許娜娜 李守霞 許素彥 李曉燕 牛麗輝 趙杰

神經(jīng)外科病房大多是腦出血﹑腦外傷等患者，而且大多都要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，這類患者相對(duì)于普通病房患者來(lái)說(shuō)病情重，且手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)部位特殊，因此這類患者在住院期間容易發(fā)生感染。而目前我國(guó)關(guān)于神經(jīng)外科病房患者的感染特點(diǎn)及其病原菌耐藥性的報(bào)道較少，因此臨床醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物方面有一定的困難。為了解邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科病房患者的病原菌耐藥情況，本研究對(duì)2013年1至12月本院神經(jīng)外科病房患者送檢的1 709份標(biāo)本中分離出的1 126株病原菌及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本 我院2013年神經(jīng)外科住院患者送檢的各類合格的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，同1份標(biāo)本中檢出≥2株的菌株時(shí)按≥2份的標(biāo)本計(jì)算，共培養(yǎng)1 126株病原菌。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定:腦脊液﹑胸腹水等無(wú)菌體液標(biāo)本首先接種肉湯培養(yǎng)基進(jìn)行增菌培養(yǎng)，報(bào)陽(yáng)后接種血/中國(guó)藍(lán)雙向平板、巧克力平板及真菌培養(yǎng)基培養(yǎng)后進(jìn)行分純，痰液等普通標(biāo)本直接接種培養(yǎng)基培養(yǎng)后挑選可疑菌落，均經(jīng)生化篩選，用法國(guó)梅里埃VITEK-2微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。

1.2.2 質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均由河北省臨檢中心提供。

1.2.3 藥物敏感性試驗(yàn):采用K-B瓊脂紙片擴(kuò)散法，藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照2012年CLSI制定的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的檢出及感染部位分布 1 709份各類合格標(biāo)本中培養(yǎng)出病原菌1 126株，檢出率65.89%。其中革蘭陰性菌702株，占62.34%;革蘭陽(yáng)性菌385株，占34.19%;真菌39株，占3.46%。見(jiàn)表1、2。

表1 神經(jīng)外科患者感染部位分布構(gòu)成比

表2 我院神經(jīng)外科患者感染病原菌分布構(gòu)成比

2.2 耐藥率 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦保持低于50%的耐藥率。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素類、氟喹諾酮類、慶大霉素及加酶抑制劑類的耐藥率均低于大腸埃希菌(P＜0.05)。銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖甙類(除阿米卡星外)的耐藥率均超過(guò)80.00%，對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均低于25.00%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率低于5.00%，對(duì)左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均低于15.00%，未出現(xiàn)耐多黏菌素B的菌株，對(duì)其他抗生素都保持很高的耐藥率，出現(xiàn)較多的泛耐藥菌株。革蘭陽(yáng)性菌中的金黃色葡萄球菌對(duì)利奈唑烷、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素的耐藥率均低于20.00%，對(duì)青霉素的耐藥率高達(dá)97.23%。見(jiàn)表3、4。

2.3 產(chǎn)ESBLs菌及MRSA的檢出 2013年神經(jīng)外科病房各類標(biāo)本中分離出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌51株，檢出率為35.45%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌64株，檢出率48.85%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出216株，檢出率85.08%，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我院神經(jīng)外科感染部位主要是下呼吸道感染(78.42%)，其次是顱內(nèi)感染(14.12%)，與溫燕等［1］的報(bào)道一致，但下呼吸道感染率又高于溫燕等［1］的報(bào)道。手術(shù)切口感染明顯低于前兩者，占3.29%，位居第3位。由于神經(jīng)外科主要收治高血壓腦出血、顱腦外傷或顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者，這類患者長(zhǎng)期臥床，病情重病程長(zhǎng)，侵入性操作多，免疫力低下甚至伴有意識(shí)障礙等特點(diǎn)，因此這類患者的下呼吸道感染率居我院神經(jīng)外科患者感染的第1位。顱內(nèi)感染在本院神經(jīng)外科患者感染中位居第2位，可能是因?yàn)樵擃惢颊叽蠖喽家邮軓?fù)雜的開(kāi)顱手術(shù)，而術(shù)后又常會(huì)留置引流管或腦脊液漏等［2］。另一個(gè)原因可能是因?yàn)楸狙芯恐心X脊液標(biāo)本中分離出病原菌149株，而革蘭陽(yáng)性菌占68.46%，但是金黃色葡萄球菌只有4株，凝固酶陰性葡萄球菌占陽(yáng)性菌的87.25%，而凝固酶陰性葡萄球菌大多情況考慮為污染菌，確定其是否為致病菌除了要連續(xù)多次送檢外還必須結(jié)合患者的臨床癥狀進(jìn)行判定。

表3 2013年我院神經(jīng)外科患者感染主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 株(%)

表4 2013年我院神經(jīng)外科患者感染的金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 株(%)

調(diào)查結(jié)果顯示，我院神經(jīng)外科病房流行菌株依然以G-桿菌(62.34%)為主，其次是G+球菌(34.19%)和真菌(3.46%)，與趙立紅等［3］報(bào)道的構(gòu)成比稍有差異。G-桿菌中，位居前4位的主要病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌(15.81)、銅綠假單胞菌(15.19%)、肺炎克雷伯菌(12.79%)和大腸埃希菌(11.63%)。病原菌中非發(fā)酵菌所占比例超過(guò)腸桿菌科細(xì)菌，與文獻(xiàn)報(bào)道［4］一致，但與谷秀梅等［5，6］的報(bào)道不同。我院神經(jīng)外科患者下呼吸道感染中，金黃色葡萄球菌占病原菌的26.73%居下呼吸道感染病原菌的第1位，銅綠假單胞菌占18.80%，居第2位。下呼吸道標(biāo)本中分離出的真菌大多都是因?yàn)榕R床抗菌藥物的不合理應(yīng)用或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的菌群失調(diào)［7］。

254株金黃色葡萄球菌中檢出216株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽(yáng)性率達(dá)85.08%。金黃色葡萄球菌主要引起下呼吸道感染，其次是手術(shù)切口和顱內(nèi)感染。尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、利奈唑烷及替考拉寧金黃色葡萄球菌。結(jié)合我院神經(jīng)外科患者的藥敏結(jié)果及專家共識(shí)［8］，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的神經(jīng)外科患者下呼吸道感染推薦應(yīng)用糖肽類，患者肝功不正常時(shí)可考慮用利奈唑烷，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的神經(jīng)外科患者的顱內(nèi)感染建議應(yīng)用萬(wàn)古霉素單獨(dú)或聯(lián)合利福平治療，對(duì)靜脈治療無(wú)效的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌腦膜炎，可以考慮萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射。G-桿菌分別檢出一株耐亞胺培南的大腸埃希菌和耐美羅培南的肺炎克雷伯菌，檢出一株同時(shí)耐亞胺培南和美羅培南的大腸埃希菌，未檢出耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌。近年來(lái)，由于臨床抗生素的不合理應(yīng)用導(dǎo)致多重耐藥細(xì)菌逐漸增多，與此同時(shí)，介導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生多種耐藥特性的各種酶的檢出率也越來(lái)越高［5］。而產(chǎn)超廣譜酶是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制，因此目前治療這兩種細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染的首選藥物為加酶抑制劑復(fù)合制劑及碳青霉烯類抗生素，阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶等可作為備選藥物。而針對(duì)耐碳青霉烯類抗菌素的腸桿菌科細(xì)菌可考慮用替加環(huán)素或粘菌素治療。治療銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院感染推薦β-內(nèi)酰胺酶或加酶抑制劑。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯高于2010年鄒明祥等［9］統(tǒng)計(jì)的耐藥情況，并高于國(guó)內(nèi)其他相關(guān)報(bào)道［10］。我院神經(jīng)外科分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐＞80%，因此針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染，建議臨床醫(yī)生可用多粘菌素類聯(lián)合舒巴坦類加酶抑制劑。

我院神經(jīng)外科病房檢出的病原菌以金黃色葡萄球菌﹑鮑曼不動(dòng)桿菌﹑銅綠假單胞菌﹑肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，主要分布于下呼吸道和顱內(nèi)感染標(biāo)本，耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻。臨床醫(yī)生應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的同時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗菌藥物。

1 溫燕，唐雙意，蔣霞，等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的分析及防治對(duì)策.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，30:350-352.

2 趙繼宗主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008. 616.

3 趙立紅，王強(qiáng)，徐明.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19:2192-2194.

4 王瑞麗，王海玲.156例神經(jīng)外科下呼吸道感染患者的病原學(xué)分析與治療.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22:3257-3259.

5 谷秀梅，劉文恩，李虹玲，等.神經(jīng)外科病房病原菌分布及耐藥性分析.中國(guó)感染控制雜志，2012，11:217-220.

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8 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì).耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2010，4:215-223.

9 鄒明祥，梁偉，武文君.長(zhǎng)沙地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布特征及耐藥性分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21:826-828.

10 諸林俏，黃晨.鮑氏不動(dòng)桿菌感染的臨床分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21:1900-1902.