許曉麗，于冬梅，郭齊雅，王 尋，房紅蕓，趙麗云

(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所，北京 100050)

目前我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題仍舊存在，《中國(guó)0～6歲兒童營(yíng)養(yǎng)發(fā)展報(bào)告(2012)》［1］顯示，我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況存在顯著的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異，農(nóng)村地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善基礎(chǔ)尚不穩(wěn)定，流動(dòng)、留守兒童營(yíng)養(yǎng)狀況亟待改善，此外兒童超重和肥胖問(wèn)題在城鄉(xiāng)也逐步顯現(xiàn)。兒童營(yíng)養(yǎng)保健工作是防治兒童營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的專業(yè)機(jī)構(gòu)，其兒童營(yíng)養(yǎng)保健職能作為各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的職能之一已經(jīng)被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，但是由于我國(guó)不同地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)在兒童營(yíng)養(yǎng)保健方面的工作基礎(chǔ)與技術(shù)水平參差不齊，目前在技術(shù)力量與開展服務(wù)等方面存在較大差距。本研究旨在了解各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)在兒童營(yíng)養(yǎng)保健方面的現(xiàn)狀和需求，為國(guó)家研究和制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童營(yíng)養(yǎng)改善策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

在北京市和廣西省各選取省、市、縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)四個(gè)級(jí)別的8 個(gè)婦幼保健機(jī)構(gòu)和兒童保健人員作為研究對(duì)象，包括廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、海淀區(qū)婦幼保健院、桂林市婦幼保健院、密云縣婦幼保健院、天等縣婦幼保健院、密云縣巨各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、進(jìn)結(jié)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、上映鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院。

1.2 方法

以調(diào)查問(wèn)卷和專題小組討論兩種形式進(jìn)行調(diào)查。利用設(shè)計(jì)的0～6 歲兒童保健人員營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與技術(shù)現(xiàn)狀和需求調(diào)查問(wèn)卷，由兒童保健工作人員自填問(wèn)卷，了解保健人員的基本情況、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和技術(shù)的掌握情況以及對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)保健方面的需求。采用專題小組討論對(duì)每個(gè)機(jī)構(gòu)選取的兒童保健人員作為對(duì)象，共訪談40 人。

1.3 質(zhì)量控制

營(yíng)養(yǎng)所項(xiàng)目組人員到達(dá)每個(gè)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)組織培訓(xùn)調(diào)查方案、調(diào)查問(wèn)卷和訪談提綱，按照方案組織相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查和分組訪談。對(duì)收集到的問(wèn)卷進(jìn)行審核，對(duì)訪談錄音進(jìn)行整理與分析。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題，保證調(diào)查問(wèn)卷和訪談的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)分析采用SAS9.2 軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次問(wèn)卷調(diào)查共調(diào)查201 人，其中城市(省市級(jí))85 人，占42.3%，農(nóng)村(縣鄉(xiāng)級(jí))116 人，占57.7%;年齡以30～50 歲居多，占56.7%;文化程度本科及以上占49.8%、大專職大和高中中專占48.7%;所學(xué)專業(yè)以臨床居多，占47.8%，婦幼僅占13.4%;大部分人持有執(zhí)業(yè)證書，僅21 人(10.4%)無(wú)執(zhí)業(yè)證書;職稱以初級(jí)為主，占50.2%，其次為中級(jí)(33.3%)，副高(7.5%)和高級(jí)(0.5%)較少;從事兒童保健工作的年限以1～5 年居多，占40.3%，6 年及以上占35.8%，不足1 年的占23.9%，而且相當(dāng)一部分人(52.2%)是兼職從事兒童保健工作。

從城鄉(xiāng)分布看，城市文化程度明顯高于農(nóng)村，城市本科及以上占69.4%、農(nóng)村大專/職大占50.0%;城市中級(jí)及以上職稱占57.7%、農(nóng)村主要是初級(jí)職稱，占58.6%;從事兒保工作的年限，城市1～5 年占37.6%、10 年以上占29.4%、農(nóng)村5 年以下占74.1%。

2.1.2 兒童保健人員營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況

母乳喂養(yǎng)方面的認(rèn)知:關(guān)于母乳喂養(yǎng)好處、母乳喂養(yǎng)方法、早開奶時(shí)間及純母乳喂養(yǎng)至少堅(jiān)持的時(shí)間全部正確的認(rèn)知率僅為29.4%，其中母乳喂養(yǎng)方法的認(rèn)知率最低(30.8%)。母乳喂養(yǎng)的好處和新生兒出生后開始喂奶時(shí)間的認(rèn)知率城市均高于農(nóng)村(P ＜0.05)［1］。對(duì)于純母乳喂養(yǎng)至少堅(jiān)持的時(shí)間，69.2%的人認(rèn)為是6 個(gè)月、14.9%的人認(rèn)為是12 個(gè)月、6.5%的人認(rèn)為4 個(gè)月(附表)。

輔食添加及制作的認(rèn)知:關(guān)于輔食添加的時(shí)間、輔食添加的順序、輔食中調(diào)味品的用法及嬰兒對(duì)新食物不良反應(yīng)的處理全部正確的認(rèn)知率僅為16.9%，其中輔食中調(diào)味品用法的認(rèn)知率最低(21.9%)。對(duì)于嬰兒開始添加輔食的時(shí)間，本次調(diào)查顯示，以6 月齡居多，為44.3%，其次為4 月齡(37.3%)，13.9%的人認(rèn)為4～6 月齡之間。城鄉(xiāng)間有差異(P ＜0.05)，城市在4 月齡添加的人最多(37.6%)，其次是6 月齡添加(30.6%)和4～6 月齡期間添加(25.9%);農(nóng)村6 月齡添加的人最多(54.3%)，其次為4 月齡添加(37.1%)。對(duì)于輔食添加的順序，僅30.3%的人認(rèn)為先添加谷類食物，城鄉(xiāng)認(rèn)識(shí)有差異(P ＜0.05)。城市43.5%的人認(rèn)為最先添加水果汁(泥)、42.4%的人認(rèn)為最先添加谷類食物;農(nóng)村49.1%的人認(rèn)為最先添加水果汁(泥)、29.3%的人認(rèn)為先添加蔬菜汁(泥)，僅21.6%的人認(rèn)為先添加谷類食物。關(guān)于嬰幼兒輔食制作中糖、鹽和調(diào)味品的用法，僅21.9%的人認(rèn)為是少糖、無(wú)鹽、不加調(diào)味品，40.8%的人認(rèn)為可少加鹽和調(diào)味品，城鄉(xiāng)認(rèn)識(shí)無(wú)差異(P ＞0.05)。

關(guān)于評(píng)價(jià)0～6 歲兒童身高體重，80.1%的人進(jìn)行此項(xiàng)工作，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最多的是中國(guó)7 歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照表(2009 年衛(wèi)生部婦社司)，占45.3%，其次是2006 年世界衛(wèi)生組織兒童體格發(fā)育評(píng)價(jià)表(34.8%)。城鄉(xiāng)有差異(P ＜0.05)，農(nóng)村兒保人員應(yīng)用中國(guó)7 歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照表更多(48.8%)，城市兒保人員應(yīng)用2006 年世界衛(wèi)生組織兒童體格發(fā)育評(píng)價(jià)表和中國(guó)7 歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照表均為42.0%。

附表 兒童保健人員營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及相關(guān)技術(shù)認(rèn)知情況

2.1.3 兒童保健人員營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的需求情況

調(diào)查顯示，34.3%的兒保人員從未接受過(guò)與所從事的兒童營(yíng)養(yǎng)工作相關(guān)的培訓(xùn)，農(nóng)村明顯高于城市(P ＜0.05);53.7%的兒保人員參加過(guò)單位的統(tǒng)一培訓(xùn)，城市明顯高于農(nóng)村(P ＜0.05);相當(dāng)一部分人是通過(guò)學(xué)校(69.7%)和/或自學(xué)(66.2%)來(lái)獲取兒童營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。

兒童保健人員希望獲得的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及技術(shù)最多的是兒童各種營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病的防治(93.0%)，其次是兒童營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的應(yīng)用(92.0%)。從城鄉(xiāng)的需求來(lái)看，在兒童營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的應(yīng)用和嬰幼兒輔食添加方面城市的需求高于農(nóng)村(P ＜0.05)。

關(guān)于兒童營(yíng)養(yǎng)或生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)評(píng)軟件內(nèi)容，認(rèn)為需要改進(jìn)或增加內(nèi)容最多的是營(yíng)養(yǎng)配餐(63.8%)，其次營(yíng)養(yǎng)計(jì)算和營(yíng)養(yǎng)查詢均為58.5%。農(nóng)村需求(66.7%)高于城市(50.0%)(P ＜0.05)。

2.2 小組訪談結(jié)果

(1)兒童營(yíng)養(yǎng)保健方面開展的工作:所有機(jī)構(gòu)都進(jìn)行兒童健康體檢，了解和評(píng)價(jià)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育情況?？h級(jí)及以上婦幼保健機(jī)構(gòu)還進(jìn)行兒童微量元素檢測(cè)、兒童營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病的防治及兒童喂養(yǎng)指導(dǎo)等工作。(2)兒童營(yíng)養(yǎng)保健方面工作設(shè)施設(shè)備狀況:基本無(wú)專門的兒童營(yíng)養(yǎng)門診，但都有用于兒童體檢的診室。設(shè)備有身高/身長(zhǎng)計(jì)、體重稱、生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)卡片等常規(guī)配備，部分機(jī)構(gòu)具有食物模型和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)軟件，但因使用困難等因素，基本處于無(wú)用狀態(tài)。(3)兒童營(yíng)養(yǎng)保健方面工作的困難:營(yíng)養(yǎng)宣教效果欠佳，特別是農(nóng)村地區(qū)，留守兒童多、看護(hù)人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏、保健意識(shí)薄弱，不能對(duì)兒童進(jìn)行科學(xué)的喂養(yǎng)。(4)兒童營(yíng)養(yǎng)保健方面工作的需求:①希望獲得來(lái)自上級(jí)的培訓(xùn)，包括兒童生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)和診治等;②更專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)軟件，能分析兒童的營(yíng)養(yǎng)攝入狀況，有配餐系統(tǒng);③希望開展兒童營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作;④食物模型應(yīng)該方便使用，營(yíng)養(yǎng)宣教內(nèi)容應(yīng)該通俗易懂，并將其制成光盤，易于家長(zhǎng)學(xué)習(xí)。

3 討論與建議

3.1 設(shè)立專門兒童營(yíng)養(yǎng)保健門診，加強(qiáng)兒童營(yíng)養(yǎng)保健的軟硬件設(shè)施

《全國(guó)兒童保健規(guī)范》中規(guī)定，縣市級(jí)以上婦幼保健機(jī)構(gòu)的兒童保健科，必須單獨(dú)設(shè)置兒童營(yíng)養(yǎng)門診。并規(guī)定了具體的配置與設(shè)備，包括診室1 間、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)示范教育室1 間、監(jiān)測(cè)評(píng)估室1 間，總面積不小于30m2。診室設(shè)施包括體重計(jì)、臥式量床、身高計(jì)、壓舌板、兒童檢查床、兒童血壓計(jì)、皮褶計(jì)、食物模型、食物量計(jì)等［2］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60.0 %的縣市級(jí)以上婦幼保健機(jī)構(gòu)沒(méi)有單獨(dú)設(shè)置兒童營(yíng)養(yǎng)門診。僅1 家機(jī)構(gòu)具有食物模型，3 家機(jī)構(gòu)具有營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)軟件，但因使用困難等因素，基本處于無(wú)用狀態(tài)。

3.2 加強(qiáng)各級(jí)兒童營(yíng)養(yǎng)保健培訓(xùn)，提高基層兒保醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)與技能

婦幼保健機(jī)構(gòu)作為提供專業(yè)兒童營(yíng)養(yǎng)保健工作的機(jī)構(gòu)，其兒童保健專業(yè)人員的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和指導(dǎo)水平直接影響家長(zhǎng)的喂養(yǎng)行為，從而影響兒童的營(yíng)養(yǎng)與健康水平。《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范》中規(guī)定從事兒童保健工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。在崗人員需定期接受兒童保健專業(yè)知識(shí)與技能的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。本次調(diào)查的兒保醫(yī)師有1 成人無(wú)執(zhí)業(yè)證書，3 成多人沒(méi)有接受兒童營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的培訓(xùn)，主要集中在農(nóng)村地區(qū)。相當(dāng)一部分是兼職從事兒童營(yíng)養(yǎng)保健工作。醫(yī)師的文化程度城鄉(xiāng)有很大的差異，城市本科及以上占近7 成，而農(nóng)村的大專/職大占一半。城市近6 成為中級(jí)職稱及以上，農(nóng)村6 成為初級(jí)職稱，且超7 成從事兒保工作的時(shí)間為5 年以下。農(nóng)村地區(qū)的兒保醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況明顯低于城市，因此需要從政府角度加大對(duì)各級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)中兒童營(yíng)養(yǎng)保健人員的培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)知識(shí)與技能。

3.3 需要提高兒保醫(yī)師的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)水平

母乳喂養(yǎng)是最科學(xué)的喂養(yǎng)方法，有益于母嬰健康。本次調(diào)查顯示，兒保醫(yī)師對(duì)母乳喂養(yǎng)好處的正確認(rèn)知率僅為69.7%，尤其是農(nóng)村地區(qū)認(rèn)知率不高。尚有14.9%的醫(yī)師認(rèn)為純母乳喂養(yǎng)時(shí)間為12 個(gè)月。2014 年在羅馬舉辦的第二屆國(guó)際營(yíng)養(yǎng)大會(huì)《行動(dòng)框架》建議要促進(jìn)嬰幼兒的最佳喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)至6 個(gè)月大，之后(6～24 個(gè)月)適當(dāng)添加輔食［3］。本次調(diào)查的相當(dāng)一部分醫(yī)師還存在輔食先添加蔬果汁(泥)(46.8 %)及輔食應(yīng)添加調(diào)味品(78.1%)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，均與《中國(guó)居民膳食指南》［4］建議不符。

進(jìn)食能力的培養(yǎng)可增加?jì)雰簩?duì)事物的興趣、鍛煉手眼協(xié)調(diào)能力，促進(jìn)其精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育。應(yīng)鼓勵(lì)嬰兒盡早參與進(jìn)食活動(dòng)。而本次調(diào)查一半以上的醫(yī)師認(rèn)為這一行為要推遲到13～15 月齡，超過(guò)了《中國(guó)居民膳食指南》建議對(duì)10～12 月齡的嬰兒可鼓勵(lì)其自己用勺進(jìn)食的要求。

2013 年全球5 歲以下超重兒童達(dá)4 200 萬(wàn)之多，其中接近3 100 萬(wàn)生活在發(fā)展中國(guó)家［5］。早期預(yù)防和干預(yù)是控制肥胖的重要措施?！秲和癄I(yíng)養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范》對(duì)于嬰兒期肥胖的干預(yù)措施之一是要控制超重/肥胖嬰兒的體重增長(zhǎng)速度，但無(wú)需采取減重措施［6］。本次調(diào)查尚有近2 成的醫(yī)師卻錯(cuò)誤地認(rèn)為對(duì)超重肥胖的嬰兒不需要采取任何措施。

《兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范》對(duì)0～6 歲兒童健康檢查的時(shí)間建議為，嬰兒期至少4 次，建議分別在3、6、8 和12 月齡;3 歲及以下兒童每年至少2 次，每次間隔6 個(gè)月，時(shí)間在1 歲半、2 歲、2 歲半和3 歲;3 歲以上兒童每年至少1 次［7］。而本次調(diào)查人員中僅14.0%的人準(zhǔn)確了解此規(guī)定的具體內(nèi)容。

3.4 根據(jù)兒童營(yíng)養(yǎng)保健的現(xiàn)況和需求，制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童營(yíng)養(yǎng)改善指南

本次調(diào)查的兒保醫(yī)師中需求最大的是兒童各種營(yíng)養(yǎng)疾病的防治知識(shí)與技能，其次是兒童營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的應(yīng)用。希望營(yíng)養(yǎng)宣教的內(nèi)容更加通俗易懂，對(duì)于兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)軟件希望能分析兒童的營(yíng)養(yǎng)攝入狀況，有營(yíng)養(yǎng)配餐、營(yíng)養(yǎng)計(jì)算和營(yíng)養(yǎng)查詢等功能。

綜上，雖然我國(guó)制定了《兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范》、《0～6 歲兒童膳食指南》等指導(dǎo)性的規(guī)范和指南，但各級(jí)兒保醫(yī)師尤其是基層的兒保醫(yī)師對(duì)于兒童營(yíng)養(yǎng)保健的制度、規(guī)范以及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握都存在一定的不足，對(duì)相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、技術(shù)和測(cè)評(píng)工具又有較強(qiáng)的需求，亟需制定用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童營(yíng)養(yǎng)改善指南，以提高醫(yī)師的兒童營(yíng)養(yǎng)保健水平。

［1］衛(wèi)生部.中國(guó)0～6 歲兒童營(yíng)養(yǎng)發(fā)展報(bào)告(2012)》［S］.［2015-03-01］.http://www.chinacdc.cn/jdydc/201206/t20120601_ 61386.htm.

［2］衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范(試行)》的通知.［2015-05-02］.http://www.nhfpc.gov.cn/fys/s3585/201001/3c7138 856fbd4480a71563bd0e893898.shtml.

［3］FAO，WHO.Second International Conference on Nutrition Outcome Document:Framework for Action.［2015-02-10］.http://www.fao.org/about/meetings/icn2/en/.

［4］中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食指南［M］.拉薩:西藏人民出版社，2010:150-153.

［5］WHO Prevention of Noncommunicable Diseases (PND).Childhood overweight and obesity.［2015-03-20］.http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/.

［6］衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)新生兒訪視等兒童保健技術(shù)規(guī)范的通知.4.兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范.［2012-05-02］.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/d8a8bd0cb3c242fe86a4 804a8810e741.shtml.

［7］衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)新生兒訪視等兒童保健技術(shù)規(guī)范的通知.2.兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范.［2012-05-02］.The present situation and demand about Child nutrition health care.