符曉艷

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 神經(jīng)內(nèi)科，重慶400042）

缺血性腦血管疾病發(fā)病率高，對該疾病的防治研究始終是醫(yī)學界關注的焦點。神經(jīng)介入技術的應用和推廣，使缺血性腦血管疾病的診治工作進入了一個嶄新的領域。目前，在治療頸動脈狹窄方面，多數(shù)醫(yī)院開展了經(jīng)皮頸動脈支架置入成形術（carotid angioplasty and stenting，CAS），取得了較好效果，但同時也帶來了一定的問題。CAS術后可導致血栓形成，引起支架內(nèi)再狹窄，而規(guī)范足量的抗血小板聚集治療有利于降低術后支架血栓的發(fā)生率［1］，因此，患者能否按照醫(yī)囑堅持終生服用抗血小板聚集及他汀類藥物，會直接影響術后支架內(nèi)再狹窄及頸動脈內(nèi)血栓形成率。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，患者在住院期間能正確按照醫(yī)囑服藥，但在出院后其服藥依從性卻有所不同。服藥依從性低是當前出院患者較普遍的現(xiàn)象［2］。國內(nèi)外的研究［3－4］報道指出，全面的健康教育和有效的信息支持可以提高患者服藥依從性。目前，國內(nèi)社區(qū)健康教育及信息支持存在明顯的局限性［5］。本研究通過探討微信平臺支持方式對CAS術后患者院外服藥依從性的影響，旨在尋求一種簡單有效的提高出院患者服藥依從性的方式，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣選擇2012年6月至2013年5月在我院行頸動脈支架置入術患者138例，全部頸動脈狹窄病變均經(jīng)過DSA（digital subt racted angiography，DSA）檢查確診。采用Seldinger技術股動脈穿刺，全腦選擇性四血管（雙側頸內(nèi)動脈和雙側椎動脈）造影。其中，頸動脈系統(tǒng)單一部位狹窄68例，含頸動脈竇部15例、頸總動脈31例、單純頸內(nèi)動脈（竇部遠端）13例、頸內(nèi)動脈虹吸段9例；2處狹窄47例中，含34例頸動脈竇合并頸總動脈19例和頸內(nèi)動脈13例、15例為頸總動脈合并頸內(nèi)動脈；3處狹窄23例，分別為雙側頸動脈竇合并頸總動脈9例、頸內(nèi)動脈14例。按出院先后順序分為對照組69例和觀察組69例。對照組男性41例，女性28例，平均年齡（67.47±7.18）歲；觀察組男性47例，女性22例，平均年齡（68.28±6.26）歲，兩組患者在年齡、性別、文化程度、體質量、病程（包括置入支架類型）等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者均開通微信，自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者出院前均進行常規(guī)健康教育，出院前1d由責任護士向患者講述出院后的注意事項。內(nèi)容包括：（1）生活方式指導，低鹽（≤6g／d）、低脂飲食，戒煙、酒，忌濃茶、咖啡等刺激性食物，保持大便通暢，避免寒冷刺激，調節(jié)情緒等；（2）服藥指導，講解院外需繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、服用方法等；（3）復查指導，囑患者定期進行門診隨訪。對照組做好患者信息登記，告知其主管醫(yī)生及責任護士的聯(lián)系電話，囑其有問題隨時聯(lián)系，按時到院復診，出院后1、3、6個月和1年各隨訪1次，護士不再主動干預患者院外服藥情況及生活方式。觀察組設置微信管理平臺進行管理?？剖屹徶脤Ｓ檬謾C1部，1名主管護師負責專項管理，將科室所有醫(yī)護人員加入微信管理群成為指導員，患者出院前由微信管理者助其或其主要照護者加入微信管理平臺。管理方法：（1）微信管理者通過微信群定期向患者或主要照護者手機定期發(fā)送信息，內(nèi)容主要為腦血管疾病支架術后護理相關知識、疾病防治知識、堅持服藥的重要性、溫馨提示等，每天1次；（2）患者在生活中出現(xiàn)問題隨時提問，醫(yī)護人員及時給予解答，解決實際問題；（3）患者通過微信平臺相互交流經(jīng)驗，發(fā)言討論；（4）管理者按時提醒患者定期到院復診；（5）患者出現(xiàn)緊急狀況時，可通過微信管理平臺呼救，管理者給以正確處置方法指導，聯(lián)系救護車上門急救，并安排住院。

1.3 評價方法 經(jīng)過出院指導后，在出院后1、3、6個月和1年分別對兩組腦血管支架置入術后患者的院外服藥依從性進行隨訪調查，術后1年復查CTA，評定是否有再狹窄。用藥依從性評價標準參照Abraham等［6］推薦的標準，通過4個問題確定患者的服藥依從性：（1）是否有忘記用藥的經(jīng)歷？（2）是否有時不注意用藥？（3）自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）用藥后癥狀加重時，是否停藥？4個問題回答均為“否”即為依從性優(yōu)良，否則為不佳。比較兩組患者服藥依從性的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

出院1個月時兩組患者服藥依從性優(yōu)良率的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院3、6個月和1年時觀察組服藥依從性優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 出院后不同時間兩組患者服藥依從性優(yōu)良率比較［n（%）］

3 討論

3.1 長期規(guī)范足量服用雙聯(lián)抗血小板藥物對改善CAS術后患者的預后有重要意義 國內(nèi)外較多研究［7－9］證實，CAS術后1年規(guī)范足量服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物可以預防支架內(nèi)狹窄。而支架血栓的發(fā)生率雖然不高（≈1%），但其結果有時卻是災難性的［10］。延長雙重抗血小板藥物的時間，提高患者對術后抗血小板治療的順應性可以改善患者的長期預后［11］。在本研究對照組患者服藥依從性的調查中發(fā)現(xiàn)，4例發(fā)生嚴重腦缺血卒中事件及17例再次出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐等癥狀者均未遵醫(yī)囑服藥或過早停藥，也說明了不遵醫(yī)服藥的危害性及規(guī)范治療的重要性。因為CAS術后必須長期嚴格按量服藥，否則易發(fā)生支架內(nèi)血栓。因此，尋找有效的方式提高CAS術后患者的服藥依從性是腦血管治療領域急需解決的問題。

3.2 微信平臺信息管理可有效提高CAS術后患者服藥依從性 服藥依從性是指患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度［12］。健康教育普遍開展使得患者在住院期間均能得到良好的疾病知識宣教及用藥指導。施行CAS的患者及家屬均得到反復的知識宣教并在出院時取得良好的健康宣教反饋。患者在出院時均對長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物的重要性有一定認識，但在出院后，隨著時間的推移，患者對醫(yī)生護士的囑咐逐漸淡忘，依從性會有所降低［13］。同時，CAS術后患者原有的不適癥狀消失，生活質量恢復到健康水平易導致其忽視堅持服藥的重要性。國外隨訪4個月和2年的服藥比例分別為95.5%和74.2%［14］。同時也要認識到依從性的提升是患者、家屬、醫(yī)生、護士、藥師、醫(yī)療機構等整個團隊共同的目標和責任［15］。林松［16］研究指出，PCI術后不按醫(yī)囑服藥方式主要有改變服藥間隔或漏服、不按處方配藥或服完藥后不補充，說明患者對嚴格按時按量服藥不重視。徐美芳［17］指出，PCI術后患者未堅持服藥的主要原因是出院后缺乏指導；王文茹等［18］研究指出，PCI術后1個月患者的家庭支持系統(tǒng)會減弱，服藥依從性受到影響，患者及其家屬需要社會支持。微信是新興的數(shù)字化溝通平臺，我們將患者或主要照顧者的信息建立在一個微信群中，定期在群內(nèi)發(fā)送疾病相關指導信息、提醒按時服藥和定期隨訪時間等內(nèi)容，所有人員均能接收到；同時相關醫(yī)護人員也在同一微信群中，患者有什么問題，可在微信群中提出來，醫(yī)護人員及時給予指導，避免了錯誤決策對患者的負面影響。微信平臺是一個開放的平臺，群內(nèi)一個人的問題，不管是醫(yī)護人員還是患者或照顧者，都可以發(fā)表自己見解，相互交流經(jīng)驗，避免了以往短信交流信息單一、個人管理忙不過來等弊端，能更快捷、高效地為患者提供服務，同時加強了病友之間的交流，有助于相互之間提供心理支持。

3.3 微信平臺信息管理是一種簡單有效的提高服藥依從性方式 控制患者的治療依從性和對患者提供全面的健康教育是一種低成本、可操作的提高患者堅持遵醫(yī)用藥的方法［19］。進入21世紀以來，信息技術迅猛發(fā)展，已滲透到各學科、各領域，它具有高效、準確、迅速、易掌握、趣味性等特點，在遠程教育、遠程醫(yī)療等方面也已取得一定的成效。微信是新興的電信溝通平臺，在文本和聲音信息的基礎上，加入了圖片、對講和視頻技術，可以發(fā)送文字、圖片、表情，還可以進行視頻通話、實時對講；尤其是微信的語音對講功能，使用非常方便，只需按住“說話鍵”便可完成，一段100字左右的內(nèi)容，幾秒鐘就可以清晰表述，省去了文字編輯的繁瑣和不便，操作方便，交流簡單，容易被大家接受而普遍應用。如Smith等［20］報道，E－mail信息支持可以提高某些患者的服藥依從性；Joo等［21］報道，每周1次的短信支持可能是控制和行為改變的有效方法。本研究結果顯示，微信平臺信息管理是建立在醫(yī)護人員與患者之間的特殊橋梁，通過定期疾病相關知識指導，提醒按時服藥和隨訪時間等內(nèi)容，還可通過互動交流解決實際問題，促進了患者服藥依從性的提高，減少了疾病再發(fā)病率。同時，微信平臺管理也是護理服務的延伸，逐步實現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”的三位一體護理模式，體現(xiàn)對患者“診療一次，關愛一生”的服務內(nèi)涵，從而加深了患者對醫(yī)護人員的理解，大大提高了患者的滿意度，促進了醫(yī)護患關系的良好發(fā)展。

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