莫秀婷，劉曉燕，徐凌忠，胡永鳳，楊 娟，王 慧，蓋若琰

（1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生事業(yè)管理與婦幼衛(wèi)生學(xué)系，山東 濟(jì)南250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南250012）

婦科惡性腫瘤患者在接受手術(shù)治療后常存在不同程度的心理異常，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康［1］。在患病、手術(shù)和化療的多重打擊下，婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。本研究采用國際上廣泛應(yīng)用的歐洲生存質(zhì)量量表（EuroQol－5D questionnaire，EQ－5D）及 凱 斯 勒 心 理 疾 患 量 表（Kessler 10，簡稱K10）對婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者的生存質(zhì)量及心理健康狀況進(jìn)行縱向調(diào)查，通過動態(tài)評價及多因素分析，全面探討婦科惡性腫瘤患者術(shù)后不同時間點生存質(zhì)量和心理健康狀況的變化及其影響因素，為今后制定臨床干預(yù)措施及完善出院后延續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2013年5－11月山東省某三級甲等醫(yī)院婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）婦科腫瘤住院患者，經(jīng)術(shù)中病理證實為婦科惡性腫瘤，包括卵巢癌、子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌等；（2）手術(shù)方式至少包括筋膜外子宮切除術(shù)或雙側(cè)／單側(cè)附件切除術(shù)或盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）術(shù)后接受以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案；（4）能夠以書面或口頭方式獨(dú)立完成問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能衰竭者；（2）有溝通或理解障礙者；（3）合并放療的患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料問卷：包括患者的社會人口學(xué)情況（如年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等）及疾病相關(guān)情況（如疾病病種、疾病確診年齡、治療療程、自覺疾病嚴(yán)重程度、體力狀況、目前的癥狀體驗以及醫(yī)療費(fèi)用支付等）。（2）K10量表：該量表最早于20世紀(jì)90年代初期由Michigan大學(xué)的Kessler和 Mroczek編制而成［2］。國內(nèi)外的研究結(jié)果［3－7］表明，K10量表是判斷個體心理健康狀況簡單明了、有效和可信的工具。K10含有10個項目：（1）您是否經(jīng)常無緣無故地感到勞累？（2）您是否經(jīng)常感到緊張？（3）您是否經(jīng)常緊張得沒有什么辦法可以使您平靜下來？（4）您是否經(jīng)常感到無助？（5）您是否經(jīng)常感到休息不好且不安？（6）您是否經(jīng)常感到坐立不安？（7）您是否經(jīng)常感到沮喪？（8）您是否經(jīng)常感到任何事情都很困難？（9）您是否經(jīng)常感到任何事情都不能激起您的興趣？（10）您是否經(jīng)常感到?jīng)]有什么價值？每個項目均采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“幾乎沒有”、“偶爾”、“有些時候”、“大部分時間”以及“所有時間”。本研究根據(jù)澳大利亞維多利亞州2002年人群健康狀況調(diào)查報告［3］，將 K10總分值分為4個等級，10～15、16～21、22～29、30～50分分別提示患心理疾患的危險性“較低”、“低”、“較高”、“高”。（3）EQ－5D量表：該量表作為普通生存質(zhì)量量表之一，以操作簡單、應(yīng)用范圍廣、可信度高等優(yōu)點在國際上得到 廣 泛 的 應(yīng) 用［8］。 國 內(nèi) 外 的 相 關(guān) 研 究［9－10］表 明 ，該量表具有較好的信度和效度。中文版EQ－5D主要從兩個方面來評價健康狀況。第一部分是五維度測量，包括活動能力、自理能力、日?；顒?、疼痛／不舒適以及焦慮／抑郁5個維度，每個維度下都設(shè)3個等級水平，分別表示在該維度“沒有問題”、“有中度問題”及“有嚴(yán)重問題”，由被調(diào)查者在每個維度選出最符合自己目前健康狀況的一項。第二部分是自評健康量表，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。VAS取值范圍為0～100分：底端賦值為0，代表“你所能想象到的最差的健康狀況”；頂端賦值為100，代表“你所能想象到的最好的健康狀況”，由被調(diào)查者根據(jù)自我感知情況為目前自身的總體健康狀況打分。

1.2.2 調(diào)查方法 利用住院及來院復(fù)查的時機(jī)，分別于術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月對患者進(jìn)行基本情況、生存質(zhì)量及心理健康狀況資料的收集。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以面對面的方式進(jìn)行調(diào)查，對有理解困難的條目由調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解釋，課題負(fù)責(zé)人及時與調(diào)查員溝通解決資料收集和數(shù)據(jù)處理過程中的問題。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，計數(shù)資料用百分比表示，采用描述性分析、t檢驗、χ2檢驗及多元線性回歸。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)并完成4次調(diào)查的患者共35例，調(diào)查對象的基本情況及賦值見表1。

2.2 婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者心理健康狀況變化 35例患者術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月的K10得分分別為（18.6±6.3）、（19.7±7.9）、（17.6±7.8）、（14.8±6.8）分。方差分析結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者不同時間點的心理健康狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝2.90，P＜0.05）；采用LSD進(jìn)行事后兩兩比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月與術(shù)后1周（P＜0.05）及術(shù)后1個月（P＜0.01）的K10得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者不同時間點K10等級構(gòu)成比見表2。

表1 調(diào)查對象基本情況及賦值

表2 婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者不同時間點K10等級構(gòu)成比（%）

2.3 婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者生存質(zhì)量變化

2.3.1 五維度健康量表變化趨勢 從表3可見，術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月，婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者在活動能力維度方面無問題的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從圖1可見，除疼痛／不舒適維度起伏較大外，其他各維度無問題的比例均呈上升趨勢，且在術(shù)后6個月時，無問題比例均超過80%。

表3 婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者不同時間點五維度健康量表無問題比例（%）

圖1 婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者不同時間點五維度健康量表無問題比例折線圖

2.3.2 自評健康量表變化趨勢 35例患者術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個月的自評健康量表VAS得分分別為（69.7±14.4）、（68.6±18.3）、（77.5±9.2）、（82.3±12.5）分，見圖2。方差分析結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者不同時間點的自評健康狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝6.88，P＜0.01）；采用LSD進(jìn)行事后兩兩比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周與術(shù)后3、6個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05；P＜0.01），術(shù)后1個月與術(shù)后3、6個月差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05；P＜0.01）。

圖2 婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者不同時間點自評健康量表VAS得分情況

2.4 影響患者術(shù)后心理健康狀況和生存質(zhì)量的因素分別以4次K10得分及自評健康量表VAS得分作為因變量，患者的人口學(xué)特征（年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)類型、家庭經(jīng)濟(jì)條件）、自覺疾病嚴(yán)重程度及訪談距離手術(shù)的時間（術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個月）作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。從表4可見，教育程度、職業(yè)類型及自評健康量表VAS得分是婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者心理健康狀況的獨(dú)立影響因素，而術(shù)后時間、婚姻狀況及K10得分是患者生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。

表4 婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者身心健康狀況的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者的心理健康狀況本研究結(jié)果顯示，不同時間點的婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者心理反應(yīng)有一定的差異。術(shù)后1個月時，患者的心理健康水平最差（K10均值最高）。分析可能原因：術(shù)后化療患者經(jīng)歷了無知期（患者在認(rèn)知方面主要表現(xiàn)為對自己病情的真實情況并不完全了解）到抑郁期（患者完全意識到自己病情的嚴(yán)重性和后果，出現(xiàn)消極情緒）的過渡［11］，從開始的心理狀態(tài)順從、迫切希望盡快康復(fù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷χ委熓侄慰謶郑瑫r害怕身體形象改變后周圍人群的疏遠(yuǎn)［12］，術(shù)后1個月時易出現(xiàn)憂郁和悲哀情緒。隨著治療時間和康復(fù)時間的延長，術(shù)后3個月時患者身體已有所恢復(fù)，處于承認(rèn)期（患者的抑郁情緒基本得到緩解，情緒已趨于穩(wěn)定，日常行為也開始恢復(fù)正常）或接受期（因疾病的反復(fù)、病程遷延，患者已能平靜地接受患癌的現(xiàn)實，病重者能對死亡有所準(zhǔn)備，患者學(xué)會了忍耐腫瘤引起的不適），6個月時達(dá)到適應(yīng)階段，心理健康水平明顯提高［11－13］。但值得注意的是，愿意參加并完成跟蹤調(diào)查的患者通常是愈后較好的患者，這可能會對研究結(jié)果造成一定的偏倚。

3.2 婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者生存質(zhì)量狀況EQ－5D中五維度健康量表與健康自評得分結(jié)果顯示，隨著術(shù)后時間的推移，除了疼痛／不舒適維度有較大波動外，患者在活動能力、自理能力、日常生活與焦慮／抑郁維度無問題的比例呈上升趨勢，健康自評分也呈上升趨勢。這一結(jié)果基本符合婦科惡性腫瘤患者術(shù)后身體恢復(fù)情況：即隨著術(shù)后時間的推移，患者的身體逐步恢復(fù)，生存質(zhì)量也逐漸提高、趨于良好；疼痛／不舒適維度波動較大的原因與患者術(shù)后傷口愈合情況和治療情況有關(guān)。

3.3 影響婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者身心健康的因素 本研究結(jié)果顯示，在控制了年齡、婚姻狀況、術(shù)后時間、職業(yè)類型、家庭經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、自覺疾病嚴(yán)重程度、化療療程等因素后，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后心理健康與生存質(zhì)量相互影響，可見患者術(shù)后生存質(zhì)量的好壞不僅影響其心理狀況，同時患者的心理狀況也與其生存質(zhì)量息息相關(guān)。

此外，多元回歸分析顯示，教育程度越高的患者出現(xiàn)心理疾患的風(fēng)險越大，這可能是因為這部分患者對自身疾病更了解，對器官切除后果及化療不良反應(yīng)自我暗示的負(fù)效應(yīng)更大，對婚姻、人際交往及生活的不確定性及其造成的思想壓力也更大。從職業(yè)類型的角度分析，患者的職業(yè)社會化程度越高，其出現(xiàn)心理疾患的風(fēng)險越大。可能原因為癌癥疾患不僅會影響患者的生存質(zhì)量，而且還會改變患者的身體形象，如化療導(dǎo)致的脫發(fā)等會給患者的生活帶來一定的困擾，以及疾患所致患者的社會活動減少等負(fù)面效應(yīng)對社會化程度高的患者影響更大。術(shù)后時間、婚姻狀況影響著患者的術(shù)后生存質(zhì)量：距離術(shù)后時間越長，調(diào)查對象的生存質(zhì)量越好；未婚患者的生存質(zhì)量顯著低于已婚患者，可能是因為與已婚及有固定性伴侶的患者相比，獨(dú)身的患者將要承受更多的孤獨(dú)及無助感，其生存質(zhì)量問題需要得到更多的關(guān)注［14］。

綜上所述，婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者的生存質(zhì)量和心理健康狀況呈動態(tài)變化，且受多種因素的影響，醫(yī)護(hù)人員在臨床治療及出院后延續(xù)護(hù)理中應(yīng)針對風(fēng)險因素，并根據(jù)患者所處的心理階段采取積極有效的干預(yù)措施，使患者處于最佳身心狀態(tài)，提高治愈率和生存質(zhì)量。

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