺功能的情況、急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評分，并比較兩組患者治療后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)發(fā)生以及死亡情況。其中肺功能的情況包括呼吸頻率、PaO2、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、PaO2/FiO2；APACHEⅡ評分即患者的急性生理改變與慢性健康水平的問卷調(diào)查情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后肺功能情況的比較治療前，兩組患者呼吸頻率、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的呼吸頻率以及PaCO2顯著低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05或P<0.01)；治療后兩組患者的PaO2以及PaO2/FiO2顯著高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　兩組ARDS患者患者治療前后肺功能的情況比較　±s)

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；FiO2：吸入氧濃度；對照組：采取呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療；觀察組：采取呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁進(jìn)行治療

2.2兩組患者治療前后APACHEⅡ評分的比較治療前，兩組患者APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組ARDS患者治療前后

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；APACHEⅡ:急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ；對照組：采取呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療；觀察組：采取呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁進(jìn)行治療

2.3兩組患者VAP發(fā)生以及死亡情況的比較觀察組VAP發(fā)生率和病死率均低于對照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3　兩組ARDS患者VAP發(fā)生

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；VAP:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；對照組：采取呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療；觀察組：采取呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁進(jìn)行治療

3討論

ARDS是由于多種致病因素所致連續(xù)性肺部彌漫性損害的一個過程，其是在感染、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、體克等各種炎癥反應(yīng)作用下而形成的，而不是一個單一的疾病[7]。目前ARDS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其病理生理過程較為復(fù)雜，導(dǎo)致其發(fā)生的原因主要是肺泡內(nèi)毛細(xì)血管損傷，進(jìn)一步形成肺水腫，并伴有肺間質(zhì)的纖維化，接著炎癥級聯(lián)也隨著放大，從而肺泡出現(xiàn)塌陷，肺部容積也隨之減小，繼而出現(xiàn)一系列呼吸循環(huán)系統(tǒng)的病例改變，如通氣/血流比例失調(diào)等[8-9]。

ARDS主要以呼吸窘迫、非心源性肺水腫以及頑固性低氧血癥等一系列的癥狀為臨床表現(xiàn)，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)或者治療，嚴(yán)重情況下有可能導(dǎo)致患者死亡[10]。治療ARDS的關(guān)鍵是早期控制并糾正ARDS的病因，即低氧血癥和通氣換氣功能的障礙[11]。近年來，針對ARDS的治療，臨床上主要采取以下幾個方面的措施：①對原發(fā)性疾病進(jìn)行積極診斷并治療；②通過氧療及機(jī)械通氣措施，改善缺氧癥狀(在進(jìn)行機(jī)械通氣時，適合使用小潮氣量等)；③行液體管理措施，即在保證血壓穩(wěn)定以及組織器官灌注的前提條件下，使液體出入量維持在輕度負(fù)平衡狀態(tài)；④對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持與全面生命體征監(jiān)護(hù)。因此，ARDS的主要治療原則為積極控制原發(fā)病，同時在抑制炎癥誘導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予患者呼吸支持。盡可能早期通過呼吸機(jī)給予患者通氣治療，使患者部分肺功能由呼吸機(jī)來執(zhí)行，有利于改善患者的缺氧癥狀，避免肺泡發(fā)生萎縮，最終促進(jìn)通氣/血流比例，使其心肌耗氧量大大降低，肺功能明顯提高，平穩(wěn)生命體征得以維持。烏司他丁抑制炎性介質(zhì)過度釋放的方式是通過組織細(xì)胞炎性因子以及白細(xì)胞之間的相互作用，進(jìn)一步改善組織間的灌注量以及微循環(huán)，而這對患者肺部等器官的功能起到良好的保護(hù)作用，該藥物屬于一種廣譜類高效的蛋白水解酶抑制劑[5]。在體外循環(huán)中，烏司他丁減輕各種因素對肺的損害，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①降低炎性細(xì)胞的聚集和遷移作用；②通過抑制血小板的聚集和中性粒細(xì)胞趨化作用，同時減少腫瘤壞死因子α的合成，最終達(dá)到穩(wěn)定溶酶體膜的目的。因此，應(yīng)用足量的烏司他丁治療ARDS，不僅有利于患者血?dú)庵笜?biāo)的改善，同時也有利于生化指標(biāo)趨于正常水平，從而縮短患者機(jī)械通氣及在ICU病房的治療時間，提高患者生命質(zhì)量，降低患者病死率。另外，烏司他丁能改善體外循環(huán)術(shù)后患者肺水腫，促進(jìn)其術(shù)后肺氣體的正常交換，避免肺功能的進(jìn)一步惡化，同時該藥物也能避免腎小管發(fā)生功能障礙，從而改善其腎血流情況。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組在肺功能改善情況、APACHEⅡ 評分、VAP發(fā)生率以及病死率方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。近年來研究也證實(shí)，通過借助呼吸機(jī)的通氣，使呼吸機(jī)代替患者的部分肺功能，改善缺氧癥狀以及肺泡萎縮等現(xiàn)象，進(jìn)一步改變通氣/血流比例與降低心肌耗氧量對于提高肺部功能以及維持患者生命體征具有良好的效果[12]。但是呼吸機(jī)的使用還存在許多問題，即患者容易產(chǎn)生并發(fā)癥，如患者對呼吸機(jī)的依賴以及相關(guān)性肺炎等發(fā)生。烏司他丁能抑制白細(xì)胞中的中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶的活性，使其抗氧化的過程失去活性，從而減輕白細(xì)胞對組織的損傷，降低肺功能的損傷程度[13-14]。在臨床上，決定ARDS預(yù)后的因素有很多，對于ARDS的呼吸支持針對性治療仍然缺乏一定特異性，如果不結(jié)合使用其他的更有效治療措施，即使采用了合理的通氣治療方案，ARDS的病死率仍然可以達(dá)到較高的水平。在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上并經(jīng)過有效的抗感染以及激素治療后，通過插管來徹底清除呼吸道的痰液且濕化氣道,呼吸器官的阻力負(fù)荷得到明顯降低。本研究中呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁可改善內(nèi)皮細(xì)胞通透性以及微循環(huán)方面，炎性細(xì)胞的遷移與聚集減少，同時體外循環(huán)中各種因素造成的肺損傷也隨之減輕。本研究中的呼吸機(jī)的通氣模式在患者自主呼吸的情況下可部分保留，除此之外，對于局部肺泡的過度充氣與肺泡壓的升高的阻止也起到了一定作用。在改善PaO2的同時，還可以利用機(jī)體的氣體進(jìn)行更好的分布，從而使機(jī)體氧循環(huán)得到更好的利用。

綜上所述，呼吸機(jī)聯(lián)合烏司他丁在ARDS治療中取得了一定的療效，不僅改善了患者的肺功能，提高了患者的生存質(zhì)量，還在一定程度上提高了患者的生存率，因此該方法值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Study on the Application of Ventilator combined with Ulinastatin in Acute Respiratory Distress SyndromeLIUYing-xun,TENGXiao-hui,SONGLei.(DepartmentofICU,People′sHospitalofChengyangDistrict,Qingdao,Qingdao266109，China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical effect of ventilator joint ulinastatin in acute respiratory distress syndrome(ARDS).MethodsTotal of 100 patients with ARDS admitted to Qingdao Chengyang District People′s Hospital from Dec. 2013 to Dec. 2014 were randomly divided into observation group(50 cases) and control group(50 cases);the control group received mechanical ventilation ventilator treatment,the observation group was given the ventilator joint ulinastatin treatment(200 000 U ulinastatin,dissolved in 500 mL of 5% glucose solution,was injected by intravenous drip 2 times a day,for 7 days in a row), The lung function indicators such as breath frequency,PaO2,PaCO2and PaO2/ fraction of inspired oxygen(FiO2)acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) score and ventilator associated pneumonia(VAP) occurrence and death of the two groups before and after treatment were observed and compared.ResultsThe pulmonary function of the observation group compared with control group had significantly improved[respiratory rate:(21±3) times/min vs (25±3) times /min; PaO2:(89±10) mmHg vs (75±4) mmHg;PaCO2:(43±4) mmHg vs (51±4) mmHg;PaO2/FiO2:(336±30) mmHg vs (279±24) mmHg], and there were statistically significant difference(P<0.05 or P<0.01); Compared to the control group,APACHEⅡ scores in the observation group after treatment were significantly better[(12±3) vs (17±3)],and the difference was statistically significant(P<0.01);VAP incidence and mortality of the observation group were significantly lower than the control group (18.0% vs 36.0%；4.0% vs 6.0%),with statistically significant difference(P<0.05 or P<0.01).ConclusionCombined therapy of ventilator and ulinastatin for ARDS has a certain effect,with significant improvement on lung function and life quality,thus is worthy of further clinical application.

Key words:Acute respiratory distress syndrome; Ventilator; Ulinastatin; Effect analysis

收稿日期：2015-05-29修回日期：2015-07-13編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.061

中圖分類號：R782.4 1.中英文摘要(限200左右漢字)、關(guān)鍵詞(3～5個)、題目、單位名稱及作者署名；1～3個。

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3424-03