曹京敏 韓映雪

隨著有剖宮產(chǎn)史患者的增多，剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠已成為婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高且操作難度大。選擇2011年1月至2014年12月在寧晉縣婦幼保健院住院的剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠患者32例，施行陰式剖宮產(chǎn)切口病灶切除術(shù)，并與同期施行開(kāi)腹剖宮產(chǎn)切口病灶切除術(shù)的13患者進(jìn)行對(duì)比，探討經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的可行性、優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年12月在寧晉縣婦幼保健院彩超診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者45例(陰式組)，其中32例施行陰式剖宮產(chǎn)切口病灶切除術(shù)，并與同期施行開(kāi)腹剖宮產(chǎn)切口病灶切除術(shù)的13患者(開(kāi)腹組)進(jìn)行對(duì)比，患者年齡25～38歲。術(shù)前常規(guī)查體，排除陰道畸形、下生殖道感染等手術(shù)禁忌證。術(shù)后保留尿管24 h，靜滴抗生素2～3 d，術(shù)后30 d常規(guī)彩超復(fù)查子宮。

1.2 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的定義 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是指曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的育齡婦女再次懷孕后，孕卵、胚胎或絨毛種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。是一種極為少見(jiàn)的異位妊娠。近年，剖宮產(chǎn)手術(shù)率不斷升高，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。

1.3 臨床表現(xiàn) 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)常常因孕卵的著床位置、種植的深淺、出血量的多少及出血時(shí)間的長(zhǎng)短而不同。

1.4 臨床癥狀 (1)早孕反應(yīng)，與正常懷孕無(wú)差別; (2)患者均具有明顯停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間在42～70 d; (3)陰道出血點(diǎn)滴狀不規(guī)則陰道出血是多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀。

1.5 輔助檢查 超聲檢查是確定剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠既簡(jiǎn)單又可靠的方法。經(jīng)腹部超聲檢查或經(jīng)陰道超聲檢查有利于查明孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕和膀胱的關(guān)系。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查利于全面掌握病情。

1.6 定期隨訪 (1)所有出院患者應(yīng)定期接受訪視，行腹部超聲和血清HCG檢查，直到血清HCG恢復(fù)正常水平;(2)有懷孕要求的育齡女性，告訴其再次懷孕有發(fā)生切口瘢痕妊娠的可能。如果到懷孕晚期，增加了胎盤(pán)植入、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn);(3)無(wú)需再次懷孕的女性，應(yīng)選擇合適的避孕措施。

1.7 手術(shù)方法

1.7.1 研究組:①患者采用椎管內(nèi)麻醉，以膀胱截石位仰臥于手術(shù)臺(tái)上，以碘伏原液消毒陰道外陰皮膚，兩側(cè)至大腿上2/3、下至臀部與手術(shù)床接觸部位，上至腹部平臍處，鋪無(wú)菌巾單，導(dǎo)尿后、向膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)液20 ml。②陰道拉鉤拉開(kāi)陰道前壁，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，下拉宮頸，暴露前穹窿，在前穹窿頂端黏膜下注射腎上腺素0.5 mg+0.9%氯化鈉溶液100 ml或縮宮素鹽水，靠水壓分離膀胱宮頸間隙［1，2］。③在前穹窿陰道宮頸交界處電刀繞宮頸切開(kāi)陰道黏膜。④彎剪緊貼宮頸銳性分離膀胱宮頸間隙，邊分離邊觀察膀胱肌層，發(fā)現(xiàn)膀胱肌層變薄甚至透出藍(lán)色及時(shí)改變分離方向，以免穿透膀胱，如損傷肌層，黏膜完整，可用細(xì)絲線荷包縫合膀胱肌層加固。如膀胱破裂，露出藍(lán)色液體，則用5-0可吸收線連續(xù)縫合黏膜，然后再荷包縫合肌層兩次加固，并保留尿管7～10 d。暴露出剖宮產(chǎn)切口妊娠病灶后，再向上分離至子宮膀胱反折腹膜，如病灶巨膀胱反折太近，可打開(kāi)反折腹膜，然后沿病灶最薄處橫行切開(kāi)，吸引器吸出胚胎組織，修剪切緣，完全清除病灶，吸引器吸引宮腔1周以切除宮腔蛻膜組織。以2-0可吸收線連續(xù)縫合切口。⑤如切口瘢痕處肌層菲薄，甚至穿透宮壁波及膀胱，可從宮口植入宮頸擴(kuò)張器，小心靠宮頸銳性分離，可將少許宮壁和胚胎組織暫時(shí)留在膀胱上，先清除子宮下段病灶，修剪周?chē)M織，縫合宮壁。最后再輕輕剪除膀胱壁上的殘余胚胎，并細(xì)絲線縫扎止血。⑥查無(wú)滲血，可吸收線連續(xù)縫合前穹窿黏膜。陰道填塞碘伏紗布一塊，術(shù)后24 h和導(dǎo)尿管一并取出。

1.7.2 開(kāi)腹組采用常規(guī)方法經(jīng)腹施行。

1.8 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱病率、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況對(duì)照 陰式組患者均成功手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，陰式組和開(kāi)腹組各有1例膀胱損傷，陰式組單純膀胱肌層損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱肌層變薄，隱隱可見(jiàn)藍(lán)色，即以5-0可吸收線荷包縫合肌層加固，開(kāi)腹組有1例因前次橫口剖宮產(chǎn)切口肌層與膀胱黏連，且膀胱被被上吊的位置很高，在打開(kāi)腹膜時(shí)，誤切入膀胱，即以5-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱黏膜后再褥式縫合膀胱肌層加固兩次，術(shù)后保留尿管7 d后痊愈。陰式組術(shù)后5 h有1例發(fā)生前穹隆切口出血，經(jīng)陰道填塞紗布?jí)浩?4 h血止。

2.2 2組術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間 2組進(jìn)行對(duì)比，術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間研究組明顯短于對(duì)照組，止痛藥的應(yīng)用明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組觀察指標(biāo)比較±s

表1 2組觀察指標(biāo)比較±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)出血量(ml)并發(fā)癥發(fā)生率(%)術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)止痛藥使用(%)陰式組(n=45) 86±14 7.6 32±4 45±11* 23±8* 2.9±0.5* 7.6*開(kāi)腹組(n=13) 87±15 7.8 32±4 58±26 32±7 7.8±2.3 46.2

3 討論

3.1 經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的可行性子宮下段剖宮產(chǎn)切口位于子宮下段，膀胱反折腹膜下方，當(dāng)受精卵著床于此處時(shí)，切口瘢痕處子宮內(nèi)膜因手術(shù)損傷而發(fā)育不良，孕卵種植于瘢痕處，胚胎可因營(yíng)養(yǎng)不良使絨毛組織向菲薄的肌層深深植入，導(dǎo)致出血或破裂。打開(kāi)陰道前穹隆，分離子宮膀胱間隙可直接達(dá)到子宮下段切口瘢痕，較開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)更容易暴露手術(shù)部位。通過(guò)膀胱注射亞甲藍(lán)可指示分離方向，直視下銳性分離膀胱間隙可有效避免損傷膀胱減少并發(fā)癥的發(fā)生，即使發(fā)生膀胱損傷，經(jīng)陰道進(jìn)行修補(bǔ)較經(jīng)腹進(jìn)行更容易暴露術(shù)野，操作也更方便，因此子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠選擇經(jīng)陰道手術(shù)更簡(jiǎn)單、更安全。

3.2 經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的優(yōu)點(diǎn)(1)經(jīng)陰道進(jìn)行剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠手術(shù)，因操作不涉及腹部傷口，避免了開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)時(shí)因腹部傷口與大網(wǎng)膜、腸管等腹腔臟器發(fā)生粘連導(dǎo)致的腹腔臟器損傷。也不存在腹部傷口愈合不良的問(wèn)題，且減少了一次腹部手術(shù)史，不增加患者再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的難度。(2)經(jīng)陰道手術(shù)，腹部無(wú)傷口、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、且不使用特殊器械、因此也能明顯降低住院費(fèi)用［1］［4］。(3)不進(jìn)入腹腔，避免了腹腔臟器干擾，可有效避免腹腔感染和粘連的發(fā)生，不增加再次腹腔手術(shù)的難度。(4)經(jīng)陰道前穹窿進(jìn)行病灶切除，更接近手術(shù)部位，操作更方便。(5)經(jīng)陰道手術(shù)，不涉及上次手術(shù)傷口，避免了腹部疤痕的切開(kāi)分離和腹部的縫合，能有效縮短手術(shù)時(shí)間。

3.3 有剖宮產(chǎn)史子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的技巧及難點(diǎn)處理 (1)膀胱注射亞甲藍(lán)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱肌層變薄，隱隱透過(guò)藍(lán)色，及時(shí)改變分離方向，并荷包縫合修補(bǔ)膀胱壁，術(shù)后保留尿管7～10 d。(2)切開(kāi)陰道黏膜后，小心用鈍頭彎剪向上銳性分離膀胱宮頸間隙，分離過(guò)程中，注意觀察膀胱肌層與宮頸的區(qū)別，膀胱肌肉顏色較紅，質(zhì)軟有彈性，宮頸質(zhì)地韌且顏色較淺［5］。緊貼宮頸分離，可避免傷及膀胱。(3)如切口瘢痕處肌層菲薄，甚至穿透宮壁波及膀胱，可從宮口植入宮頸擴(kuò)張器，小心靠宮頸銳性分離，可將少許宮壁和胚胎組織暫時(shí)留在膀胱上，先清除子宮下段病灶，修剪周?chē)M織，縫合宮壁。最后再輕輕剪除膀胱壁上的殘余胚胎，并細(xì)絲線縫扎止血。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱宮頸間隙有大量迂曲血管，分離時(shí)大量出血，應(yīng)考慮到胎盤(pán)組織可能已穿透膀胱，應(yīng)暫時(shí)以紗布?jí)浩戎寡?，同時(shí)作好輸血準(zhǔn)備，及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)泌尿科會(huì)診，作部分膀胱切除、修補(bǔ)。

1 謝慶煌.經(jīng)陰道子宮手術(shù)技巧.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23:6-8.

2 陳亞瓊.經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23: 3-5.

3 韓映雪.非脫垂大子宮陰式切除術(shù)165例臨床分析.河北醫(yī)藥，2008，30:1194-1195.

4 羅新.陰式子宮手術(shù)的歷史地位及現(xiàn)實(shí)地位.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23:1-3.

5 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.421.