陳飛燕，金紅蘭，虞曉玲

（東陽市中醫(yī)院 外科病區(qū)，浙江 東陽322100）

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量直接影響著醫(yī)療質(zhì)量和患者的安危，與手術(shù)能否成功息息相關(guān)。因此，加強(qiáng)手術(shù)室管理、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)之一。但目前對于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的評價缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所涉及的評價指標(biāo)主要偏重于基礎(chǔ)和終末護(hù)理質(zhì)量評價，而且針對?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究較少；另一方面，對于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量影響因素的研究則多為經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，即使是調(diào)查性研究，也存在評價指標(biāo)過于粗糙的缺陷。本研究基于Rush Medicus護(hù)理評價模式設(shè)計(jì)了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)［1］，并通過計(jì)算各個指標(biāo)的百分權(quán)重來校正總體評價水平。在此基礎(chǔ)上，采用Logistci多元逐步回歸對影響手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的患者特征進(jìn)行多因素分析，為不斷改進(jìn)手術(shù)室護(hù)理評價體系、提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月至2013年12月，采用便利抽樣法對我院手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷2400份，收回有效問卷2340份，有效率為97.5%。其中男1150例、女1190例，平均年齡（41.30±7.65）歲。2011年761例，男400例、女359例，平均年齡（40.81±6.47）歲；2012年778例，男380例、女402例，平均年齡（41.09±6.16）歲；2013年795例，男400例、女405例，平均年齡（41.52±7.35）歲。

1.2 方法 在Rush Medicus護(hù)理評價模式的基礎(chǔ)上，參考相關(guān)文獻(xiàn)［2－4］設(shè)計(jì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量問卷，包括專業(yè)技能（skill）、及時性（timely）、責(zé)任感 （responsibility）、服務(wù)態(tài)度（attitude）、溝通技巧（communication）和健康教育（education）等6個維度，簡稱STRACE評價體系。所有項(xiàng)目均為封閉式問題，每個項(xiàng)目分為非常滿意、滿意、及格、不滿意和很不滿意5個等級，分別賦值1～5分。預(yù)調(diào)查40例圍術(shù)期住院患者，經(jīng)專家評價法評估該問卷具有較好的表面效度，內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)為0.82。多因素調(diào)查問卷包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、戶籍類別、醫(yī)保情況、住院時間（自初診后首次入院計(jì)算）、病情（根據(jù)APACHE－Ⅱ評分判定）等。在患者知情同意的情況下，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由研究組成員（非手術(shù)室工作人員）對患者進(jìn)行面對面訪談式調(diào)查，強(qiáng)調(diào)匿名和保密原則。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 19.0及PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示，權(quán)重用百分比表示。權(quán)重分析采用因子分析權(quán)重法，多因素分析采用Logistci多元逐步回歸，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的權(quán)重分析 在進(jìn)行因子分析前，先對6個評價指標(biāo)進(jìn)行Bartlett球形檢驗(yàn)，結(jié)果示χ2＝82.541，P＜0.01，表明評價指標(biāo)適合做因子分析。采用方差最大正交旋轉(zhuǎn)法，得到特征根≥1的共性因子有4個：（F1～F4）根據(jù)得分矩陣的載荷分析，F(xiàn)1包括及時性和責(zé)任感（矩陣載荷＞0.5的指標(biāo)歸于該因子），F(xiàn)2包括專業(yè)技能，F(xiàn)3包括溝通和健康教育，F(xiàn)4包括護(hù)理態(tài)度，4個因子的累積貢獻(xiàn)率為97.5%，見表1。

取各指標(biāo)對應(yīng)的共性估計(jì)值作為權(quán)重分值，根據(jù)評價指標(biāo)在主因子中的共性表達(dá)，通過公式βj＝A1F1＋A2F2＋A3F3＋AnFn計(jì)算各評價指標(biāo)的分權(quán)重系數(shù)，再根據(jù) Wj＝βj／∑βj計(jì)算每個評價指標(biāo)的實(shí)際權(quán)重系數(shù)，最后經(jīng)歸一化處理得到百分權(quán)重。6個有效指標(biāo)按百分權(quán)重從高到低排列依次為專業(yè)技能（4.82±1.60），責(zé)任感（4.47±1.49）、及時性（4.81±1.44）、服務(wù)態(tài)度（4.46±1.37）、溝通技巧（3.88±1.35）和健康教育（3.58±1.25），其權(quán)系數(shù)和百分權(quán)重見表2。

表1 指標(biāo)因子得分矩陣

表2 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的權(quán)系數(shù)和百分權(quán)重

2.2 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的影響因素分析 累加各指標(biāo)權(quán)重化得分得到總分，找到權(quán)重化總分的中位數(shù)為4.31。將權(quán)重化總分≥4.31定義為"滿意"，＜4.31定義為"不滿意"，以是否滿意為因變量，以患者的人口、社會學(xué)資料及疾病相關(guān)情況為自變量，進(jìn)行Logistic多元逐步回歸。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.10和0.15，最終有4個自變量進(jìn)入回歸模型，結(jié)果見表3。

表3 Logistic多元逐步回歸結(jié)果

3 討論

根據(jù)護(hù)理質(zhì)量需求的變化趨勢，患者對護(hù)士服務(wù)態(tài)度、健康教育的要求會隨著社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生水平的進(jìn)步逐步提高［5］。而目前的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系尚不夠完善和全面，尤其與現(xiàn)代護(hù)理學(xué)倡導(dǎo)的盡最大努力滿足患者的護(hù)理要求有較大距離［6］。本研究設(shè)計(jì)的SPRACE評價體系基于Rush Medicus護(hù)理評價模式，以患者為中心，建立在以患者需要為經(jīng)、護(hù)理過程為緯的基礎(chǔ)上；同時，引入因子分析權(quán)重法篩選、分析護(hù)理質(zhì)量的評價指標(biāo)。根據(jù)劉自遠(yuǎn)等［7］的研究，因子分析權(quán)重法能科學(xué)反映各個評價指標(biāo)對目標(biāo)因子影響的重要性大小，能夠客觀、科學(xué)地闡述影響因子對目標(biāo)（護(hù)理質(zhì)量）的重要性，為根據(jù)患者要求不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明，專業(yè)技能、及時性、責(zé)任感、服務(wù)態(tài)度、溝通技巧和健康教育6個指標(biāo)達(dá)到有效因子標(biāo)準(zhǔn)，能夠顯著影響目標(biāo)因子（護(hù)理質(zhì)量）的變化，提示STRACT評價體系能夠從患者角度反映對護(hù)理質(zhì)量的評價情況；同時6個評價指標(biāo)對護(hù)理質(zhì)量的累積貢獻(xiàn)度為97.5%，在權(quán)重分析中幾乎完全覆蓋目標(biāo)因子，表明該指標(biāo)體系能夠從不同角度全面反映護(hù)理質(zhì)量情況。根據(jù)主因子中三級指標(biāo)在共性因子中的權(quán)重比例，得到6個有效權(quán)重指標(biāo)，按權(quán)重大小從高到低分別為專業(yè)技能（18.3%），責(zé)任感（17.3%）、及時性（17.0%）、服務(wù)態(tài)度（16.1%）、溝通技巧（15.4%）和健康教育（13.4%），提示各指標(biāo)對目標(biāo)因子的影響大小有差異，對護(hù)理質(zhì)量影響的重要度不同。傳統(tǒng)評價體系中常常將所有項(xiàng)目評分單純相加，以得到的總分作為最終評價結(jié)果，忽略了不同評價項(xiàng)目、指標(biāo)對目標(biāo)影響的重要性差異，導(dǎo)致最終結(jié)果不能客觀反映真實(shí)值。因子分析權(quán)重法是將全部原始變量納入權(quán)重分析，通過探討得分因子指標(biāo)矩陣的內(nèi)部依賴性，將多變量綜合成少數(shù)因子（F1～F4），再還原各個原始評價指標(biāo)之間的關(guān)系，并進(jìn)一步探討產(chǎn)生指標(biāo)重要性差異的內(nèi)在原因。在評價體系構(gòu)建中，能夠較好地解決指標(biāo)重要性的不均衡性。例如專業(yè)技能百分權(quán)重最高（為18.3%），提示在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量各評價指標(biāo)中，患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和護(hù)士的專業(yè)技能水平最為敏感，這與其他地區(qū)同類研究有相似的結(jié)論［7－8］。

本研究結(jié)果還表明，高齡、女性、疾病程度重和住院時間長是影響手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量低滿意度的獨(dú)立危險因素。老年、重癥患者由于身體狀態(tài)、疾病和手術(shù)因素，對護(hù)理工作質(zhì)量有著較高的要求，如術(shù)前心理安慰、術(shù)中保暖、專人護(hù)理防止意外、防止壓瘡等。隨著人口老齡化和醫(yī)療衛(wèi)生條件的進(jìn)步，老年患者和重癥患者的比例逐漸增加，若手術(shù)室護(hù)理能力及護(hù)理質(zhì)量沒有得到相應(yīng)的提高，則會導(dǎo)致此類患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意度降低。趙紅云等［9］報道，女性患者對護(hù)理質(zhì)量更敏感，對護(hù)理工作的訴求更多，對疾病、護(hù)理工作耐受度低，容易產(chǎn)生不滿情緒，這與本研究結(jié)論一致。此外，住院時間越長的患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意度越低，可能原因?yàn)橐环矫驷t(yī)院對于大部分患者而言是不愉快、不舒適的場所，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒；另一方面住院時間越長的患者等待時間越久，支出的醫(yī)療費(fèi)用也越多，患者的不滿情緒可能越強(qiáng)烈［10－11］。

綜上所述，基于權(quán)重分析法的STRACT評價體系能夠從患者角度較全面地反映護(hù)理質(zhì)量情況，是對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價體系改革的有益嘗試。綜合評價結(jié)果及多因素分析結(jié)果還提示，手術(shù)室護(hù)士在不斷提高專業(yè)技能的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)患溝通和交流，尤其是針對女性、高齡、重癥患者，通過優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度和細(xì)致的健康教育，減輕患者的痛苦、改善患者的身心狀況［12］，從而提高患者對手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

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