李 智，張春鳳，周貽振，周雪梅

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 干細(xì)胞移植病房，廣西 南寧530021）

在造血干細(xì)胞移植（henmotapoietic stem cell transplantation，HSCT）中，建立安全有效的靜脈輸液通道至關(guān)重要，它關(guān)系到預(yù)處理中大量化療藥物的安全輸注、造血干細(xì)胞的輸入、腸外營(yíng)養(yǎng)的供給等［1］，也是免疫抑制劑全天24h持續(xù)靜脈泵注的有效通道。頸內(nèi)靜脈置管由于操作方便、安全，而成為兒童造血干細(xì)胞移植中的常用輸液管路。然而，由于小兒自制能力差，無(wú)法有效自我管理，導(dǎo)管意外脫出和堵管時(shí)有發(fā)生。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，小兒留置的中心靜脈導(dǎo)管脫出率或移位率占6.1%［2］，堵塞率高達(dá)50.7%［3］。我科自2011年10月至2013年12月實(shí)施小兒頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管改良固定，有效降低了患兒導(dǎo)管意外脫出率和導(dǎo)管堵塞率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年10月至2013年12月在我科行造血干細(xì)胞移植的96例患兒均行頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管置管術(shù)，其中男62例、女34例；年齡2～11歲，平均（4.96±2.67）歲；重型地中海貧血78例，急性髓細(xì)胞白血病18例；行骨髓移植＋外周血造血干細(xì)胞移植55例，臍帶血移植27例，外周血造血干細(xì)胞移植14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管置管的造血干細(xì)胞移植患兒；（2）觀察時(shí)間為頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管置管30d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、導(dǎo)管破裂、皮下血腫等非固定因素所引發(fā)意外拔管的患兒。采用拋硬幣法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組48例，兩組患兒的性別、年齡和移植方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。行頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管置管前，兩組患兒陪護(hù)家屬均簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患兒在無(wú)菌環(huán)境下采用正規(guī)操作置管，導(dǎo)管固定翼與皮膚用縫線固定，導(dǎo)管與輸液管均采用無(wú)針頭螺紋連接，并用無(wú)菌紗布包裹。常規(guī)7d換藥1次，若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血滲液、敷貼受潮或卷邊松動(dòng)等，均按《兒科護(hù)理規(guī)范與實(shí)踐指南》中的中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換流程［4］換藥后并做相應(yīng)處理。每天進(jìn)行脈沖式加壓沖管，輸注營(yíng)養(yǎng)液、氨基酸液或脂肪乳、血制品、大分子結(jié)構(gòu)藥物等前后用生理鹽水2～5ml沖管，輸液結(jié)束用62.5U／ml的肝素鹽水正壓封管；若出現(xiàn)堵管，予1∶5000尿激酶進(jìn)行溶栓通管。同時(shí)，對(duì)陪護(hù)家屬進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括：觀察導(dǎo)管穿刺部位和敷貼情況，監(jiān)督患兒有無(wú)自行拔管行為，以及指導(dǎo)日常生活中導(dǎo)管安全管理等。

對(duì)照組采用常規(guī)導(dǎo)管固定方法：導(dǎo)管于穿刺口處繞彎形成弧度向患兒胸前延伸，膠布固定導(dǎo)管于患兒頸部；連接輸液裝置后，輸液管用膠布固定于患兒衣服上。

觀察組采用改良固定法：首先，根據(jù)患兒頭圍大小用松緊帶制作頭圈，松緊帶寬度約4cm；其次，使患兒頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)耳后向頭頂延伸，輸液管路與導(dǎo)管連接并用無(wú)菌紗布包裹后，自患兒頭頂繞至對(duì)側(cè)耳后并向其背部伸出；用少量膠布在患兒對(duì)側(cè)耳后固定輸液管路，防止移位；之后套上頭圈，使導(dǎo)管和輸液管均被頭圈固定于患兒頭部?jī)蓚?cè)耳后上方2～3cm處，最后給患兒戴上帽子。要求頭圈大小適宜，固定后的導(dǎo)管和輸液管均在患兒視線范圍外。若無(wú)輸液時(shí)，亦使用頭圈將導(dǎo)管固定于同側(cè)耳后上方2～3cm處；告知陪護(hù)家屬勿讓患兒摘下帽子和頭圈。自制頭圈采用高壓滅菌，每天更換。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）患兒頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管脫出率；（2）患兒頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管堵塞后予1∶5000尿激酶進(jìn)行溶栓通管的再通率；（3）患兒頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管永久堵塞率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

從表1可見(jiàn)，觀察組導(dǎo)管脫出率、導(dǎo)管堵塞后再通率及導(dǎo)管永久堵塞率均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。對(duì)照組有7例（14.58%）患兒發(fā)生導(dǎo)管脫出：其中2例患兒因出汗較多，膠布固定導(dǎo)管不牢，在用力扭動(dòng)脖子時(shí)發(fā)生導(dǎo)管脫出；3例患兒由于縫線脫落，為其更換敷貼時(shí)，患兒躁動(dòng)哭鬧，導(dǎo)管固定不佳而脫出；2例患兒自行牽拉輸液導(dǎo)管發(fā)生意外拔管。兩組25例堵管均為夜間緩慢泵注免疫抑制劑時(shí)輸液管路彎折所引起，另6例發(fā)生于輸注血制品或營(yíng)養(yǎng)液時(shí)導(dǎo)管與螺紋接頭連接處彎折所引起。

表1 兩組患兒頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管脫出和堵塞的比較［n（%）］

3 討論

行造血干細(xì)胞移植患兒在移植期間要求全天輸液，輸液管路的管理是造血干細(xì)胞移植護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。由于小兒自制能力差，無(wú)法有效進(jìn)行管路管理，常因過(guò)度扭頭、不配合換藥以及活動(dòng)中牽拉導(dǎo)管等導(dǎo)致導(dǎo)管脫出；再者小兒頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管管腔小，要求輸液速度慢，且輸注如濃縮紅細(xì)胞、血小板、丙種球蛋白、脂肪乳等黏稠藥物［5］和免疫抑制劑全天24h持續(xù)緩慢泵注時(shí)，若患兒在活動(dòng)或睡眠過(guò)程中因體位不當(dāng)而出現(xiàn)導(dǎo)管彎折，更容易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

相較于常規(guī)固定方法，改良法固定頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管能有效預(yù)防導(dǎo)管脫出和導(dǎo)管堵塞，分析優(yōu)點(diǎn)如下：（1）頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管和輸液管路均固定于患兒兩側(cè)耳后上方，在患兒扭頭或活動(dòng)中，頭部和頸部的相對(duì)位移較小，減少管路的牽拉；（2）導(dǎo)管經(jīng)患兒耳后向頭頂延伸，輸液管路與導(dǎo)管接合后自患兒頭頂繞至對(duì)側(cè)耳后，彎曲幅度較小，較少受到其扭頭、彎曲頸部等動(dòng)作影響而出現(xiàn)管路彎折現(xiàn)象，避免導(dǎo)管堵塞；（3）輸液管路自患兒背部伸出，均在患兒視線范圍外，防止其把玩或牽拉管路；（4）松緊帶頭圈簡(jiǎn)單易做、松緊適宜，患兒容易接受。此固定方法不會(huì)影響患兒更換衣物和活動(dòng)，以及陪護(hù)家屬對(duì)患兒的日常護(hù)理，同時(shí)避免膠布固定對(duì)患兒皮膚的刺激和損傷。

中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與外周靜脈留置針相比，要求更高，若維護(hù)過(guò)程中操作及護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致感染、出血、心律失常、堵管及導(dǎo)管脫出等不良事件的發(fā)生［6］。本研究顯示，使用改良法固定頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后，兒童頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管脫出率和堵塞率明顯下降（P＜0.05），說(shuō)明該方法能有效降低此類不良事件的發(fā)生，提高頸內(nèi)靜脈輸液護(hù)理的安全性，有利于患兒順利完成造血干細(xì)胞移植治療。

［1］范愛(ài)飛，郭輝，劉金玲，等.頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用與護(hù)理生［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（33）：3534－3535.

［2］王翠芝，劉素然，王玲芹，等.中心靜脈置管更換敷貼技術(shù)及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（8）：89－90.

［3］雪貞，李利華，馮曉玲.兒科104例PICC置管并發(fā)癥高危因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（4）：50.

［4］張玉俠.兒科護(hù)理規(guī)范與實(shí)踐指南［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：508.

［5］李美花，曾小琴，吳雪花.雙中心靜脈導(dǎo)管在兒童造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用和護(hù)理［J］.護(hù)理與臨床，2009，13（6）：491.

［6］王翠芝，鄭博娟，安淑華，等.中心靜脈導(dǎo)管在兒科臨床應(yīng)用中不良事件的調(diào)查分析［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（6）：946－947.