王美堂,夏新宇,顧雪輝,鐘海忠

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戰(zhàn)創(chuàng)傷傷情評(píng)估四種評(píng)分法比較

王美堂,夏新宇,顧雪輝,鐘海忠*

目的 對(duì)比研究臨床上常用的四種不同的創(chuàng)傷評(píng)分法，創(chuàng)傷記分、簡(jiǎn)易戰(zhàn)傷記分法、院前指數(shù)和CRAMS評(píng)分在戰(zhàn)傷傷情評(píng)估中的相互關(guān)系和差異性。方法 分別采用TS、SWS、PHI和CRAMS評(píng)分對(duì)2014年某軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤演練的32名模擬傷員進(jìn)行傷情評(píng)估，用Spearman秩相關(guān)分析四種方法的相關(guān)性，采用Friedman Test檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析,采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行各種評(píng)分方法之間的兩兩比較。結(jié)果 四種方法之間有明顯相關(guān)性，PHI與其他三種評(píng)分法均呈負(fù)相關(guān)，TS、SWS和CRAMS評(píng)分呈正相關(guān)。Friedman秩和檢驗(yàn)表明四種評(píng)分方法之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除PHI和CRAMS評(píng)分之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異之外，其他任何兩種評(píng)分之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 四種評(píng)分法均可用于戰(zhàn)傷傷情評(píng)估，PHI和CRAMS評(píng)分評(píng)估病情危重程度方面更為接近，但每種評(píng)分法各有其局限性，有待于完善。

戰(zhàn)創(chuàng)傷；傷情評(píng)估；創(chuàng)傷記分

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：379-381.

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)，特別是高技術(shù)局部戰(zhàn)爭(zhēng)，武器殺傷力強(qiáng)，殺傷精度高，殺傷面積大，導(dǎo)致傷員明顯增多。為盡可能發(fā)揮出野戰(zhàn)醫(yī)療所最大的救治潛能，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)做好傷員的檢傷分類工作，根據(jù)傷員病情決定救治的先后順序，以達(dá)到最好的救治效率。傷員傷情的準(zhǔn)確評(píng)估是做好分類工作重要保證。我軍評(píng)估傷情采用的方法是簡(jiǎn)易戰(zhàn)傷記分法[1]，類似于修正的創(chuàng)傷記分(revised trauma score, RTS)。筆者在多次衛(wèi)勤演練中發(fā)現(xiàn)，依據(jù)這種記分法做出的傷情判斷常與臨床實(shí)際傷情輕重程度不符，導(dǎo)致部分傷員得不到及時(shí)救治。為此，筆者對(duì)2014年某軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤演習(xí)的32名模擬傷員進(jìn)行傷情評(píng)分，對(duì)比研究臨床上常用的四種不同的創(chuàng)傷評(píng)分法的相互關(guān)系和差異性，為戰(zhàn)傷傷情的準(zhǔn)確評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 傷員及一般資料 2014年某軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤演練的32名模擬傷員，年齡在20～30歲，病員除外。

1.2 評(píng)分方法 根據(jù)模擬傷員傷情卡信息采集生命體征數(shù)據(jù)，包括體溫、呼吸頻率、血壓和格拉斯哥評(píng)分(GCS)等，分別進(jìn)行創(chuàng)傷記分(trauma score, TS)、院前指數(shù)(pre-hospital index, PHI)、簡(jiǎn)易戰(zhàn)傷記分法(Simple wound score，SWS)和CRAMS評(píng)分[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 四種評(píng)分的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，組間差異性分析采用Friedman秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四種評(píng)分法的評(píng)分結(jié)果(表1)

表1 四種評(píng)分法的評(píng)分結(jié)果

2.2 四種評(píng)分法的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，四種評(píng)分之間有明顯相關(guān)性,P<0.001。PHI與其他三種評(píng)分法均呈負(fù)相關(guān)，TS、SWS和CRAMS評(píng)分呈正相關(guān)(表2)。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)為-0.991，也表明四種評(píng)分之間的一致性較好。

表2 四種評(píng)分法的相關(guān)性分析結(jié)果

**.P<0.001(雙側(cè))

2.3 四種評(píng)分法的差異性分析 采用Friedman秩和檢驗(yàn)，卡方=49.634，P<0.001，表明四種評(píng)分方法之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行各種評(píng)分方法之間的兩兩比較，結(jié)果顯示除PHI和CRAMS評(píng)分之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異之外，其他任何兩種評(píng)分之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表3 四種評(píng)分方法之間兩兩比較結(jié)果

3 討 論

在高技術(shù)局部戰(zhàn)爭(zhēng)背景下，野戰(zhàn)醫(yī)療所需要在短時(shí)間內(nèi)接受大量傷員，快速、準(zhǔn)確、規(guī)范地判斷傷員的病情嚴(yán)重程度對(duì)于有效救治傷員至關(guān)重要。近年來隨著創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，各種病情嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，例如簡(jiǎn)易戰(zhàn)傷記分法、AIS-ISS系統(tǒng)、CRAMS、PHI、APACHE II評(píng)分系統(tǒng)[3]、改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)系統(tǒng)[4-5]、簡(jiǎn)單臨床評(píng)分(SCS)[5]等等。目前APACHE II評(píng)分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用最為廣泛，但是在APACHE II評(píng)分系統(tǒng)需要的資料項(xiàng)目繁多，不能快速獲得，計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，影響病情快速判斷，不適合野戰(zhàn)條件下大批傷員的傷情評(píng)估。AIS-ISS系統(tǒng)廣泛應(yīng)用在創(chuàng)傷傷情評(píng)估中，其評(píng)分法同樣較為復(fù)雜，操作費(fèi)時(shí)，而且ISS評(píng)分不能充分反映腦外傷的嚴(yán)重度[6]。

我軍評(píng)估傷情采用的方法是簡(jiǎn)易戰(zhàn)傷記分法，但依據(jù)這種記分法做出的傷情判斷經(jīng)常與臨床實(shí)際傷情輕重程度不符。本組傷員中1例為右胸部被彈片炸傷。查體：神清，呼吸急促25次/分，面色蒼白，P110次/分，Bp80/60 mmHg，右胸第四、五肋間鎖骨中線處有直徑3 cm傷面，傷口有血、氣泡流出，傷側(cè)胸部飽滿、語顫消失第三肋間以下叩診為濁音，上部為鼓音。該傷員病情危重，需要緊急抗休克治療并立即進(jìn)行閉式引流手術(shù)；其簡(jiǎn)易戰(zhàn)傷記分為11分，屬于中等傷，根據(jù)戰(zhàn)傷救治原則屬于優(yōu)先處置范圍，6小時(shí)內(nèi)處置[1]；如按照CRAMS評(píng)分，該傷員6分屬于極重傷。表明簡(jiǎn)易戰(zhàn)傷記分法不能完全反應(yīng)戰(zhàn)傷的嚴(yán)重度，有待改進(jìn)。

TS、CRAMS評(píng)分及PHI是目前國(guó)際上常用的3種院前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，臨床可操作性強(qiáng)，評(píng)分方法簡(jiǎn)便，但國(guó)內(nèi)尚缺乏不同創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)戰(zhàn)傷傷情的對(duì)比性研究。對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TS、CRAMS評(píng)分、PHI和簡(jiǎn)易戰(zhàn)傷記分，這四種方法之間總體相關(guān)性較好。院前指數(shù)與其他三種評(píng)分法均呈負(fù)相關(guān)，創(chuàng)傷記分、簡(jiǎn)易戰(zhàn)傷記分和CRAMS評(píng)分呈正相關(guān)，但是采用Friedman檢驗(yàn)表明四種評(píng)分方法之間還是存在明顯差異。采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行各種評(píng)分方法之間進(jìn)行兩兩比較結(jié)果，除PHI和CRAMS評(píng)分之間沒有顯著差異外，其他任何兩組間均有明顯差異。提示PHI和CRAMS評(píng)分評(píng)估病情危重程度方面更為接近，在戰(zhàn)傷評(píng)估中有一定的應(yīng)用價(jià)值。

PHI是院前急救中評(píng)定創(chuàng)傷嚴(yán)重度的一種較準(zhǔn)確且簡(jiǎn)單易行的方法,有利于傷員的快速分類，為制訂救治措施提供有效的客觀依據(jù)[7]。但PHI也其局限性，PHI記分中每分鐘脈率及呼吸情況記分跨度太大(分別為0、3、5分)，而4分以上即列為重傷，則必有過多傷員在現(xiàn)場(chǎng)是為重傷[8]。CRAMS評(píng)分兼顧患者生理指標(biāo)和外傷部位，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行、便于記憶。在現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試時(shí)，CRAMS區(qū)分輕重傷的準(zhǔn)確度很高，靈敏度為92%，特異度為98%[9]。

雖然有多種創(chuàng)傷評(píng)分可以應(yīng)用于戰(zhàn)傷檢傷分類中，這些評(píng)分各有特點(diǎn)和一定局限性，分析其原因可能與其方法本身不夠完善有關(guān)[10]。因此，很有必要對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)并不斷驗(yàn)證，以得到既簡(jiǎn)便快速、又準(zhǔn)確規(guī)范的戰(zhàn)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)。本文評(píng)估對(duì)象為模擬傷員，樣本量較小，研究存在一定的局限性，戰(zhàn)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)還有待基于大樣本實(shí)際戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員信息的評(píng)估。

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(2015-01-22收稿 2015-04-15修回)

(本文編輯 劉 旭)

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院急診科，上海 200433)

Evaluation of Four Injury Scoring Systems of War Injury Assessment

WANG Mei-tang, XIA Xin-yu, GU Xue-hui, ZHONG Hai-zhong*

(Section of Emergency，Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433)

Objective To evaluate the correlations and differences among four scoring systems, as the trauma score(TS), simple wound score (SWS), pre-hospital index (PHI) and CRAMS score in war injury assessment．Methods 32 simulated wounded soldiers were assessed and scored by TS, SWS, PHI and CRAMS scoring system respectively, in an medical service practice of a military medical university in 2014．The correlations among the four scoring systems results were tested by Spearman’s rank correlation test, the differences were tested by Friedman Test.Result The four scoring systems were of obvious correlations. PHI score negatively correlated with other 3 systems. TS, SWS and CRAMS scoring system were of positive correlation. But there were obvious differences among the four scoring systems. Pairwise comparisons showed obvious differences between every two scoring systems, except no significant difference was found between PHI and CRAMS.Conclusion The four different scoring systems were useful in war injury assessment, but each of them had their limitations. Further improvement and perfection were needed.

the wounded; war injury assessment; injury scoring

長(zhǎng)海醫(yī)院1255項(xiàng)目(CH125532000)

王美堂，男，博士，副主任醫(yī)師,副教授，主任助理；電話：021-31162626

鐘海忠，電話：021-81873004

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0379-03