張子川，李曉燕

對于患有不可復(fù)性牙髓炎的患者，牙髓摘除術(shù)是目前認(rèn)為預(yù)后效果最佳的治療手段。但是由于牙髓組織中含有豐富的神經(jīng)纖維，在臨床操作過程中，為了減少患者的疼痛和恐懼，局部麻醉技術(shù)是必不可少的。利多卡因和阿替卡因是目前口腔臨床上常用的兩種局部麻醉藥物。Brandt等［1］通過meta分析比較了利多卡因和阿替卡因?qū)ρ浪璧穆樽硇ЧY(jié)果顯示浸潤麻醉術(shù)后，阿替卡因的效果明顯優(yōu)于利多卡因。但是很少有文獻(xiàn)顯示下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉(IANB)中，阿替卡因是否也有較好的麻醉效果。盡管有研究顯示IANB在牙髓麻醉方面的失敗率為44%～81%，但其仍是下頜磨牙牙髓炎治療最常用的麻醉手段［2-4］。本研究采用隨機(jī)雙盲臨床試驗，通過比較含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因和4%阿替卡因的麻醉起效時間及牙髓摘除術(shù)中患者的視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分，評價其在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉中對不可復(fù)性牙髓炎的麻醉效果。

1 對象與方法

1．1 研究對象 本項研究經(jīng)解放軍白求恩國際和平醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2014-12-7號)。所有受試者均在試驗開始之前簽署了知情同意書。選取2014年7—12月在解放軍白求恩國際和平醫(yī)院口腔科門診確診為不可復(fù)性牙髓炎需要進(jìn)行牙髓治療的108例，其中男60例，女48例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者身體健康，年齡18～40歲;無利多卡因、阿替卡因或其他局部麻醉藥物成分過敏史;無暈針、暈血史，無腎上腺素過敏史;女性患者均未在月經(jīng)期、妊娠期和哺乳期;近期未服用任何可能會影響麻醉效果的藥物;經(jīng)診斷患者下頜磨牙為齲源性不可復(fù)性牙髓炎。去凈齲壞組織后，患牙頰側(cè)牙體組織缺損范圍≤1/3。影像學(xué)顯示患牙無髓石、無根管鈣化、無根尖病變及牙周組織病變。

1．2 材料 牙髓活力電測儀(PULP TESTER，天津希恩特有限公司);4%阿替卡因注射液(法國碧蘭公司，1．7 ml/支，含1∶100 000腎上腺素);2%鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，100 mg/5 ml，批號:1407311);腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司，1 mg/ml，批號:140108)。注射前由護(hù)士將腎上腺素加入到100 mg/5 ml鹽酸利多卡因注射液中配制成1∶100 000備用。

1．3 方法

1．3.1 分組方法:采用雙盲隨機(jī)對照研究方法。依據(jù)患者的就診順序?qū)ζ渚幪?，再?jīng)查隨機(jī)數(shù)字表將研究對象分為A、B兩組，每組54例，A組男33例，女21例，年齡18～30歲36例，31～40歲18例;B組男27例，女27例，年齡18～30歲34例，31～40歲20例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。1．3.2 給藥方法:A組給予注射含1∶100 000腎上腺素的2%鹽酸利多卡因1．7 ml。B組給予注射含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因1.7 ml。除了該研究的組織者，臨床醫(yī)師與患者均不知所用是何種麻醉藥物。所有操作均由同一位醫(yī)師完成，以減少系統(tǒng)誤差。在行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時，注射速度≤1 ml/min。

表1 兩組下頜磨牙不可復(fù)性牙髓炎一般臨床資料比較

1．3.3 牙髓活力電測試操作步驟:棉卷隔濕患牙，氣槍吹干牙齒頰面，將涂有導(dǎo)電膏(牙膏)的牙髓活力電測試儀探頭尖端置于牙齒頰面中1/3處，患者感到有酸、麻、痛覺，停止操作，記錄數(shù)據(jù)。為了保證測試讀數(shù)的有效性，在麻醉前15 min，首先測試對側(cè)健康同名牙和對頜健康同名牙，分別連續(xù)測量3次，取其平均值，以確定該測試儀是否正常工作和患者的反應(yīng)是否正常;再依上法測試患牙以獲得不可復(fù)性牙髓炎牙髓活力的讀數(shù)。麻醉后，每間隔60 s測量1次，直到最大讀數(shù)為80，患者仍無主觀感覺時，記錄麻醉起效時間。

1．3.4 療效判定:牙髓拔除術(shù)后，詢問患者的疼痛程度，讓患者依據(jù)自己主觀感覺填寫VAS評分。該量表是在紙上畫一條長10 cm的直線，將疼痛分為0～10整數(shù)段，0為完全無痛，1～3為輕度疼痛，4～7為中度疼痛，8～10為重度疼痛。受試者根據(jù)自己的感受在直線上某一點作標(biāo)記，該點數(shù)值即為受試者VAS得分。為患者出示的標(biāo)尺須無任何描述性術(shù)語，以排除患者的主觀偏見。VAS≤3分為麻醉成功。再將VSA評分換算成毫米數(shù)值。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0．05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2．1 麻醉起效時間 A、B兩組麻醉起效時間分別為(9．33 ±3．07)min、(7．63 ±2．17)min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2．2 VSA評分及麻醉成功率 A、B兩組麻醉成功率分別為 87．04%(47/54)和 92．59%(50/54)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。將患者的VSA評分換算為相應(yīng)的毫米值后，A組為(17．87±7．92)mm，B組為(11．08±6．09)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2．3 不良反應(yīng) 本研究中所有患者均未出現(xiàn)任何過敏、中毒等不良反應(yīng)。

3 討論

鹽酸阿替卡因是酰胺類局部麻醉藥物，化學(xué)名為4-甲基-3［乙-(丙氨基)丙基］-2-噻吩羧酸甲酯鹽酸鹽，分子式是由雜環(huán)及五環(huán)中間鏈和氨基團(tuán)組成。該藥于2000年4月由美國食品藥品管理局批準(zhǔn)銷售，命名為 Septocaine［5］。

與利多卡因比較，阿替卡因具有以下幾個優(yōu)點:①麻醉起效快。由于阿替卡因的pKa值(酸的電離常數(shù)的負(fù)對數(shù))較利多卡因更接近組織pH值［6］，因此易穿透神經(jīng)細(xì)胞膜，易阻斷痛覺的傳導(dǎo)，組織穿透性好，起效迅速，一般2～3 min即可發(fā)揮作用。②麻醉持續(xù)時間長。阿替卡因與蛋白質(zhì)的結(jié)合力較高，其中血漿蛋白結(jié)合率為95%［7］，麻醉維持時間長，一般為2．5～3．5 h。③高滲透性。具有很強(qiáng)的組織滲透性，局部黏膜或骨膜下浸潤麻醉可達(dá)到良好的麻醉效果［8］。④低毒性。由于阿替卡因分子中含有酯基，可增加脂溶性，使其易于生物轉(zhuǎn)化進(jìn)入漿液，提高降解率，減少不良反應(yīng)。有資料報道，阿替卡因的不良反應(yīng)僅為利多卡因的60%［9］。

電測法是目前口腔臨床上常用的能夠客觀反映牙髓活力的技術(shù)。但是有學(xué)者認(rèn)為，由于存在出現(xiàn)假陽性的可能性，從而導(dǎo)致應(yīng)用電測法測試牙髓活力存在著一定的局限性［10］。這主要是因為牙髓炎復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制以及牙髓內(nèi)所含有的兩種神經(jīng)纖維(有髓鞘的A纖維和無髓鞘的C纖維)可能存在著某種目前尚未清楚的相互作用機(jī)制［11］。由于無髓鞘的C纖維具有較高的反應(yīng)閾值，所以為了能夠達(dá)到真正的無痛，本研究中我們將電流調(diào)至80時，患者仍無反應(yīng)設(shè)為麻醉成功。結(jié)果顯示，B組的麻醉起效時間明顯較A組縮短。

本實驗所采用的 VAS量表是由 AiTkens在1965年首先提出的。該表作為一種簡單的主觀經(jīng)歷測量工具，適用于評定難于直接測量的特征或行為，如對疼痛的評價［12］。其最大的優(yōu)點在于相對易懂和容易使用，缺點在于主觀性非常高，受試者之間沒有統(tǒng)一的參照標(biāo)準(zhǔn)。

國外學(xué)者對4%阿替卡因與2%利多卡因在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、黏膜浸潤麻醉及牙周膜內(nèi)注射麻醉的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者沒有統(tǒng)計學(xué)差異［13-16］。研究表明，4%阿替卡因?qū)ο骂M磨牙的頰側(cè)浸潤麻醉效果近似于使用2%利多卡因施行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉［17-18］。綦成等［19］對下頜磨牙局部浸潤麻醉效果較差的病例，改用神經(jīng)阻滯麻醉后，阿替卡因組和利多卡因組的麻醉良好率分別為88.2%和82．4%，兩者之間無顯著性差異。肖佳靈等［20］比較了阿替卡因與利多卡因?qū)Σ豢蓮?fù)性牙髓炎麻醉效果，并進(jìn)行了meta分析，結(jié)果也顯示，兩者下頜麻醉成功率無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中，我們將受試者VAS評分≤3分者定為麻醉成功，結(jié)果顯示，兩組成功率分別為87．04%和92．59%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與Mikesell等［21］的研究結(jié)果相同。我們將VAS評分換算為相應(yīng)的毫米值，并對其進(jìn)行分析，結(jié)果顯示A組高于B組。分析原因可能是由于利多卡因與阿替卡因比較其藥物濃度較低。在本研究中，存在著一定比例的病例麻醉效果欠佳情況，分析原因可能是由于牙髓炎癥期間牙髓充血，閾值提高，加上患者的個體差異，導(dǎo)致麻醉效果較差［2，7］。

隋強(qiáng)等［22］報道的56例中有1例出現(xiàn)輕度復(fù)視，隨即消失;另1例在使用2 d后復(fù)診時，主訴術(shù)區(qū)仍有麻木感，追蹤到第3天癥狀消失。Penarrocha-Diago 和 Sanchis-Bielsa［23］報道了14 例在治療中使用阿替卡因腎上腺注射液的患者出現(xiàn)一過性眼瞼下垂，復(fù)視或眼球運動障礙等不良反應(yīng)。本研究中所有患者均未出現(xiàn)任何過敏、中毒等不良反應(yīng)。

綜上所述，與利多卡因比較，雖然阿替卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的成功率無顯著提高，但是其麻醉起效時間明顯縮短，麻醉后的疼痛強(qiáng)度也顯著降低，所有患者均未見任何不良反應(yīng)。所以，阿替卡因?qū)τ跓o痛治療下頜磨牙不可復(fù)性牙髓炎是一種安全可靠、麻醉效果較好的藥物。

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