胡 祎，劉憶菁，邸英蓮，高微紅，徐 慧，王瓊芳

（上海市第七人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海200137）

瘢痕攣縮畸形是手燒傷患者最常見的后遺癥。隨著早期切痂、大張植皮等醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，手燒傷患者的傷殘率已有所下降。但由于手部結(jié)構(gòu)的特殊性、早期包扎固定不當(dāng)及術(shù)后缺乏適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施等因素，手燒傷患者手部畸形發(fā)生率仍較高。早期綜合護(hù)理干預(yù)是護(hù)士利用自己的專業(yè)知識及技能為患者提供服務(wù)的行為［1］。2008年1月至2013年1月，上海市第七人民醫(yī)院燒傷整形科對收治的60例Ⅱ、Ⅲ度手燒傷患者進(jìn)行早期綜合護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2008年1月至2013年1月上海市第七人民醫(yī)院燒傷整形科收治的Ⅱ、Ⅲ度手燒傷患者120例（176只患手），其中男87例（129只患手）、女33例（47只患手），年齡16～69歲，平均（27.12±12.01）歲。按入院先后將120例患者分為觀察組和對照組各60例，其中對照組60例患者（95只患手）中，男41例（68只患手）、女19例（27只患手），年齡18～61歲，平均（30.89±9.12）歲；觀察組60例患者（81只患手）中，男46例（61只患手）、女14例（20只患手），年齡16～69歲，平均（30.89±12.01）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷面積小于30%的手部深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷患者：（2）年齡12～70歲：（3）能接受壓力、支具、水療、手功能鍛煉等護(hù)理干預(yù)者；（4）無意識及交流障礙，無精神病史，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷面積大于30%：（2）生命體征不穩(wěn)定：（3）合并神經(jīng)損傷、骨折、糖尿病等其他疾病者：（4）精神異常，無法配合完成各項訓(xùn)練者。兩組患者的燒傷面積、程度、年齡、性別等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，如入院宣教，心理護(hù)理，健康教育等；觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上在患者創(chuàng)面愈合前給予早期綜合護(hù)理干預(yù)，具體方法為：

1.2.1 傷后24h至瘢痕穩(wěn)定 主動運(yùn)動。訓(xùn)練內(nèi)容：自編徒手功能訓(xùn)練操（包括對掌、對指、分指、握拳、大拇指內(nèi)收、外展、手腕屈曲、旋轉(zhuǎn)等）；訓(xùn)練強(qiáng)度由低到高，在護(hù)士的指導(dǎo)下白天訓(xùn)練，3～4次／d，15～30min／次。

1.2.2 傷后72h至瘢痕穩(wěn)定 支具應(yīng)用。（1）功能位支具：腕關(guān)節(jié)20°直伸，掌指關(guān)節(jié)70°屈曲，手指關(guān)節(jié)全伸。（2）指蹼展開支具：每天佩戴至少12h以上。

1.2.3 傷后10d至創(chuàng)面愈合 水療。在患者換藥前，將其患手浸泡在水溫28～35℃的0.9%生理鹽水中，1次／d，15～30min／次。

1.2.4 創(chuàng)面愈合至瘢痕穩(wěn)定 壓力手套的應(yīng)用。根據(jù)患者的手部尺寸大小，計算出手套所需的壓力，使用期間按照患者手部的腫脹消退情況作隨時調(diào)整手套的大小，以保證足夠的壓力，每日佩戴時間不少于22h。

1.3 評價方法 臨床實踐發(fā)現(xiàn)，手燒傷患者后3個月左右瘢痕逐漸穩(wěn)定，6個月左右瘢痕基本停止生長，故本次研究以干預(yù)后的第3、6個月為時間節(jié)點，通過復(fù)診、院外隨訪等方式對患者進(jìn)行瘢痕及工作恢復(fù)情況進(jìn)行評估。（1）瘢痕評估：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進(jìn)行評估，該量表包括色澤（melanin，M）、厚度（height，H）、血管分布（vascularity，V）和柔軟度（pliability，P）4個指標(biāo)，總分為15分，評分≤5分為輕度，6～10分為中度，11～15分為重度，評分越高，說明瘢痕越嚴(yán)重程度越高［2］。（2）工作恢復(fù)情況：了解傷后6個月手部瘢痕對患者工作的影響，患者是否重返原工作崗位、是否調(diào)換工作崗位或需手術(shù)治療暫不能工作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，干預(yù)后第3、6個月，觀察組患者的瘢痕嚴(yán)重程度均輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1；干預(yù)后第6個月，觀察組患者的工作恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者干預(yù)后第3、6個月瘢痕情況的比較（n）

表2 兩組患者干預(yù)后第6個月工作恢復(fù)情況的比較（n）

3 討論

深Ⅱ度以上的燒傷創(chuàng)面，其瘢痕形成的機(jī)制目前尚未明確，故無法阻止其形成，所以燒傷后形成瘢痕是始終存在的。Lewis等［3］的研究顯示，中國人燒傷后增生性瘢痕的發(fā)生率高達(dá)91.4%。Li－Tsang等［4］的研究顯示，中國人燒傷創(chuàng)面的愈合時間若超過2周，增生性瘢痕的發(fā)生率高達(dá)74.67%?？柜：壑委熓且环N綜合的治療方法，需根據(jù)患者的燒傷部位、深度等，預(yù)測可能產(chǎn)生的畸形和功能障礙，從而采取有效的康復(fù)治療與早期綜合護(hù)理干預(yù)措施，以達(dá)到減少瘢痕形成的目的［5］。在早期綜合護(hù)理干預(yù)措施中，主動運(yùn)動可以預(yù)防制動引起的形態(tài)、生物化學(xué)和生物力學(xué)的特性改變，可促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)，增加膠原間的潤滑作用，促進(jìn)膠原纖維排列正常，減少關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的粘連，防止關(guān)節(jié)僵硬；水療能減輕患者疼痛，引流充分，能減少燒傷手部軟組織的粘連，便于創(chuàng)面清創(chuàng)，并極大地減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，同時借助水的浮力，手部主動活動省力；支具的使用可避免患者因長時間手部厚敷料的包扎、固定而導(dǎo)致的手指間粘連，避免手指關(guān)節(jié)的僵硬攣縮。

本課題組對觀察組患者進(jìn)行早期綜合護(hù)理干預(yù)，通過采用正確的肢體擺放、主動運(yùn)動（手功能鍛煉）、手支具使用、水療、壓力手套的應(yīng)用等措施，觀察組患者干預(yù)后第3、6個月的瘢痕嚴(yán)重程度均輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1；干預(yù)后第6個月，觀察組患者的工作恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。說明早期綜合護(hù)理干預(yù)的實施對減輕手燒傷患者瘢痕的嚴(yán)重程度有一定意義，患者的生活質(zhì)量得到改善［6］。分析對照組患者手部攣縮嚴(yán)重的原因，可能是：（1）患者因疼痛未能堅持手功能鍛煉，手指活動未達(dá)到要求的范圍；（2）醫(yī)護(hù)人員對患者未做好相關(guān)指導(dǎo)，訓(xùn)練方法不正確；（3）壓力手套未按要求佩戴；（4）未采取其他的輔助康復(fù)方法，如水療、手支具的使用等。

手燒傷患者術(shù)后配合早期的綜合護(hù)理干預(yù)措施是對其恢復(fù)手功能、外形及避免瘢痕攣縮的重要干預(yù)措施［6］。本次研究結(jié)果也顯示，早期綜合護(hù)理干預(yù)的實施對減輕手燒傷患者的瘢痕嚴(yán)重程度有較為積極的作用。但是手燒傷患者手的康復(fù)是一個循序漸進(jìn)的過程，患者僅僅接受醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和訓(xùn)練是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，患者大部分的康復(fù)干預(yù)措施必須在出院后由患者本人及家屬完成，故對他們進(jìn)行針對性的康復(fù)知識培訓(xùn)和指導(dǎo)是十分必要的；同時要加強(qiáng)與患者間的溝通與交流，要求患者按時來院隨訪，接受評估與指導(dǎo)，把康復(fù)治療延伸到患者的日常生活中去，使患者得到一個全面的、整體的康復(fù)干預(yù)，從而促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。

［1］胡祎，劉憶菁，高微紅，等.早期防治手燒傷后瘢痕攣縮的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（29）：3589－3590.

［2］許金英.壓力療法治療燒傷后瘢痕增生的護(hù)理［J］.海南醫(yī)學(xué)，2008，19（9）：71.

［3］Lewis W H，Sun K K.Hypertrophic scars：A genetic hypothesis［J］.Burns，1990，16（3）：176－178.

［4］Li－Tsang C W，Lan J C，Chan C C.Prevalence of hypertrophic scar formation and its characteristics among the Chinese population［J］.Burns，2005，31（5）：610－616.

［5］Baum C M，Law M.Occupational therapy practice：Focusing on occupational performance［J］.Am J Occup Ther，1997，51（4）：277－288.

［6］Spector W D，F(xiàn)leishman J A.Combining activities of daily living with instrumental activities of daily living to measure functional disability［J］.J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci，1998，53（1）：S46－57.