喬樹斌

(北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，北京 100072)

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改良Geneva評分法對基層醫(yī)院肺栓塞的診斷價值

喬樹斌

(北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，北京 100072)

摘要：目的評價改良Geneva評分法對基層醫(yī)院肺栓塞的預(yù)測價值。方法收集2010年7月至2012年12月北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的疑似或確診肺栓塞患者100例，通過Wells評分、改良Geneva評分方法對其進(jìn)行評分，以CT肺動脈血管造影術(shù)檢查結(jié)果作為診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果Wells評分診斷肺栓塞的受試者工作特征(ROC)曲線的曲線下面積(AUC)為0.70±0.03，以≥2分預(yù)測肺栓塞的靈敏度為87.6%，特異度為78.4%；改良Geneva評分診斷肺栓塞的ROC的AUC為0.85±0.06，以≥6.5分預(yù)測肺栓塞的靈敏度為72.7%，特異度為100.0%。兩者ROC的AUC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臨床上應(yīng)用改良Geneva評分法可為基層醫(yī)院制訂快捷、有效、可行的肺栓塞診療流程開辟“綠色通道”，降低誤診、漏診率，提高診斷水平。

關(guān)鍵詞：肺栓塞；改良Geneva評分法；Wells評分法

肺栓塞是嚴(yán)重威脅患者生命的危重癥之一，在美國年發(fā)病60萬～70萬例，西方國家一般人群的年發(fā)病率為1/1000～3/1000，我國現(xiàn)缺乏詳細(xì)的流行病學(xué)資料[1]。肺栓塞的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查缺乏特異性，極易誤診和漏診[2]。因此，快速而準(zhǔn)確地診斷肺栓塞對降低該病的病死率及提高患者的生活質(zhì)量有重要意義。通過核素肺通氣-灌注檢查或數(shù)字減影血管造影檢查在基層醫(yī)院因條件所限難以普及[3]。近年來，高分辨螺旋CT肺動脈血管造影術(shù)(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)已經(jīng)替代介入肺動脈造影，并被推薦為首選的肺栓塞診斷方法。但是,復(fù)雜且昂貴的CT檢查費(fèi)用并不適合所有患者，包括臥床不易搬動或機(jī)械通氣者。因此，為了避免不必要的檢查加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少檢查帶來的各種并發(fā)癥，盡快完成診斷對患病的可能性進(jìn)行評價就顯得十分重要。目前，應(yīng)用較多的預(yù)測肺栓塞評分標(biāo)準(zhǔn)為Wells評分和改良Geneva評分[4-5]，但哪種評分能更可靠地預(yù)測肺栓塞尚無明確結(jié)論。本研究選擇改良Geneva 評分和Wells評分對急診疑似肺栓塞患者進(jìn)行診斷評價，探討兩者對肺栓塞的預(yù)測價值，尋找適合我國肺栓塞患者的評分，以提高肺栓塞的確診率。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年7月至2012年12月北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的疑似或確診肺栓塞患者100例，行CTPA檢查，標(biāo)準(zhǔn)參照CTPA檢查結(jié)果。其中男63例、女37例，年齡36～64歲,平均(50±5)歲。

1.2方法將所有患者的心電圖、胸部X線片、臨床體征、癥狀、年齡、性別等資料進(jìn)行收集整理，以改良Geneva評分、Wells評分方法對其進(jìn)行評分。

1.3CT檢查及圖像分析患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行64排螺旋CT(GE公司，LightspeedV)檢查，導(dǎo)入電腦CTPA圖像進(jìn)行分析。

1.4判斷和評估標(biāo)準(zhǔn)改良Geneva量表評分標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲(1分)；②既往深靜脈血栓形成/肺栓塞(3分)；③1個月內(nèi)手術(shù)(全身麻醉)骨折(下肢)(2分)；④惡性腫瘤(實(shí)體或血液，目前活動或者1年內(nèi)治愈)(2分)； ⑤單側(cè)下肢疼痛(3分)；⑥咯血(2分)；⑦心率75～94次/min(3分)；⑧心率>95次/min(5分)；⑨下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫(4分)。臨床解釋：肺栓塞可能性，低度0～3分，中度4～10分，高度≥11分[6]。

Wells量表評分標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥活動(1分)；②臥床不起或4周內(nèi)做過大手術(shù)(1．5分)；③咯血(1分)；④既往深靜脈血栓形成/肺栓塞病史(1．5分)；⑤心率>100次/min(1．5 分)；⑥除肺栓塞外其他診斷可能性小(3分)；⑦臨床有深靜脈血栓形成的癥狀和體征(3分)。臨床解釋：肺栓塞的危險度<2分為低度；2～6分為中度；>6分為高度[7]。

CTPA診斷肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈腔內(nèi)出現(xiàn)偏心性或中心性低密度充盈缺損影，動脈管徑增寬或正常[3]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)的曲線下面積(area under the curve，AUC)比較采用Z檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況經(jīng)CTPA檢查最終確診59例，其中男36例、女23例，年齡36～63歲,平均(51±5)歲；累及肺動脈左右主干者29例，累及肺葉動脈者16例，累及肺段動脈者14例。

2.2兩種評分法預(yù)測肺栓塞的比較Wells評分低度可能組最后確診4例，可正確排除66.7%的非肺栓塞患者，即陰性預(yù)測值為66.7%；高度可能組最后確診18例(78.3 %)，可正確確診78.3%的肺栓塞，即陽性預(yù)測值為78.3%。改良Geneva 評分的低度可能組最后確診2例，可正確排除71.4%的非肺栓塞，即陰性預(yù)測值為71.4%；高度可能組最后確診20例(95.2%)，可正確確診95.2%的肺栓塞，即陽性預(yù)測值為95.2%。見表1和表2。

表1　100例患者Wells評分預(yù)測結(jié)果

CTPA：CT肺動脈血管造影術(shù)

表2　100例患者改良Geneva評分預(yù)測結(jié)果

CTPA：CT肺動脈血管造影術(shù)

2.3肺栓塞臨床評分對肺栓塞預(yù)測價值比較Wells評分診斷肺栓塞的ROC的AUC為0.70±0.03，最佳分界值2分，以≥2分預(yù)測肺栓塞的靈敏度為87.6%，特異度78.4%；改良Geneva評分診斷肺栓塞的ROC的AUC為0.85±0.06，最佳分界值6.5分，以≥6.5分預(yù)測肺栓塞的靈敏度為72.7%，特異度為100.0%。兩種評分ROC的AUC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1　Wells和改良Geneva評分預(yù)測肺栓塞的受試者工作特征曲線

3討論

肺栓塞是嚴(yán)重威脅患者生命的危重癥之一，在美國發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管疾病醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí),肺段以上的肺栓塞占心血管的11.1%，居肺血管疾病的首位[8]。未經(jīng)治療的肺栓塞患者病死率可高達(dá)20%～30%,僅次于腫瘤和心肌梗死，如能及時診斷和治療可使病死率降至2%～8%[9]。肺栓塞的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查缺乏特異性，復(fù)雜多變，對肺栓塞的診斷價值均有限，是一種“多發(fā)而少見”的疾病，極易誤診和漏診[10]。歐美國家對肺栓塞的漏診率達(dá)70%，其中較為多見的疾病包括肺炎、冠心病、心力衰竭等。然而，我國基層醫(yī)院的漏診率則遠(yuǎn)高于國外之上[11]。

國外學(xué)者已經(jīng)制訂了不同的肺栓塞臨床評分方法，根據(jù)評分危險度將患者進(jìn)行分組使所有疑診肺栓塞的患者可以按危險度的高低接受不同的診斷和治療[12]。肺栓塞的臨床評分不僅減少了患者的有創(chuàng)檢查和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且作為床邊的無創(chuàng)方法已逐漸成為診斷肺栓塞流程中的重要步驟，對該類患者進(jìn)行肺栓塞臨床評分已為國際上通用[13]。目前常用的評分方法有Wells評分、Claudia評分、Pisa法、Geneva評分、改良Geneva評分，其中應(yīng)用普遍的有Wells評分、Geneva評分和改良Geneva評分。

本研究采用Wells評分和改良Geneva評分預(yù)測肺栓塞，結(jié)果顯示，Wells評分預(yù)測低度、中度和高度肺栓塞的符合率分別為33.3%、56.9%和78.3%，改良Geneva評分預(yù)測低度、中度和高度肺栓塞的符合率分別為28.6%、51.4%和95.2%。兩種評分ROC的AUC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示Geneva預(yù)測肺栓塞的靈敏度和特異度綜合評價優(yōu)于Wells評分。Wells評分法中“除肺栓塞外其他診斷可能性小(3分)”這一變量很難標(biāo)準(zhǔn)化，具有很大的主觀性，對評分者臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，適合在病房中應(yīng)用，需由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師推廣使用[14-15]。而改良Geneva評分的資料全部來源于急診科患者，不含主觀因素，完全為客觀的臨床信息，僅根據(jù)危險因素、癥狀和體征等簡單客觀指標(biāo)進(jìn)行,較Geneva評分標(biāo)準(zhǔn)危險因素中新增惡性腫瘤，癥狀和體征增加單側(cè)下肢痛、咳血和下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫。去除動脈血?dú)夂托夭縓線片，減少不穩(wěn)定因素對結(jié)果的影響，較少受到臨床經(jīng)驗(yàn)的干擾，在臨床上更易計算和推廣[16]。

綜上所述，兩種方法均可對住院或門診患者肺栓塞的可能性進(jìn)行預(yù)測，相對較大主觀性的Wells評分，完全客觀的改良Geneva評分更適合基層醫(yī)院的推廣使用，對疑似肺栓塞患的早期診斷和降低誤診率有積極意義。但本研究樣本量較少，且所有確診患者均僅以CTPA作為確診的金標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的局限性，有待研究的進(jìn)一步深入完善。

參考文獻(xiàn)

[1]楊偉強(qiáng),陶振鋼,施東偉,等.133例急性肺栓塞心電圖分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),2013，33(8):43-44.

[2]常亮,申浩,管軍,等.B型尿鈉肽在急性肺栓塞早期病情診斷中的意義[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013，17(6):104-105.

[3]張?zhí)烊A,姜維良,張英男.介入靶向性治療急性肺栓塞的臨床應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2011,31(8):65-66.

[4]Penaloza A,Melot C,Motte S.Comparison of the Wells score with the simplified revised Geneva score for assessing pretest probability of pulmonary embolism[J]. Thromb Res,2011,127(2):81-84.

[5]Wong DD,Ramaseshan G,Mendelson RM.Comparison of the Wells and Revised Geneva Scores for the diagnosis of pulmonary embolism:an Australian experience[J].Inter Med J,2011,41(3):258-263.

[6]Le Gal G,Righini M,Roy PM,etal.Prediction ofpulmonary embolism in the emergency department:the revised Geneva score[J].Ann Intern Med,2006,144(3):165-171．

[7]Wells PS,Anderson DR,Rodger M,etal.Derivation of a simple clinical model to categorize patientsprobability of pulmonary embolism：increasing the models utility with the simpliRED D-dimer[J].Thromb Haemost,2000,83(3):416-420．

[8]帖琳,高希春.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和wells評分法篩選基層醫(yī)院急性肺栓塞的診斷指標(biāo)研究[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(9):123-124.

[9]葉艷平,李艷彥,陳謹(jǐn),等.Wells評分和修改的Geneva評分對急性肺栓塞的預(yù)測價值[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(8):167-169.

[10]李銀平,華琦,秦儉,等.急性肺栓塞患者76例診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(1):217-218.

[11]王洪興,張顯峰,佟倩.B型腦鈉肽水平與急性肺栓塞嚴(yán)重性及預(yù)后的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(4):143-144.

[12]劉陽.內(nèi)皮素-1在急性肺栓塞老年患者中的表達(dá)變化及其臨床意義[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(17):261-262.

[13]魏國慶.血漿D-二聚體聯(lián)合纖維蛋白原檢測在急性肺栓塞診斷中的價值[J].中國老年學(xué)雜志,2012，32(19):135-136.

[14]陳艷麗,牛聰穎,劉興利,等.急性肺栓塞265例心電圖分析[J].中國老年學(xué)雜志,2012，32(11):104-105.

[15]趙玉珂, 馮廣華. Wells評分與修正的Geneva評分對肺栓塞的預(yù)測價值研究[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(10):19-22.

[16]馬育霞,劉毅,李英,等.改良Geneva評分和Wells評分在肺栓塞診治中的價值[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(7):1065-1068.

Diagnosis Value of Modified Geneva Grading Method of Pulmonary Embolism in Primary HospitalQIAOShu-bin.(DepartmentofRespiratory,BeijingFengtaiTraditionalChineseandWesternMedicineHospital，Beijing100072,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of modified Geneva score in predicting and diagnosis of acute pulmonary embolism in primary hospitals.MethodsTotal of 100 cases with confirmed or suspected pulmonary embolism admitted to Beijing Fengtai Traditional Chinese and Western Medicine Hospital from Jul. 2010 to Dec.2012 were collected.By the Wells scoring and the modified Geneva scoring method they were scored,with CT pulmonary angiography result as the "gold standard" for diagnosis of pulmonary embolism.ResultsThe receiver operating characteristic curve(ROC) area under the curve(AUC) of Wells score diagnosis pulmonary embolism was 0.70±0.03,sensitivity of ≥2 to predict pulmonary embolism was 87.6%,specificity was 78.4%,the ROC AUC of modified Geneva scoring to diagnose pulmonary embolism was 0.85±0.06;and sensitivity of ≥6.5 to predict pulmonary embolism was 72.7%, specificity was 100.0%.The difference between AUC of ROC of the two methods was statistically significant(P<0.05).ConclusionClinical application of modified Geneva scoring can open up a green passage for the rapid and effective diagnosis of pulmonary embolism,reduce missed diagnosis and misdiagnosis,and improve the diagnosis level.

Key words:Pulmonary embolism; Modified Geneva scoring; Wells scoring

收稿日期：2015-04-07修回日期：2015-07-16編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.058

中圖分類號：R563.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3417-03