姚　琳

(商洛市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 商洛 726000)

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依托咪酯脂肪乳用于老年患者全憑靜脈麻醉維持的可行性研究

姚琳

(商洛市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 商洛 726000)

摘要：目的觀察依托咪酯脂肪乳用于老年患者全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)及維持效果，并探討其安全性。方法選擇2013年9月至2014年9月商洛市中心醫(yī)院收治的行全身麻醉老年患者72例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組和依托咪酯組，各36例。麻醉誘導(dǎo)：兩組均給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順-阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚組給予丙泊酚1～2 mg/kg，依托咪酯組給予依托咪酯0.15～0.30 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚組給予6～8 mg/(kg·h)，依托咪酯組給予依托咪酯0.3～1.0 mg/(kg·h)。比較兩組患者麻醉效果，并記錄誘導(dǎo)前1 min(T1)、插管后即刻(T2)、切皮時(T3)、手術(shù)開始30 min(T4)、拔管即刻(T5)不同時點(diǎn)間兩組患者生命體征相關(guān)指標(biāo)及T1、T2、T3、手術(shù)開始2 h(T6)、術(shù)后24 h(T7)的醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、血漿皮質(zhì)醇水平。結(jié)果依托咪酯組患者不同時點(diǎn)間的平均動脈壓、心率和血氧飽和度無明顯波動；丙泊酚組患者在T2、T3、T4平均動脈壓和心率均明顯低于T1和T5；依托咪酯組T2、T3、T6醛固酮、皮質(zhì)醇水平均低于T1和T7，T1、T2、T7促腎上腺皮質(zhì)激素水平均低于T3和T6；丙泊酚組患者不同時點(diǎn)間醛固酮水平無明顯波動，T3、T6時刻促腎上腺皮質(zhì)激素水平均低于T1、T2和T7，T1、T7時刻皮質(zhì)醇水平均低于T3。依托咪酯組誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)2例(6.0%)肌陣攣，丙泊酚組出現(xiàn)3例(8.0%)注射痛，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論依托咪酯脂肪乳用于老年患者全憑靜脈麻醉效果較佳，且血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，應(yīng)用安全。

關(guān)鍵詞：依托咪酯；老年患者；全憑靜脈；誘導(dǎo)

丙泊酚應(yīng)用于全身麻醉較為廣泛，其麻醉效果較佳。臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]，部分高齡、體弱患者應(yīng)用丙泊酚后，血壓下降劇烈，給患者生命安全帶來極大威脅。依托咪酯為咪唑類衍生物，為短效、速效靜脈麻醉藥物。相關(guān)研究表明[2]，依托咪酯對患者呼吸、循環(huán)影響輕微，應(yīng)用于休克、冠心病、高齡患者效果較佳，血流動力學(xué)穩(wěn)定，較為安全。依托咪酯對機(jī)體腎上腺皮質(zhì)功能具有抑制作用，可能為依托咪酯較少應(yīng)用于全身麻醉維持的原因之一，本研究旨在探討依托咪酯應(yīng)用于老年患者誘導(dǎo)及維持效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年9月至2014年9月商洛市中心醫(yī)院收治的行全身麻醉老年患者72例為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：丙泊酚組36例，男21例、女15例，年齡61～73歲,平均(65.8±1.5)歲；體質(zhì)指數(shù)20.7～25.7 kg/m2，平均(21.5±1.1) kg/m2；血糖4.9～6.5 mmol/L，平均(5.5±0.3) mmol/L；原發(fā)病：直腸癌患者18例，胃癌患者11例，結(jié)腸癌患者7例。依托咪酯組36例，男19例、女17例，年齡60～76歲,平均(66.7±1.9)歲；體質(zhì)指數(shù)20.5～24.6 kg/m2，平均(21.1±1.2)kg/m2；血糖4.7～6.4 mmol/L，平均(5.5±0.4) mmol/L；原發(fā)?。褐蹦c癌患者17例，胃癌患者13例，結(jié)腸癌患者6例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級均為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡<60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅳ級及急診患者均排除；合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.3方法兩組患者入手術(shù)室后均連接監(jiān)護(hù)儀，行血氧飽和度、血壓、心電圖監(jiān)測。開通靜脈通道后，行麻醉誘導(dǎo)：均給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號:20130502)，芬太尼3 μg/kg(AstraZeneca，UK Limited 公司生產(chǎn)，批號:JS291)，順-阿曲庫銨0.15 mg/kg[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號:20130911]，丙泊酚組給予丙泊酚1～2 mg/kg(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號:1207131)，依托咪酯組給予依托咪酯0.15～0.30 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號:20130313)；麻醉維持：丙泊酚組給予 6～8 mg/(kg·h)，依托咪酯組給予依托咪酯0.3～1.0 mg/(kg·h)，兩組均間隔給予芬太尼及順-阿曲庫銨維持麻醉。

1.4觀察指標(biāo)①比較兩組患者誘導(dǎo)前1 min(T1)、插管后即刻(T2)、切皮時(T3)、手術(shù)開始30 min(T4)、拔管即刻(T5)生命體征相關(guān)指標(biāo)水平，包括平均動脈壓、心率、血樣飽和度；②比較兩組患者T1、T2、T3、手術(shù)開始2 h(T6)、術(shù)后24 h(T7)的醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、血漿皮質(zhì)醇水平，采集患者靜脈血3 mL，加入抗凝管，搖勻后離心5 min，離取1 mL血清測定血漿皮質(zhì)醇、醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素水平；③比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時點(diǎn)間生命體征相關(guān)指標(biāo)比較依托咪酯組患者不同時點(diǎn)間的平均動脈壓、心率和血氧飽和度無明顯波動；丙泊酚組患者在T2、T3、T4平均動脈壓和心率均明顯低于T1和T5，呈先下降后升高的趨勢，平均動脈壓和心率在組間、不同時點(diǎn)間、組間和不同時點(diǎn)間的交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。血氧飽和度不同時點(diǎn)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組行全身麻醉老年患者不同時點(diǎn)間生命體征相關(guān)指標(biāo)比較　±s)

1 mmHg=0.133 kPa；T1：誘導(dǎo)前1 min；T2：插管后即刻；T3：切皮時；T4：手術(shù)開始30 min；T5：拔管即刻

2.2兩組患者不同時點(diǎn)間醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、血漿皮質(zhì)醇水平比較依托咪酯組T2、T3、T6醛固酮、皮質(zhì)醇水平均低于T1和T7，T1、T2、T7促腎上腺皮質(zhì)激素水平均低于T3和T6，呈下降趨勢；丙泊酚組患者不同時點(diǎn)間醛固酮水平無明顯波動，T3、T6時刻促腎上腺皮質(zhì)激素水平均低于T1、T2和T7，T1、T7時刻皮質(zhì)醇水平均低于T3，呈下降趨勢，醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇在兩組間、不同時點(diǎn)間、組間和不同時點(diǎn)間的交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2　兩組行全身麻醉老年患者不同時點(diǎn)間醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、血漿皮質(zhì)醇水平比較　±s)

T1：誘導(dǎo)前1 min；T2：插管后即刻；T3：切皮時；T6：手術(shù)開始2 h；T7：術(shù)后24 h

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較依托咪酯組誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)2例(6.0%)肌陣攣，丙泊酚組出現(xiàn)3例(8.0%)注射痛，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.215，P>0.05)。

3討論

目前，全憑靜脈麻醉臨床應(yīng)用廣泛，其可控性佳、誘導(dǎo)快速且蘇醒時間短等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到臨床醫(yī)師的重視及歡迎。丙泊酚為短效、新型鎮(zhèn)靜藥物，其起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，維持時間短，術(shù)后清醒快，受到麻醉科醫(yī)師歡迎，但其為脂肪乳劑，靜脈推注時對血管有一定的刺激作用，患者常感覺劇烈疼痛[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5-7]，對于休克、血容量不足、高齡和危重患者，應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)時，患者血流動力學(xué)波動劇烈，血壓下降程度劇烈，不利于維持生命體征平穩(wěn)，在一定程度上給患者的安全帶來隱患。

依托咪酯為臨床常用靜脈麻醉藥，具有起效時間短、持續(xù)時間短、蘇醒快以及對循環(huán)影響小的優(yōu)點(diǎn)[8-10]。丙泊酚應(yīng)用于全憑靜脈麻醉已經(jīng)得到臨床歡迎，文獻(xiàn)報道[11]，0.6～0.9 mg/(kg·h)依托咪酯和6～10 mg/(kg·h)丙泊酚應(yīng)用于靜脈全身麻醉均能取得滿意的麻醉深度。依托咪酯對循環(huán)抑制輕微，應(yīng)用于老年患者血流動力學(xué)更為穩(wěn)定。林高翔等[12]

臨床研究結(jié)果表明，依托咪酯麻醉維持效果佳，皮質(zhì)醇水平稍有下降但處于正常范圍，術(shù)后24 h可恢復(fù)至術(shù)前水平，基于此認(rèn)為依托咪酯是一種安全、有效的全憑靜脈麻醉藥。

近年來，有學(xué)者表明依托咪酯應(yīng)用于全身麻醉對腎上腺具有一過性抑制作用，但較為短暫且可逆，停止藥物輸注后腎上腺皮質(zhì)功能可在較短時間內(nèi)回復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，患者給予依托咪酯誘導(dǎo)后，平均動脈壓及心率更為平穩(wěn)，波動較小，在一定程度上避免了麻醉誘導(dǎo)所引起的血壓劇烈波動，減少因血流動力學(xué)劇烈變化所帶來的心血管意外。依托咪酯對機(jī)體腎上腺皮質(zhì)功能具有抑制作用，劉驥等[14]靶控輸注依托咪酯全憑靜脈麻醉后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中及術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能受到明顯抑制，血漿皮質(zhì)醇水平明顯降低，而血漿促腎上腺皮質(zhì)激素明顯升高，喪失對促腎上腺皮質(zhì)激素的激發(fā)反應(yīng)。本研究統(tǒng)計不同時點(diǎn)間兩組患者皮質(zhì)功能，結(jié)果表明，依托咪酯組去腎上腺皮質(zhì)功能雖明顯降低，但仍處于正常范圍。肌陣攣、注射痛等不良反應(yīng)的發(fā)生為依托咪酯減少應(yīng)用的另一個重要原因，本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，依托咪酯應(yīng)用于老年患者全憑靜脈麻醉效果較佳，誘導(dǎo)及麻醉維持期血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，具有重要的臨床價值。但本研究為單中心研究，納入樣本數(shù)較少，尚需更多臨床證據(jù)給予佐證。

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The Feasibility Study of Etomidate Fat Emulsion Used for Elderly Patients with Total Intravenous Anesthesia MaintainingYAO-Lin.(DepartmentofAnesthesiology,ShangluoCentralHospital,Shangluo726000,China)

Abstract：ObjectiveTo observe the effect of etomidate fat emulsion used for elderly patients with intravenous anesthesia induction and maintenance,and discuss its safety.MethodsTotal of 72 elderly patients needing general anesthesia in Shangluo City Central Hospital from Sep. 2013 to Sep. 2014 were included as research objects,and they were divided into propofol group and etomidate group with 36 cases in each group according to random number table method.Induction of anesthesia:both groups were given 0.03 mg/kg midazolam, 3 μg/kg fentanyl,0.15 mg/kg cis-atracurium，and the propofol group was given 1-2 mg/kg propofol,etomidate group was given 0.15-0.30 mg/kg etomidate;anesthesia maintenance:propofol group was given 6 -8 mg/(kg·h) propofol treatment,and etomidate group was given 0.3-1.0 mg/(kg·h) etomidate treatment. The effect of anesthesia was compared between the two groups, and the vital signs of life signs, aldosterone,and plasma cortisol levels of the two groups were recorded.ResultsMean arterial pressure,heart rate and oxygen saturation of etomidate group at different time points had no obvious fluctuation; mean arterial pressure and heart rate at T2,T3,T4in propofol group were significantly lower than that at T1and T5; aldosterone, cortisol levels at T2,T3,T6moment in etomidate group were lower than those at T1and T7,and adrenal cortex hormone levels at T1,T2and T7were lower than T3and T6; aldosterone levels in propofol group at different time points had no obvious fluctuation,adrenal cortex hormone levels at T3,T6were lower than T1,T2and T7,cortisol levels at T1,T7were lower than T3. 2 cases(6.0%) of myoclonus happened during induction in etomidate group,3 cases (8.0%)of injection pain happened in propofol group,the adverse reactions incidence of the two groups had no significant difference(P>0.05).ConclusionThe effect of etomidate fat emulsion for total intravenous anesthesia of the elderly patients is better,and the hemodynamics is more stable,with good safety.

Key words：Etomidate; Elderly patients; Total intravenous anesthesia; Induction

收稿日期：2015-01-27修回日期:2015-06-11編輯:伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.057

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3415-03