符曉艷

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 神經(jīng)內(nèi)科，重慶400042）

缺血性腦血管疾病發(fā)病率高，對該疾病的防治研究始終是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。神經(jīng)介入技術(shù)的應(yīng)用和推廣，使缺血性腦血管疾病的診治工作進(jìn)入了一個嶄新的領(lǐng)域。目前，在治療頸動脈狹窄方面，多數(shù)醫(yī)院開展了經(jīng)皮頸動脈支架置入成形術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS），取得了較好效果，但同時也帶來了一定的問題。CAS術(shù)后可導(dǎo)致血栓形成，引起支架內(nèi)再狹窄，而規(guī)范足量的抗血小板聚集治療有利于降低術(shù)后支架血栓的發(fā)生率［1］，因此，患者能否按照醫(yī)囑堅持終生服用抗血小板聚集及他汀類藥物，會直接影響術(shù)后支架內(nèi)再狹窄及頸動脈內(nèi)血栓形成率。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，患者在住院期間能正確按照醫(yī)囑服藥，但在出院后其服藥依從性卻有所不同。服藥依從性低是當(dāng)前出院患者較普遍的現(xiàn)象［2］。國內(nèi)外的研究［3－4］報道指出，全面的健康教育和有效的信息支持可以提高患者服藥依從性。目前，國內(nèi)社區(qū)健康教育及信息支持存在明顯的局限性［5］。本研究通過探討微信平臺支持方式對CAS術(shù)后患者院外服藥依從性的影響，旨在尋求一種簡單有效的提高出院患者服藥依從性的方式，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣選擇2012年6月至2013年5月在我院行頸動脈支架置入術(shù)患者138例，全部頸動脈狹窄病變均經(jīng)過DSA（digital subt racted angiography，DSA）檢查確診。采用Seldinger技術(shù)股動脈穿刺，全腦選擇性四血管（雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈）造影。其中，頸動脈系統(tǒng)單一部位狹窄68例，含頸動脈竇部15例、頸總動脈31例、單純頸內(nèi)動脈（竇部遠(yuǎn)端）13例、頸內(nèi)動脈虹吸段9例；2處狹窄47例中，含34例頸動脈竇合并頸總動脈19例和頸內(nèi)動脈13例、15例為頸總動脈合并頸內(nèi)動脈；3處狹窄23例，分別為雙側(cè)頸動脈竇合并頸總動脈9例、頸內(nèi)動脈14例。按出院先后順序分為對照組69例和觀察組69例。對照組男性41例，女性28例，平均年齡（67.47±7.18）歲；觀察組男性47例，女性22例，平均年齡（68.28±6.26）歲，兩組患者在年齡、性別、文化程度、體質(zhì)量、病程（包括置入支架類型）等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者均開通微信，自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者出院前均進(jìn)行常規(guī)健康教育，出院前1d由責(zé)任護(hù)士向患者講述出院后的注意事項(xiàng)。內(nèi)容包括：（1）生活方式指導(dǎo)，低鹽（≤6g／d）、低脂飲食，戒煙、酒，忌濃茶、咖啡等刺激性食物，保持大便通暢，避免寒冷刺激，調(diào)節(jié)情緒等；（2）服藥指導(dǎo)，講解院外需繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、服用方法等；（3）復(fù)查指導(dǎo)，囑患者定期進(jìn)行門診隨訪。對照組做好患者信息登記，告知其主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士的聯(lián)系電話，囑其有問題隨時聯(lián)系，按時到院復(fù)診，出院后1、3、6個月和1年各隨訪1次，護(hù)士不再主動干預(yù)患者院外服藥情況及生活方式。觀察組設(shè)置微信管理平臺進(jìn)行管理。科室購置專用手機(jī)1部，1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理，將科室所有醫(yī)護(hù)人員加入微信管理群成為指導(dǎo)員，患者出院前由微信管理者助其或其主要照護(hù)者加入微信管理平臺。管理方法：（1）微信管理者通過微信群定期向患者或主要照護(hù)者手機(jī)定期發(fā)送信息，內(nèi)容主要為腦血管疾病支架術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識、疾病防治知識、堅持服藥的重要性、溫馨提示等，每天1次；（2）患者在生活中出現(xiàn)問題隨時提問，醫(yī)護(hù)人員及時給予解答，解決實(shí)際問題；（3）患者通過微信平臺相互交流經(jīng)驗(yàn)，發(fā)言討論；（4）管理者按時提醒患者定期到院復(fù)診；（5）患者出現(xiàn)緊急狀況時，可通過微信管理平臺呼救，管理者給以正確處置方法指導(dǎo)，聯(lián)系救護(hù)車上門急救，并安排住院。

1.3 評價方法 經(jīng)過出院指導(dǎo)后，在出院后1、3、6個月和1年分別對兩組腦血管支架置入術(shù)后患者的院外服藥依從性進(jìn)行隨訪調(diào)查，術(shù)后1年復(fù)查CTA，評定是否有再狹窄。用藥依從性評價標(biāo)準(zhǔn)參照Abraham等［6］推薦的標(biāo)準(zhǔn)，通過4個問題確定患者的服藥依從性：（1）是否有忘記用藥的經(jīng)歷？（2）是否有時不注意用藥？（3）自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）用藥后癥狀加重時，是否停藥？4個問題回答均為“否”即為依從性優(yōu)良，否則為不佳。比較兩組患者服藥依從性的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院1個月時兩組患者服藥依從性優(yōu)良率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院3、6個月和1年時觀察組服藥依從性優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 出院后不同時間兩組患者服藥依從性優(yōu)良率比較［n（%）］

3 討論

3.1 長期規(guī)范足量服用雙聯(lián)抗血小板藥物對改善CAS術(shù)后患者的預(yù)后有重要意義 國內(nèi)外較多研究［7－9］證實(shí)，CAS術(shù)后1年規(guī)范足量服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物可以預(yù)防支架內(nèi)狹窄。而支架血栓的發(fā)生率雖然不高（≈1%），但其結(jié)果有時卻是災(zāi)難性的［10］。延長雙重抗血小板藥物的時間，提高患者對術(shù)后抗血小板治療的順應(yīng)性可以改善患者的長期預(yù)后［11］。在本研究對照組患者服藥依從性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，4例發(fā)生嚴(yán)重腦缺血卒中事件及17例再次出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐等癥狀者均未遵醫(yī)囑服藥或過早停藥，也說明了不遵醫(yī)服藥的危害性及規(guī)范治療的重要性。因?yàn)镃AS術(shù)后必須長期嚴(yán)格按量服藥，否則易發(fā)生支架內(nèi)血栓。因此，尋找有效的方式提高CAS術(shù)后患者的服藥依從性是腦血管治療領(lǐng)域急需解決的問題。

3.2 微信平臺信息管理可有效提高CAS術(shù)后患者服藥依從性 服藥依從性是指患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度［12］。健康教育普遍開展使得患者在住院期間均能得到良好的疾病知識宣教及用藥指導(dǎo)。施行CAS的患者及家屬均得到反復(fù)的知識宣教并在出院時取得良好的健康宣教反饋?；颊咴诔鲈簳r均對長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物的重要性有一定認(rèn)識，但在出院后，隨著時間的推移，患者對醫(yī)生護(hù)士的囑咐逐漸淡忘，依從性會有所降低［13］。同時，CAS術(shù)后患者原有的不適癥狀消失，生活質(zhì)量恢復(fù)到健康水平易導(dǎo)致其忽視堅持服藥的重要性。國外隨訪4個月和2年的服藥比例分別為95.5%和74.2%［14］。同時也要認(rèn)識到依從性的提升是患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士、藥師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等整個團(tuán)隊共同的目標(biāo)和責(zé)任［15］。林松［16］研究指出，PCI術(shù)后不按醫(yī)囑服藥方式主要有改變服藥間隔或漏服、不按處方配藥或服完藥后不補(bǔ)充，說明患者對嚴(yán)格按時按量服藥不重視。徐美芳［17］指出，PCI術(shù)后患者未堅持服藥的主要原因是出院后缺乏指導(dǎo)；王文茹等［18］研究指出，PCI術(shù)后1個月患者的家庭支持系統(tǒng)會減弱，服藥依從性受到影響，患者及其家屬需要社會支持。微信是新興的數(shù)字化溝通平臺，我們將患者或主要照顧者的信息建立在一個微信群中，定期在群內(nèi)發(fā)送疾病相關(guān)指導(dǎo)信息、提醒按時服藥和定期隨訪時間等內(nèi)容，所有人員均能接收到；同時相關(guān)醫(yī)護(hù)人員也在同一微信群中，患者有什么問題，可在微信群中提出來，醫(yī)護(hù)人員及時給予指導(dǎo)，避免了錯誤決策對患者的負(fù)面影響。微信平臺是一個開放的平臺，群內(nèi)一個人的問題，不管是醫(yī)護(hù)人員還是患者或照顧者，都可以發(fā)表自己見解，相互交流經(jīng)驗(yàn)，避免了以往短信交流信息單一、個人管理忙不過來等弊端，能更快捷、高效地為患者提供服務(wù)，同時加強(qiáng)了病友之間的交流，有助于相互之間提供心理支持。

3.3 微信平臺信息管理是一種簡單有效的提高服藥依從性方式 控制患者的治療依從性和對患者提供全面的健康教育是一種低成本、可操作的提高患者堅持遵醫(yī)用藥的方法［19］。進(jìn)入21世紀(jì)以來，信息技術(shù)迅猛發(fā)展，已滲透到各學(xué)科、各領(lǐng)域，它具有高效、準(zhǔn)確、迅速、易掌握、趣味性等特點(diǎn)，在遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方面也已取得一定的成效。微信是新興的電信溝通平臺，在文本和聲音信息的基礎(chǔ)上，加入了圖片、對講和視頻技術(shù)，可以發(fā)送文字、圖片、表情，還可以進(jìn)行視頻通話、實(shí)時對講；尤其是微信的語音對講功能，使用非常方便，只需按住“說話鍵”便可完成，一段100字左右的內(nèi)容，幾秒鐘就可以清晰表述，省去了文字編輯的繁瑣和不便，操作方便，交流簡單，容易被大家接受而普遍應(yīng)用。如Smith等［20］報道，E－mail信息支持可以提高某些患者的服藥依從性；Joo等［21］報道，每周1次的短信支持可能是控制和行為改變的有效方法。本研究結(jié)果顯示，微信平臺信息管理是建立在醫(yī)護(hù)人員與患者之間的特殊橋梁，通過定期疾病相關(guān)知識指導(dǎo)，提醒按時服藥和隨訪時間等內(nèi)容，還可通過互動交流解決實(shí)際問題，促進(jìn)了患者服藥依從性的提高，減少了疾病再發(fā)病率。同時，微信平臺管理也是護(hù)理服務(wù)的延伸，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”的三位一體護(hù)理模式，體現(xiàn)對患者“診療一次，關(guān)愛一生”的服務(wù)內(nèi)涵，從而加深了患者對醫(yī)護(hù)人員的理解，大大提高了患者的滿意度，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的良好發(fā)展。

［1］ Wohrle J.Stent thrombosis in the era of drug－eluting stents［J］.Herz，2007，32（5）：411－418.

［2］俞桃英.護(hù)士對出院患者實(shí)施電話隨訪的體會［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（3）：246－247.

［3］Lauck S，Johnson J L，Ratner P A.Self－care behaviour and factors associated with patient outcomes following same－day discharge percutaneous coronary inter－vention［J］.Eur J Cardiovasc Nurs，2009，8（3）：190－199.

［4］Krannich J H，Weyers P，Lueger S，et al.The short－and long－term motivational effects of a patient education programme for patients with coronary artery bypass grafting［J］.Rehabilitation （Stuttg），2008，47（4）：219－225.

［5］趙振娟，林平.冠心病介入治療患者健康教育的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（28）：2699－2701.

［6］Abraham N S，Hlatky M A，Antman E M，et al.ACCF／ACG／AHA 2010expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines：a focused update of the ACCF／ACG／AHA 2008expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use：A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on expert consensus documents［J］.Circulation，2010，122（24）：2619－2633.

［7］Throndson K，Sawatzky J A.Improving outcomes fol－lowing elective Percutaneous coronary intervention：The key role of exercise and the advanced practice nurse［J］.Can J Cardiovasc Nurs，2009，19（2）：17－24.

［8］ W0hrle J.Stent thrombosis in the era of drug－eluting stents［J］.Herz，2007，32（5）：411－418.

［9］沈衛(wèi)峰.急性冠脈綜合征抗栓治療進(jìn)展［J］.國際心血管病雜志，2009，36（6）：321－324.

［10］Cutlip D E，Baim D S，Ho K K，et al.Stent thrombosis in the modern era：A pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials［J］.Circulation，2001，103（15）：1967－1971.

［11］徐巖，徐予，朱中玉，等.預(yù)測冠心病患者冠狀動脈介入術(shù)后長期效果的預(yù)測因素［J］.臨床心血管病雜志，2009，25（9）：677－680.

［12］World Health Organization.Adherence to long－term therapies：Evidence for action［R］.Geneva：World Health Organization，2003.

［13］余桃英，護(hù)士對出院患者實(shí)施電話隨訪的體會［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（3）：246－247.

［14］Glader E L，Sjolander M，Eriksson M，et al.Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2years after stroke［J］.Stroke，2010，41（2）：397－401.

［15］Bosworth H B，Granger B B，Mendys P，et al.Medication adherence：A call for action 2011［J］.Am Heart J，2011，162（3）：412－424.

［16］林松.強(qiáng)化冠狀動脈支架置入術(shù)后藥物依從性的管理［J］.中國醫(yī)學(xué)文摘：內(nèi)科學(xué)，2006，27（5）：442－443.

［17］徐美芳.PCI術(shù)后冠心病患者服藥依從性調(diào)查分析及護(hù)理對策［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，24（6）：626－627.

［18］王文茹，高睿.PTCA及支架安置術(shù)后恢復(fù)期病人學(xué)習(xí)需要的調(diào)查［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（9）：702－704.

［19］Van Belle E，Susen S，Jude B，et al.Drug－eluting stents：Trading restenosis for thrombosis［J］.J Thromb Haemost，2007，5（Suppl 1）：238－245.

［20］Smith D H，Kramer J M，Perrin N，et al.A randomized trial of direct－to－patient communication to enhance adherence to beta－blocker therapy following myocardial infarction［J］.Arch Intern Med，2008，168（5）：477－483.

［21］Joo N S，Kim B T.Mobile phone shoet message service messaging for behaviour modification in a communitybased weight control programme in Korea［J］.J Telemed Telecare，2007，13（8）：416－420.