朱 亞，葛學(xué)娣，黃林娟，李小亭，陳美君，于海燕，惠 露，袁麗麗

（1.解放軍第117醫(yī)院 骨科中心，浙江 杭州310013；2.解放軍第117醫(yī)院 護(hù)理部）

個案追蹤指通過對選定患者的追蹤檢查以評價護(hù)理流程、制度執(zhí)行力和護(hù)理服務(wù)能力［1］。隨著等級醫(yī)院評審被逐步應(yīng)用于臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，改變了以往質(zhì)量檢查的終末式評價方法，更注重醫(yī)療護(hù)理過程中的質(zhì)量安全及服務(wù)工作。深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是骨科大手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國內(nèi)外文獻(xiàn)［2－3］報道DVT發(fā)生率高達(dá)30.8%（16／52）～43.2%（120／278），是醫(yī)院內(nèi)骨科患者非預(yù)期死亡的重要原因。但是DVT早期癥狀隱匿不易發(fā)現(xiàn)，一旦形成血栓后綜合征（post－thrombotic syndrome，PTS）或血栓脫落引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命［4］，也是骨科患者圍術(shù)期死亡的主要原因。目前已有多個國際相關(guān)指南一致建議，應(yīng)采取前瞻性的、針對性的預(yù)防措施以減少靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 （ven－ous thrombo embolism，VTE）的發(fā)生［5－6］。本研究通過個案追蹤的方法，對DVT高?；颊邔嵤┳o(hù)理干預(yù)與質(zhì)量監(jiān)控。通過半年的實訓(xùn)，有效降低了DVT的發(fā)生率，促進(jìn)了患者的康復(fù)，提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2013年7月至12月采用個案追蹤質(zhì)量管理的DVT高?；颊?2例為觀察組，其中男 42 例 （58.33%）、女 30 例 （41.67%），年齡（65.06±9.23）歲；2013年1月至6月按照《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［7］實施護(hù)理與質(zhì)量監(jiān)控的DVT高?；颊?7例為對照組，其中男45例（58.44%）、女32例（41.56%），年齡（64.75±8.83）歲。兩組患者在性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入選對象標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）、單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）的患者；（2）意識清楚，交流與溝通無障礙者；（3）改良Wells量表評分≥3分者；（4）年齡≥40周歲；（5）入院前未行抗凝藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨筋膜室綜合征患者；（2）外傷入院急診手術(shù)的患者；（3）既往有顱內(nèi)出血、胃腸道出血及靜脈血栓栓塞癥病史的患者；（4）腫瘤患者；（5）凝血功能障礙、低凝有出血傾向的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立個案追蹤小組 ，確定追蹤項目 2013年6月骨科中心成立個案追蹤小組，成員共有16名，包括科護(hù)士長1名，病區(qū)護(hù)士長3名，責(zé)任組長6名，資深責(zé)任護(hù)士3名，高職稱醫(yī)師3名，由骨科中心總護(hù)士長負(fù)責(zé)。小組成員結(jié)合骨科專科特點，經(jīng)共同商討確定追蹤項目為骨科大手術(shù)（特指THR／TKR及HFS）DVT高?；颊遃TE的預(yù)防、護(hù)理及質(zhì)量管理。小組成員職責(zé)是：（1）負(fù)責(zé)制定骨科大手術(shù)患者DVT篩查制度；（2）確定DVT篩查工具；（3）規(guī)范DVT篩查流程；（4）調(diào)研DVT的現(xiàn)患率和發(fā)生率；（5）梳理及完善DVT健康教育資料；（6）參加院內(nèi)外授課培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)個案追蹤方法的基本原理和應(yīng)用原則等相關(guān)知識，掌握個案追蹤方法的追蹤內(nèi)容及步驟；（7）制定DVT預(yù)防護(hù)理策略。

1.2.2 明確具體追蹤內(nèi)容，落實追蹤方案 具體的追蹤內(nèi)容：DVT危險因素的評估，高危患者血栓彈力圖（thrombela stography，TEG）的檢測，護(hù)理干預(yù)措施的落實率，藥物干預(yù)后出血傾向的觀察，康復(fù)功能鍛煉的效果，DVT的發(fā)生率及預(yù)后。追蹤方案包括：（1）患者入院8h內(nèi)，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士應(yīng)用改良Wells評分量表［8］對患者進(jìn)行篩查，其評分項目包括患者年齡、臥床時間、局部癥狀和體征、病史、病情等7項內(nèi)容。對于≥3分為高?；颊撸摿勘斫?jīng)國內(nèi)外研究證明具有較好的臨床符合率，目前被廣泛應(yīng)用于 DVT 臨床風(fēng)險的評估［8－9］。（2）對篩查的DVT高風(fēng)險患者，報告醫(yī)生，配合醫(yī)療進(jìn)行TEG測試，測試的主要參數(shù)包括凝血反應(yīng)時間、凝血形成時間、凝固角、最大振幅、纖維蛋白溶解率和溶解百分?jǐn)?shù)、凝血指數(shù)。經(jīng)TEG篩查確定高凝患者術(shù)前10例（占13.89%），術(shù)后27例（占37.50%）。（3）對DVT高?；颊卟扇〉淖o(hù)理干預(yù)措施包括：術(shù)后返回病房即予下肢小腿肌肉的被動按摩，麻醉蘇醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動，即足踝關(guān)節(jié)跖伸、背曲鍛煉及踝關(guān)節(jié)的環(huán)繞運(yùn)動。手術(shù)后24h行股四頭肌等長舒張、收縮練習(xí)，床上抬臀運(yùn)動及雙下肢的主動鍛煉，手術(shù)后48h協(xié)助患者取坐位，雙膝關(guān)節(jié)自然下垂，健肢在下患肢在上，以健肢帶動患肢行雙下肢主動鍛煉，拔除引流管后予關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動即CPM（continuous passive motion，CPM）機(jī)鍛煉及主動直腿抬高練習(xí)。手術(shù)后72h床旁站立及借助支具室內(nèi)步行鍛煉。（4）對TEG高凝患者，遵醫(yī)囑準(zhǔn)時應(yīng)用利伐沙班，同時觀察生命體征、引流液及尿液的色、澤、量，觀察口腔黏膜及牙齦的出血情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告、及時記錄。

1.2.3 確定觀察宣教指標(biāo)，提升追蹤質(zhì)量 術(shù)后護(hù)理連續(xù)觀察下肢靜脈血栓栓塞癥狀如：患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高，活動后加重，抬高患者可減輕，局部壓痛等情況，及時報告醫(yī)生并進(jìn)行血漿D－二聚體測定、彩色超聲多普勒及影像學(xué)檢查，以明確診斷。術(shù)后隨訪6個月，出院宣教告知患者如出現(xiàn)下肢腫脹及凹陷性水腫、疼痛（嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化）、色素沉著、濕疹、淺靜脈曲張等，為DVT可能，及時電話聯(lián)系或來院復(fù)診。

1.2.4 完善追蹤檢查方法，提高追蹤效果 總護(hù)士長隨機(jī)抽取并帶領(lǐng)部分小組成員每周2次對DVT高?；颊叩闹委煛⒆o(hù)理情況進(jìn)行追蹤檢查，每個月進(jìn)行追蹤質(zhì)量匯總評分與分析，每2個月召開1次例會，對各病區(qū)個案追蹤護(hù)理管理中存在的問題進(jìn)行講評，重點針對存在問題進(jìn)行探討，分析原因，制定有針對性的護(hù)理措施，并運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。小組成員每2個月組織1次活動，結(jié)合DVT追蹤情況探討個案追蹤模式，改進(jìn)個案追蹤的節(jié)點和環(huán)節(jié)，總結(jié)個案追蹤的效果，以促進(jìn)個案追蹤護(hù)理質(zhì)量管理的全面提升。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組患者深靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)和預(yù)后，以及?？谱o(hù)理質(zhì)量評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，行t檢驗及χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個案追蹤法實施前后DVT發(fā)生情況的比較對照組術(shù)后發(fā)生DVT 9例（占11.69%），觀察組發(fā)生1例（占1.39%）；發(fā)生時間分別為術(shù)后24～48 h，屬急性期PTS，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)積極對癥治療后兩組患者均未出現(xiàn)PE等其他并發(fā)癥，痊愈出院后隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)慢性PTS。

2.2 個案追蹤法實施前后?？谱o(hù)理質(zhì)量評分的比較 結(jié)果表明，兩組THR、TKR和HFS專科護(hù)理質(zhì)量評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。

表1 個案追蹤法實施前后專科護(hù)理質(zhì)量評分的比較，分）

表1 個案追蹤法實施前后?？谱o(hù)理質(zhì)量評分的比較，分）

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3 討論

3.1 對骨科DVT高?；颊咝g(shù)后實施個案追蹤的必要性 追蹤方法學(xué)是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）醫(yī)院評價過程中廣泛應(yīng)用的評價方法［10］，對一組患者持續(xù)的個案追蹤可以總結(jié)出某類疾病的規(guī)范性醫(yī)療服務(wù)方案，解決流程中發(fā)生的共性問題，幫助管理者深入了解臨床一線情況，制定管理策略，提高管理質(zhì)量。骨科大手術(shù)后容易形成DVT，嚴(yán)重者還會伴發(fā)冠狀動脈栓塞、PE等疾病，因此對骨科大手術(shù)后DVT的預(yù)測是急需解決的臨床難題［11］。國內(nèi)外有研究［12－13］表明，血漿D－二聚體測定、TEG檢測對DVT的預(yù)測有較高的敏感性和特異性。我們采用改良Wells量表對骨科大手術(shù)患者的DVT風(fēng)險進(jìn)行評估，同時結(jié)合血漿D－二聚體測定和TEG檢測，尤其是對血液高凝的DVT高風(fēng)險患者實施有針對性的、有預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)措施；并應(yīng)用個案追蹤法對?？谱o(hù)理服務(wù)過程進(jìn)行現(xiàn)場評估，了解護(hù)理工作流程中的問題環(huán)節(jié)，及時改進(jìn)和完善護(hù)理質(zhì)量管理制度，更新護(hù)士DVT知識結(jié)構(gòu)，規(guī)范預(yù)防護(hù)理行為，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，保持護(hù)理措施的一致性，提高過程質(zhì)量的預(yù)控能力，最終達(dá)到提高預(yù)防效果的目的，形成具有骨科?？铺厣纳铎o脈栓塞的預(yù)防護(hù)理實踐指南。故對骨科DVT篩查高?；颊咝g(shù)后實施個案追蹤，對預(yù)防DVT的發(fā)生有著重要的意義。

3.2 應(yīng)用個案追蹤法的效果分析

3.2.1 個案追蹤法降低高?；颊逥VT發(fā)生率的作用 個案追蹤法是新一輪等級醫(yī)院評審質(zhì)量評價基本方法之一，這種方法既可以用于評估整體服務(wù)質(zhì)量，也有利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。本研究運(yùn)用個案追蹤法對72例DVT高危患者實施護(hù)理干預(yù)與質(zhì)量管理，從危險因素的評估、篩查量表的選擇、輔助檢查的配合以及病情觀察、護(hù)理措施、健康教育方法等環(huán)節(jié)著手形成了一套完整的診斷、處理及宣教流程，護(hù)士依據(jù)流程實施護(hù)理干預(yù)與護(hù)理記錄；護(hù)士長對流程的實施情況進(jìn)行督促和檢查，并對發(fā)生的DVT患者24h內(nèi)上報總護(hù)士長；總護(hù)士長召集個案追蹤組成員，實施床旁會診，分析原因，落實措施，提出改進(jìn)意見與方法。本研究顯示，個案追蹤法實施后，DVT的發(fā)生率由11.69%下降至1.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。因此，個案追蹤法對降低DVT高?；颊遃TE的發(fā)生率起到了積極的促進(jìn)作用。

3.2.2 個案追蹤法提升?？谱o(hù)理質(zhì)量的作用 隨著“以人為本、以患者為中心”的整體護(hù)理理念、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、循證護(hù)理、臨床護(hù)理路徑、骨科無痛病房等新業(yè)務(wù)、新技術(shù)在臨床的不斷展開與深化，骨科護(hù)士的專業(yè)技術(shù)綜合能力得到了管理者的廣泛關(guān)注。骨科病房患者多、手術(shù)多，THR、TKR及HFS患者老年人多、基礎(chǔ)疾病多，而作為一名骨科的專科護(hù)士，不僅需要豐富、扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，更需要嫻熟、綜合的病情觀察能力，而作為骨科?？谱o(hù)理管理不僅需要建立整體性、連貫性的護(hù)理工作流程，更需要統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量評價指標(biāo)及預(yù)警機(jī)制。個案追蹤方法在骨科深靜脈血栓高?；颊咝g(shù)后質(zhì)量監(jiān)控管理中的應(yīng)用，既是護(hù)理質(zhì)量管理的新方法，也是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效工具，對提高?？谱o(hù)理質(zhì)量、提升?？谱o(hù)士能力起到了積極的促進(jìn)作用，大大降低了DVT高?；颊卟l(fā)癥的發(fā)生率。本文結(jié)果顯示實施前后兩組患者?？谱o(hù)理質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 本研究的局限性 個案追蹤作為一種新的質(zhì)量管理方法應(yīng)用于臨床，還存在著護(hù)理管理者知識儲備不夠豐富、臨床準(zhǔn)備工作不夠充分、醫(yī)護(hù)之間交流與溝通不夠到位、全科醫(yī)護(hù)人員的參與性與重視程度不足等問題，從而直接影響個案追蹤的療效；同時，本研究病例也有待積累，需要進(jìn)一步做好隨訪性的延續(xù)護(hù)理，這些內(nèi)容希望在今后的研究中進(jìn)一步得以完善。

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