畢 娜，王建榮

（1.解放軍總醫(yī)院 護理部，北京100853；2.解放軍第309醫(yī)院 骨科中心，北京100091）

常規(guī)氣管切開吸痰術(shù)要求吸痰管尖端超過氣管導(dǎo)管頂端，到達氣管或主支氣管，刺激患者咳嗽反射，促進深部痰液排除。但是強烈的刺激可導(dǎo)致氣道黏膜受損和氣道壓力急劇增高。為減輕吸痰對呼吸道黏膜的刺激，1998年 Wood等［1］提出了淺部吸痰法，即吸痰管尖端位于氣管導(dǎo)管頂端位置，以避免吸痰時負壓和導(dǎo)管接觸氣管黏膜導(dǎo)致的損傷。但是淺部吸痰對患者呼吸道管理的效果有賴于患者清理氣道的能力，包括痰液量、咳嗽有效程度、覺醒水平等［2］。對于重型顱腦損傷氣管切開患者，由于其處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反射減弱或消失，為保證氣道護理質(zhì)量，仍然推薦深部吸痰。目前吸痰時，護士對吸痰管插入深度沒有客觀的判斷標準，操作時插入吸痰管的力度較大，對氣管隆凸的刺激明顯，容易造成局部損傷。本研究探討了改良深部吸痰法在重型顱腦損傷后氣管切開患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2013年6－10月解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的重型顱腦損傷后氣管切開早期非機械通氣患者。納入標準：（1）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的各種顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma sore，GCS）≤7分；（2）入院后均接受規(guī)范的神經(jīng)外科治療；（3）首次行氣管切開治療；（4）年齡≥18歲；（5）氣管切開早期，即氣管切開后7d內(nèi)；（6）氣管切開前患者臨床肺部感染積分（clinical pulmonary infection score，CPIS）≤6分；（7）患者監(jiān)護人了解本研究的目的、意義和風(fēng)險，自愿參加本項研究。排除標準：（1）既往患有各類心臟病、嚴重高血壓或慢性肺部疾病者；（2）氣管切開術(shù)前合并氣道畸形、出凝血功能障礙者；（3）身高低于或高于正常成人均值20%的患者；（4）使用影響出凝血功能藥物的患者；（5）醫(yī)囑禁忌者或不愿意參加本研究者。符合納入和排除標準的患者于氣管切開24h后進入本研究。

1.2 方法 本研究為隨機、平行對照的臨床研究，所有患者均已簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準。將符合條件的連續(xù)病例按照氣管切開術(shù)的實施先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組。兩組均根據(jù)統(tǒng)一的吸痰指征實施按需吸痰，使用同一型號的吸痰管，均實施肺部物理治療、體位護理和神經(jīng)外科常規(guī)護理。

1.2.1 對照組 按照《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》（第四版）（人民軍醫(yī)出版社，中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部編）和《新編護理學(xué)基礎(chǔ)》（第二版）（人民衛(wèi)生出版社，姜安麗主編）中關(guān)于吸痰法的操作要求，吸痰管無負壓狀態(tài)下插至支氣管分叉處，遇到阻力或患者咳嗽時，向外提拉1cm，打開負壓，旋轉(zhuǎn)向上吸痰。

1.2.2 研究組 采用改良深部吸痰法。與深部吸痰法最主要的區(qū)別在于吸痰手法的變化，即在吸痰管超過氣管套管末端0.5cm時，減慢吸痰管插入速度，直至遇到阻力。具體實施方法為：醫(yī)生進行氣管切開時，在人工氣道未置入患者氣道之前，應(yīng)用無菌技術(shù)將吸痰管插入人工氣道，尖端超過套管頂端0.5cm。于吸痰管平人工氣道末端上緣處做標記。將吸痰管撤回后，在刻度尺上標記“L1”（氣管切開人工氣道導(dǎo)管長度＋0.5cm），制作成吸痰管長度測量尺，水平放置在患者床頭。護士取出吸痰管連接負壓吸引接頭后，左手持吸痰管尾端，右手拉直吸痰管向右滑動，到“L1”處固定不動。按照正常速度將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至“L1”后，減慢插入速度，直至患者出現(xiàn)嗆咳反射或感覺到氣管隆凸阻力。其余吸痰手法與對照組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 氣管黏膜損傷情況 以氣管切開人工氣道建立24h后吸痰時發(fā)現(xiàn)痰中帶血或血痰，作為判斷氣道黏膜損傷的標準。0分＝正常；1分＝痰中帶血。

1.3.2 吸痰時患者屏氣時間 在護士進行吸痰操作時，由研究記錄人員用秒表測量每次吸痰時因刺激氣道引起的嗆咳前屏氣時間，作為判斷改良方法對患者生理狀況影響程度的指標。

1.3.3 人工氣道通暢程度 統(tǒng)計每次更換氣管切開內(nèi)套管時導(dǎo)管內(nèi)痰痂情況，作為判斷人工氣道通暢程度的標準。0分＝氣道通暢，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；1分＝導(dǎo)管內(nèi)有痰痂。

1.3.4 肺部感染發(fā)生情況 采用CPIS評分表進行評定，總分12分，得分大于6分即可認為存在肺內(nèi)感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用CHISS 2010統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，計數(shù)資料用例數(shù)和／或百分比表示，采用t檢驗或χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 從表1可見，兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、GCS評分、受傷原因及傷后就診時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1 兩組患者的一般資料比較

注：受傷原因，A－高空墜落，B－交通意外，C－跌倒，D－重物擊傷

?

2.2 兩組患者氣管切開前后CPIS比較 從表2可見，兩組患者氣管切開后3、7d時的CPIS均高于氣管切開前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但3個時間點的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者氣管切開前后CPIS比較，分）

表2 兩組患者氣管切開前后CPIS比較，分）

a：與氣管切開前比較，P＜0.05

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2.3 兩組患者吸痰時屏氣時間和氣管黏膜損傷情況比較 從表3可見，研究組吸痰時患者屏氣時間短于對照組，氣管黏膜損傷發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者屏氣時間和氣道黏膜損傷情況比較

2.4 兩組患者人工氣道通暢情況比較 兩組患者均每班更換氣管切開內(nèi)套管，氣管切開后1～7d內(nèi)，研究組更換氣管切開內(nèi)套管361例次，無痰痂形成276例次，通暢率為76.45%；對照組更換氣管切開內(nèi)套管360例次，無痰痂形成283例次，通暢率為78.61%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.48，P＝0.4878）。

3 討論

3.1 改良深部吸痰法用于重型顱腦損傷氣管切開患者的必要性分析 常規(guī)氣管切開吸痰術(shù)要求將吸痰管尖端超過氣管導(dǎo)管頂端，到達氣管或主支氣管，通常以感覺到阻力為標準［3］，其目的是為了刺激患者咳嗽反射，促進深部痰液排除。眾所周知，氣管內(nèi)負壓吸引可導(dǎo)致患者生理指標變化并造成氣道黏膜損傷，后者是氣管切開術(shù)后早期并發(fā)癥之一。另外，吸痰管對氣管隆凸和氣管黏膜的機械刺激可以導(dǎo)致氣道壓力急劇增高，造成顱內(nèi)壓增高、呼吸抑制、心率減慢、氧飽和度下降等不良后果。

就吸痰管插入氣道的深度而言，目前可以分為深部吸痰法和淺部吸痰法，即以吸痰管尖端是否超過導(dǎo)管接觸氣管和支氣管黏膜作為區(qū)分標準。淺部吸痰法吸痰管尖端位于氣管導(dǎo)管末端位置，在一定程度上可以避免吸痰時負壓和導(dǎo)管接觸氣道黏膜所致的氣道損傷。但有關(guān)淺部吸痰法和深部吸痰法比較的臨床研究結(jié)果并不一致。一些研究結(jié)果［4－5］顯示，淺部吸痰法患者吸痰前后動脈血氧飽和度變化、心率變化、氣管黏膜損傷發(fā)生率、氣道堵塞發(fā)生率明顯低于深部吸痰法。但是另一些臨床研究結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)兩者之間的明顯差異，而且淺部吸痰法對呼吸道管理的效果有賴于患者自身清理氣道的能力，對于重型顱腦損傷氣管切開患者難以達到理想的使用效果［6］。因此，有必要在保證有效吸痰深度的前提下，探討一種更加安全、合理的吸痰管插入方法。我們設(shè)想對于重型顱腦損傷氣管切開患者，在吸痰管插入長度超過人工氣道導(dǎo)管末端0.5cm時，減緩吸痰管插入速度，直至患者出現(xiàn)咳嗽反射或遇到阻力，以減少對氣管隆凸的機械刺激，降低氣管黏膜損傷概率。但在臨床操作過程中，吸痰管上并沒有刻度，難以判斷插入長度。故本研究設(shè)計并使用了氣管切開吸痰管長度測量尺，對吸痰管插入方法進行了改良。

3.2 氣管切開吸痰管長度測量尺應(yīng)用的可行性分析 目前，臨床應(yīng)用的一次性吸痰管沒有標注刻度。本研究根據(jù)患者使用的人工氣道長度，設(shè)計制作了氣管切開吸痰管長度測量尺。護士取出吸痰管，連接負壓吸引接頭后，左手持吸痰管尾端，置于刻度尺左端，右手拉直吸痰管向右滑動，至“L1”處固定不動；按照常規(guī)吸痰要求，正常速度將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至“L1”后，減慢插入速度，直至患者出現(xiàn)嗆咳反射或感覺到氣管隆凸阻力。測量尺的設(shè)計充分考慮了護士吸痰操作的規(guī)范動作，即打開一次性吸痰管外包裝后，左手置于吸痰管尾端，右手戴手套后持吸痰管吸痰。將刻度零點設(shè)計在左側(cè)，可以在取出吸痰管時即將尾端置于零點，右手順勢向吸痰管尖端滑動，直至恰當?shù)奈恢?。使用過程中沒有增加操作時間和額外的動作。臨床使用過程中，護士對此流程的掌握程度和接受程度均為100%。

3.3 改良深部吸痰法的安全性分析 本研究目的為通過改進吸痰管插入方法，減輕患者吸痰過程中的不良反應(yīng)程度。因此，從吸痰導(dǎo)致氣道黏膜損傷和患者對吸痰操作的反應(yīng)兩個角度，對新方法的安全性進行評價。觀察指標分別為氣道吸出物痰中帶血發(fā)生率和吸痰管刺激氣道導(dǎo)致患者嗆咳前屏氣的時間。

研究結(jié)果表明，改良深部吸痰法可以顯著降低患者氣管黏膜損傷的發(fā)生率。相關(guān)研究［4］認為，氣管內(nèi)負壓吸引對氣管黏膜的損傷主要與吸痰管對氣管的機械刺激程度有關(guān)，與負壓關(guān)系并不十分密切。并且本研究兩組患者吸痰負壓采用同一標準，因此，可以認為減緩插入速度能夠減輕吸痰管對氣管黏膜的機械刺激，降低對氣管黏膜的損害程度。

患者對吸痰的反應(yīng)有兩個方面。一方面是因吸痰管占據(jù)氣道內(nèi)徑以及負壓等原因，造成的機體短暫缺氧狀態(tài)，因此有研究者以心率、血氧飽和度等作為觀察指標。但這兩項指標本身即為按需吸痰指征，并且吸痰前均給予患者高流量吸氧，因此指標的敏感度有待商榷。另外已有研究證實，吸痰后1min內(nèi)上述指標均可恢復(fù)到患者的基礎(chǔ)水平，故本研究未選擇這兩項指標作為觀測項目。另一方面是吸痰導(dǎo)致氣道壓力增高，進而引起胸內(nèi)壓增高，阻礙靜脈回流，使靜脈壓和腦脊液壓力增高。由于顱內(nèi)壓監(jiān)測不屬于重型顱腦損傷患者的常規(guī)監(jiān)測項目；另外對不使用機械通氣輔助呼吸的患者，胸腔壓力、氣道壓力缺乏有效的無創(chuàng)監(jiān)測手段。由于咳嗽反射是最重要的呼吸性防御反射，為區(qū)別于患者的“自主咳嗽”，本研究將吸痰管刺激氣道導(dǎo)致的防御反射稱為“嗆咳”。嗆咳時，聲門緊閉，呼吸肌強烈收縮，使氣道壓力、肺內(nèi)壓和胸內(nèi)壓急劇升高。因此，嗆咳前患者屏氣時間可間接反映氣道壓力增高。研究結(jié)果表明，改良深部吸痰法可以縮短患者嗆咳前屏氣時間，減輕吸痰增加氣道壓力的作用程度，提高吸痰操作的安全性。

3.4 改良深部吸痰法的有效性分析 任何技術(shù)、方法的改進和創(chuàng)新，均要以達到其最根本目標為基礎(chǔ)。盡管本研究目的在于減輕氣管切開吸痰操作對患者的不利影響，但是不能忽略氣道管理的根本目標，即保持呼吸道通暢、預(yù)防和減少氣管切開后肺內(nèi)感染發(fā)生率。本研究以常規(guī)吸痰方法為對照，評價改良法是否能夠達到氣道管理的根本目標。選擇的觀察指標包括CPIS和氣管導(dǎo)管通暢程度。CPIS包括患者體溫、WBC計數(shù)和分類、肺部影像學(xué)結(jié)果、氧合指標、半定量呼吸道細菌學(xué)檢驗結(jié)果等，為臨床常用的肺內(nèi)感染綜合性判斷標準。研究結(jié)果顯示，兩組患者氣管切開后第3、7天時的CPIS均高于氣管切開前（P＜0.05），兩組氣管內(nèi)套管通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示我們，氣管切開增加了患者肺內(nèi)感染發(fā)生的機會，針對性的治療和護理措施十分必要。對于本組重型顱腦損傷氣管切開后患者，改良深部吸痰法與常規(guī)深部吸痰法相比，盡管減少了吸痰管對氣管隆凸的刺激，減輕了吸痰時患者的嗆咳程度，但并未影響其保持氣道通暢、預(yù)防肺內(nèi)感染的效果，可以安全地應(yīng)用于臨床實踐。

綜上所述，我們認為改良深部吸痰法可以降低氣管黏膜損傷的發(fā)生率，縮短吸痰時屏氣時間；可以達到重型顱腦損傷氣管切開患者氣道管理的目標，即預(yù)防和減少肺內(nèi)感染，保持呼吸道通暢。本研究設(shè)計的氣管切開吸痰管長度測量尺是改良深部吸痰法實施的關(guān)鍵，有助于確定吸痰管插入的長度，具有臨床實用性和可行性。

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