黃 柳，黃燕林，李建英，滕艷娟

（1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科；3.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的目的是清除尿毒癥毒素，降低體內(nèi)毒素的濃度［1］。透析充分性直接體現(xiàn)了透析效果，影響患者的預后及生活質(zhì)量。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的MHD患者會發(fā)生睡眠障礙，睡眠障礙與患者的長期生存和生活質(zhì)量有一定的相關性。為此，本課題組對60例MHD患者實施了連續(xù)12周的有氧運動干預，以期改善患者的透析充分性及睡眠質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2010年6月至2013年6月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液凈化部進行MHD治療的120例患者為研究對象，其中男67例、女53例，年齡18～75歲，平均（48.22±15.34）歲；透析時間為3～112個月，平均（43.16±18.74）個月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎41例，高血壓29例，糖尿病腎病18例，尿酸性／痛風性腎病6例，其他疾病26例。納入標準：年齡≥18周歲，進行血液透析治療≥2個月［3］且持續(xù)治療中，病情穩(wěn)定，無關節(jié)活動障礙，能進行語言交流，且自愿參加研究。排除標準：血壓控制不良，運動前血壓超過170／110 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以及有各種嚴重心腦血管疾病的患者。按入院先后將120例患者分為對照組和觀察組各60例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上給予3次／周、共12周的有氧運動干預，運動心率控制在運動后心率與安靜時心率之差≤20次／min為度，具體方法如下：

1.2.1 透析前 透析前的運動在患者來到醫(yī)院后、血液透析開始前進行，包括5～10min的熱身運動，20min的柔軟體操、步行、伸展活動和5～10min的整理運動，具體的運動強度及運動方式由研究者結(jié)合患者的病情、個人習慣制定并指導。

1.2.2 透析過程中 課題組在血液凈化部放置腳踏車4臺，可供4名患者同時完成踏車運動。踏車運動在血液透析開始后2h內(nèi)，由研究者協(xié)助指導患者完成。首先，需保證患者的各項基本生命體征正常才能進行本階段的運動；其次，需為患者設置個性化的運動強度，調(diào)好運動時間（15～20min）和轉(zhuǎn)速（30～60轉(zhuǎn)／min），轉(zhuǎn)速由慢到快；最后，將腳踏車速度逐漸調(diào)慢，過渡到停止，踏車運動結(jié)束。在患者運動過程中，使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測其心率，如感不適，將立即停止運動。

1.2.3 透析間期 透析間期的運動內(nèi)容與透析前相同，30min／次，由研究者通過電話或短信督促患者在院外完成。

1.3 評價方法 課題組對血液凈化部2名具有5年以上工作經(jīng)驗的護士進行培訓，由其對患者干預前后的相關評價指標進行測定，同時負責調(diào)查問卷的發(fā)放與回收。評價指標包括：（1）透析充分性，通過測定患者透析前、后尿素氮，計算尿素下降率（urea reduction rate，URR）和尿素清除指數(shù)（KT／V）（K 指的是effective urea clearance，即有效尿素清除率；T 指的是sffective dialysis time，即有效透析時間；V 指的是volume of distribution of urea，即尿素容積分布），以對透析充分性進行評估。URR＝100（1－Ct／Co）；KT／V 應用 Daugirdas第二代對數(shù)公式來計算。（2）睡眠質(zhì)量：采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對患者的睡眠質(zhì)量進行評估。該量表包括7個維度共23個條目，采用Likert 4級評分法計分，每個條目分值設為0～3分，0分表示無，3分表示很差，累計各維度得分為PSQI總分。總分≤5分為睡眠質(zhì)量較好，總分＞5分為睡眠質(zhì)量較差（睡眠障礙），總分越低，睡眠質(zhì)量越好［4］。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后血液透析充分性的比較見表1。結(jié)果顯示，干預前兩組患者的URR、KT／V差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），干預后觀察組患者的URR、KT／V均高于對照組（均P＜0.05）；對照組患者干預前后URR、KT／V的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），觀察組患者干預后的URR、KT／V均高于干預前（均P＜0.05）。

表1 兩組患者干預前后血液透析充分性的比較

表1 兩組患者干預前后血液透析充分性的比較

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2.2 兩組患者干預前后睡眠障礙發(fā)生率的比較見表2。結(jié)果顯示，干預前兩組患者睡眠障礙發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者睡眠障礙的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；對照組患者干預前后睡眠障礙發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者干預后睡眠障礙的發(fā)生率低于干預前（P＜0.05）。

表2 兩組患者干預前后睡眠障礙發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

3.1 有氧運動對MHD患者血液透析充分性的影響 血液透析的充分性對患者的生活質(zhì)量有顯著影響［5］。URR、KT／V是血液透析充分性的重要測量指標，通過測定血液透析前后血漿尿素氮的降低來計算KT／V值和URR值來評價透析充分性已被臨床廣泛接受。國外已有研究［6］證明，運動鍛煉對于透析患者具有諸多益處，長時間的低強度運動能改善血液透析的充分性，且無不良影響，但國內(nèi)的相關研究較少。為此，本研究采用簡單易行、循序漸進的有氧運動作為干預方式，結(jié)果顯示，干預前兩組患者URR、KT／V的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組URR、KT／V均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）?？梢?，有氧運動訓練有助于提高MHD患者血液的透析充分性，這與Kirkman等［7］的研究結(jié)果相似。分析原因，可能是因為有氧運動在加速了全身組織血流速度的同時，也加速了體內(nèi)尿素、肌酐等的代謝排出。

3.2 有氧運動對MHD患者睡眠質(zhì)量的影響 睡眠質(zhì)量是影響血液透析患者生活質(zhì)量的重要因素［8］。國外研究［9］顯示，睡眠障礙在血液透析患者中的發(fā)生率高達87%。本次研究中，MHD患者睡眠障礙的發(fā)生率也較高，與國外報道類似。因此，如何采取有效措施提高MHD患者的睡眠質(zhì)量勢在必行。由于應用催眠藥物存在多種并發(fā)癥，因此，應重點考慮如何采取有效的非藥物治療方法來提高血液透析患者的睡眠質(zhì)量。表2結(jié)果顯示，兩組患者干預前睡眠障礙的發(fā)生率分別為65.0%、58.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者經(jīng)過12周規(guī)律的有氧運動干預后，睡眠障礙的發(fā)生率為41.7%，對照組為61.7%，觀察組患者的睡眠質(zhì)量較對照組明顯改善（P＜0.05）。由此可見，有氧運動能改善MHD患者的睡眠質(zhì)量。分析原因，可能是適量的體育運動能夠促進人的大腦分泌出抑制興奮的物質(zhì)，促進深度睡眠，迅速緩解疲勞，從而進入一個良性循環(huán)。因此，醫(yī)護人員應注重對MHD患者進行有氧運動的健康宣教，鼓勵患者進行有計劃、有規(guī)律、有針對性的有氧運動，以改善患者的睡眠質(zhì)量。

4 小結(jié)

本次研究證實，有氧運動可以有效提高MHD患者的血液透析充分性，改善睡眠質(zhì)量，從而促進其生活質(zhì)量的提高。但運動時須遵循循序漸進的原則，運動方式、強度及時間應因人而異，避免過量運動導致機體損傷。未來的研究應對MHD患者進行更長期的隨訪跟蹤調(diào)查，并對有氧運動干預模式的長期效果予以驗證。

［1］Eloot S，Van Biesen W，Glorieux G，et al.Does the adequacy parameter kt／vurea reflect uremic toxin concentrations in hemodialysis patients［J］.PLoS ONE，2013，8（11）：e76838.

［2］Dai W D，Zhang D L，Cui W Y，et al.Effect of long intermittent hemodialysis on improving dialysis adequacy of maintenance hemodialysis patients［J］.Chin Med J（Engl），2013，126（24）：4655－4659.

［3］冷成香，曹文媚，趙岳.有氧運動對維持性血液透析患者的干預效果［J］.中華護理雜志，2012，47（8）：698－700.

［4］Buysse D J.The Pittsburgh sleep quality index：A new instrument for psychiatric practice and research［J］.Psychiatry Res，1989，28（2）：193－213.

［5］Maoujoud O，Bahadi A，Zajjari Y，et al.Assessment of dialysis adequacy guidelines implementation in a developing country［J］.Int J Artif Organs，2012，35（2）：156－157.

［6］Giannaki C D，Stefanidis I，Karatzaferi C，et al.The effect of prolonged intradialytic exercise in hemodialysis efficiency indices［J］.ASAIO J，2011，57（3）：213－218.

［7］Kirkman D L，Roberts L D，Kelm M，et al.Interaction between intradialytic exercise and hemodialysis adequacy［J］.Am J Nephrol，2013，38（6）：475－482.

［8］Brekke F B，Waldum B，Amro A，et al.Self－perceived quality of sleep and mortality in Norwegian dialysis patients［J］.Hemodial Int，2014，18（1）：87－94.

［9］Edalat－Nejad M，Qlich－Khani M.Quality of life and sleep in hemodialysis patients［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（3）：514－518.