徐 靜，吳霞珺

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 腎臟科血液透析室，上海200025）

終末期腎疾?。╡nd－stage renal disease，ESRD）的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，臨床對(duì)ESRD患者最主要的治療手段是血液透析。血液透析在維持和延長(zhǎng)ESRD患者生命、減少疾病并發(fā)癥等方面具有積極意義［1］。然而，血液透析的效果除了與患者的基礎(chǔ)疾病和醫(yī)生的治療方法有關(guān)外，還與患者的治療依從性及自我管理能力密切相關(guān)。WHO對(duì)患者依從性的定義如下：患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑相一致的行為［2］。然而，據(jù)文獻(xiàn)［3－4］報(bào)道，國(guó)內(nèi) ESRD 患者治療的不依從率為13.56%～58.67% ，國(guó)外ESRD患者的為8.5%～22.1%［5］?；颊卟灰缽挠绊懥搜和肝龅男Ч?，可能帶來(lái)諸多危害，如高血壓、急性肺水腫、肌痙攣、低血壓以及各種酸堿代謝紊亂等，明顯升高了ESRD患者的住院率和病死率［6］。因此，如何采取切實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)來(lái)提高血液透析患者的依從性成為護(hù)理管理者的重要課題。2013年1－6月，本課題組對(duì)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液凈化中心門診進(jìn)行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的93名患者給予綜合性健康教育，旨在改善MHD患者的依從性，提高透析充分性，改善生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2013年1－6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液凈化中心門診進(jìn)行MHD的188名患者為研究對(duì)象，其中男100名、女88名，年齡39～72歲，平均（51.9±12.5）歲，具體情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，病情相對(duì)穩(wěn)定，每周規(guī)律透析3次。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院患者，患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神異常、自理能力缺失的患者。根據(jù)患者透析日的不同，將188患者為觀察組（93例）和對(duì)照組（93例），兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有參與的患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 健康教育的實(shí)施 兩組患者均給予為期1年的健康教育。對(duì)照組患者給予常規(guī)健康教育，由床位分管護(hù)士負(fù)責(zé)口頭施行。觀察組患者給予綜合性健康教育，具體方法為：患者候診及治療穩(wěn)定后30min，循環(huán)播放健康促進(jìn)宣傳視頻；通過網(wǎng)站、微信、飛信等方式或媒介，即刻發(fā)布健康信息，及時(shí)解答健康問題，確保護(hù)患溝通無(wú)障礙；和患者一起探討疾病相關(guān)的熱點(diǎn)問題，0.5～1.5h／次，1～2次／月。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 參照腎臟病預(yù)后治療倡議指南（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）［7］中的相關(guān)規(guī)定、在干預(yù)前（T1）及干預(yù)后2個(gè)月（T2）、6個(gè)月（T3）、1年（T4）對(duì)MHD患者的不依從情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較［n（%）］

表2 KDOQI指南不依從的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，干預(yù)1年后，觀察組患者的治療不依從率、液體不依從率及飲食不依從率均低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

3 討論

3.1 血液透析依從性的影響因素 血液透析的依從性受到多種因素（如年齡、透析年數(shù)等）的影響。國(guó)外學(xué)者［8－9］的研究指出，中青年患者（年齡＜65歲）的依從性顯著低于老年患者，中青年患者應(yīng)作為提高血液透析依從性干預(yù)的重點(diǎn)人群。Lee等［10］的研究指出，透析年限長(zhǎng)的患者依從性較透析年數(shù)短者低，提高血液透析患者依從性干預(yù)的重點(diǎn)不僅包括新近開始血液透析的患者，更應(yīng)包血液透析年數(shù)長(zhǎng)的患者。

3.2 綜合性健康教育的必要性 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［11－14］顯示，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)能夠提高M(jìn)HD患者的依從性，改善其心理適應(yīng)的狀況，并提升患者的自我管理能力。然而，較之國(guó)外形式多樣的健康教育措施（如互動(dòng)式咨詢、視頻資料、小組討論、自我管理能力培養(yǎng)等），國(guó)內(nèi)的健康教育形式常常過于傳統(tǒng)與單一（如發(fā)放宣傳資料、灌輸式口頭教育、建檔管理等）、缺乏針對(duì)性，往往使得健康教育的效果差強(qiáng)人意。為此，本課題組對(duì)MHD患者實(shí)施的綜合性健康教育，通過視聽（播放健康促進(jìn)視頻）和多媒體平臺(tái)（透析網(wǎng)站＋智能手機(jī)）相結(jié)合，定期開展針對(duì)性的健康講座，有效地提高了透析患者在治療、飲食及液體控制等方面的依從性（P＜0.05）。

表3 兩組患者不依從率的比較［n（%）］

3.3 綜合性健康教育的有效性 在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)部分MHD患者，特別是中老年患者，因年齡或透析并發(fā)癥引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，導(dǎo)致聽力、視力下降或記憶力不佳，接受信息能力有限，單純依靠傳統(tǒng)的口頭健康宣教達(dá)不到應(yīng)有的效果。為此，本課題組根據(jù)透析患者的健康需求制作健康促進(jìn)視頻，通過生動(dòng)形象的圖片和視聽效果，較為直觀地對(duì)患者的認(rèn)知和行為產(chǎn)生影響，同時(shí)對(duì)該視頻進(jìn)行階段性更新（每1～2年更新1次），較常規(guī)的健康教育更能激發(fā)MHD患者對(duì)健康教育的興趣。另外，由于MHD患者中，中青年患者的比例也較大，我們通過建立和完善血液透析網(wǎng)站，利用智能手機(jī)的快速與便捷（使用飛信、微信等功能），盡可能做到健康信息即刻發(fā)布，健康問題及時(shí)解答，確保了護(hù)患溝通無(wú)障礙。通過綜合性健康教育的實(shí)施，MHD患者對(duì)自身健康促進(jìn)行為有了更高的關(guān)注度與參與度，依從性顯著提高。本次研究顯示，約76%的中青年MHD患者積極參與微信互動(dòng)，約16%的老年患者也逐步參與或表示愿意參與進(jìn)來(lái)。另外，課題組對(duì)健康講座的內(nèi)容也進(jìn)行了相應(yīng)的修訂，除了保留針對(duì)新進(jìn)患者的血液透析基礎(chǔ)知識(shí)外，還增加了長(zhǎng)期透析患者感興趣的熱點(diǎn)問題，每月視情況舉辦健康講座1～2次，在鼓勵(lì)患者積極參加的同時(shí)，也邀請(qǐng)家屬一同參與學(xué)習(xí)。因而，綜合性健康教育的實(shí)施不僅提高了患者自身健康促進(jìn)的意識(shí)，一定程度地提高了患者的社會(huì)支持力度與自我歸屬感，有利于患者采取更為積極的健康促進(jìn)行為。

本研究中的健康教育視頻除了含有合理營(yíng)養(yǎng)攝入知識(shí)外，還特別增加了推薦飲食搭配的小貼士以及關(guān)于液體控制的實(shí)用小技巧，受到了患者極大的歡迎。表3結(jié)果顯示，觀察組患者的液體不依從率及飲食不依從率均低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。傳統(tǒng)口頭健康教育收效甚微，往往是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員忽略了患者的實(shí)際生活需要，僅僅在理論層面進(jìn)行知識(shí)的灌輸（如要求患者“必須”怎么做和“不應(yīng)該”怎么做），結(jié)果事與愿違，使患者難以接受。另外，國(guó)內(nèi)臨床工作中，類似于營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等工作通常不是由具有專業(yè)資質(zhì)的人員（如營(yíng)養(yǎng)師等）進(jìn)行，而是由護(hù)理人員取而代之。一旦護(hù)理工作過于繁重，再加上護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的相對(duì)匱乏，傳統(tǒng)的口頭宣教常常因缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)容而流于形式，起不到應(yīng)有的效果。綜合性健康教育的實(shí)施不僅提高了MHD患者的依從性，一定程度上也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，受到了醫(yī)患雙方的歡迎。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的KT／V和血清磷含量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這可能與這2項(xiàng)指標(biāo)的影響因素眾多有關(guān)。（1）KT／V不僅與患者體質(zhì)量、超濾量、血液通路等有關(guān)，也可能與治療方式及透析器的選擇、抗凝及透析并發(fā)癥等多種因素有關(guān)；（2）合理的飲食指導(dǎo)可以一定程度降低患者磷的攝入，然而血清磷含量還與磷結(jié)合劑的使用、甲狀旁腺的功能等密切相關(guān)。因而，在不斷改進(jìn)綜合性健康教育內(nèi)容的同時(shí)，還需要設(shè)計(jì)更多的對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步的證實(shí)。

4 小結(jié)

綜合性健康教育通過定期更新宣傳視頻、信息發(fā)布于多媒體平臺(tái)以及熱點(diǎn)追蹤健康講座等多種形式，有效提高了MHD患者的依從性，提升了患者自我管理能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

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