張衛(wèi)強(qiáng) 劉克強(qiáng) 裴迎新 趙 京

(北京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，北京 100700)

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·新技術(shù)·新方法·

腹腔鏡下經(jīng)食管裂孔順行食管拔脫術(shù)治療上段食管癌1例*

張衛(wèi)強(qiáng) 劉克強(qiáng) 裴迎新 趙 京**

(北京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，北京 100700)

本文報(bào)道1例腹腔鏡下順行食管內(nèi)翻拔脫術(shù)治療食管癌?；颊吲?2歲，吞咽不暢1個(gè)月，經(jīng)胃鏡和活檢病理診斷為上胸段食管鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)前分期T1N0M0。2014年12月31日行腹腔鏡下順行食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。腹腔鏡下用超聲刀游離胃、膈食管裂孔和下胸段食管，左頸部切口順行拔脫食管，經(jīng)上腹部切口制做管狀胃，將管狀胃牽至頸部與食管殘端吻合。手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間200 min，術(shù)中出血量150 ml。術(shù)后恢復(fù)順利，第9天進(jìn)清流食，無(wú)嘔吐，無(wú)反酸，第12天出院。住院期間未發(fā)生吻合口漏、聲音嘶啞等并發(fā)癥。術(shù)后病理食管鱗癌，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，進(jìn)食可，無(wú)嘔吐，胃酸反流2～3次/d。

食管癌; 早期; 腹腔鏡; 食管拔脫術(shù)； 順行

Esophageal cancer; Early stage; Laparoscope; Inversion esophagectomy; Anterograde

食管切除手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)心肺等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起，食管切除術(shù)可以在胸、腹腔鏡下進(jìn)行操作，但是手術(shù)操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)一些身體較弱的中老年患者不太適合。食管內(nèi)翻拔脫術(shù)在臨床上已應(yīng)用多年，有不開(kāi)胸、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是無(wú)法清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)，因此僅應(yīng)用在早期食管癌且心肺功能不佳的患者[1,2]。在微創(chuàng)胸外科時(shí)代如何開(kāi)展食管拔脫術(shù)報(bào)道極少。2013年伍冀湘等[3]報(bào)道了我國(guó)第1例腹腔鏡輔助食管逆向拔脫術(shù)。2014年12月31日我們開(kāi)展了1例腹腔鏡經(jīng)食管裂孔順向食管內(nèi)翻拔脫術(shù)治療食管癌，并探討其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

患者女，72歲。進(jìn)食不暢1個(gè)月，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸背痛。胃鏡顯示距門(mén)齒20～22 cm食管黏膜粗糙，有一扁平隆起，約2.0 cm×1.0 cm，表面充血糜爛，活檢病理為鱗狀細(xì)胞癌。上消化道造影：胸廓入口處食管黏膜不規(guī)整。胸部CT：上胸段食管壁稍增厚，頸部無(wú)淋巴結(jié)腫大，胸部縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。食管超聲內(nèi)鏡：距門(mén)齒20～23 cm食管壁增厚，達(dá)黏膜下層，超聲回聲不均勻。肺功能：中度通氣功能障礙，第一秒用力呼氣量(FEV1)占預(yù)計(jì)值61%，最大通氣量(MVV)占預(yù)計(jì)值66%。血?dú)夥治觯貉醴謮?6 mm Hg，二氧化碳分壓43 mm Hg。心電圖：竇性心律，T波改變。合并高血壓病3級(jí)，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛。術(shù)前診斷：食管上段鱗癌T1N0M0?；颊咴缙谑彻馨捎诟啐g，合并不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病，心肺功能欠佳，行胸腔鏡游離食管對(duì)肺功能和心臟功能會(huì)有較大的影響，因此選擇腹腔鏡下經(jīng)食管裂孔食管拔脫術(shù)。

1.2 方法

2014年12月31日在全麻下行腹腔鏡經(jīng)食管裂孔順向食管拔脫術(shù)。術(shù)前置胃管?；颊呷⊙雠P位，頭偏向右側(cè)，肩部墊高，頸胸腹部消毒鋪單。

腹腔鏡下游離胃和下胸段食管：經(jīng)臍部穿刺，建立CO2氣腹，壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡探查，未見(jiàn)明顯積液及轉(zhuǎn)移灶。于臍上水平兩側(cè)約5 cm處與兩側(cè)鎖骨中線(xiàn)交點(diǎn)分別置入10 mm(左側(cè)為操作孔)和5 mm(右側(cè)為輔助孔)trocar，于左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下置入一5 mm trocar為輔助孔。提起大網(wǎng)膜，辨認(rèn)清胃大網(wǎng)膜血管弓后，用超聲刀游離大網(wǎng)膜，切斷胃短血管，將胃與脾臟分開(kāi)。沿胃底游離至賁門(mén)左側(cè)顯露左側(cè)膈肌腳。向右側(cè)游離大網(wǎng)膜至幽門(mén)。向上抬起胃體沿胰腺上緣游離，游離顯露胃左動(dòng)靜脈Hem-o-lok夾閉、切斷(圖1)。清掃胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)3枚，最大徑約0.5～1.0 cm。沿胃后壁向頭側(cè)游離至賁門(mén)，顯露左右膈肌腳。沿胃小彎用超聲刀游離胃小網(wǎng)膜，頭側(cè)至右側(cè)膈肌腳，腳側(cè)至肝門(mén)部。游離食管裂孔，顯露腹段食管，繼續(xù)游離食管下段至氣管隆突水平。清掃食管下段旁淋巴結(jié)5枚，最大徑約0.3～1.0 cm；清掃賁門(mén)旁淋巴結(jié)2枚，最大徑約0.5～1.0 cm。

頸部食管游離：左側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，分開(kāi)肌層，鈍性游離頸段食管，清掃食管旁淋巴結(jié)3枚，最大徑約0.5～0.8 cm。向胸腔內(nèi)鈍性游離上胸段食管，發(fā)現(xiàn)食管腫瘤上緣，于胸廓入口下約1 cm，長(zhǎng)約2 cm，質(zhì)地韌。胸腔內(nèi)鈍性游離食管至第3前肋水平(約在氣管分叉處)。距離腫瘤上緣3 cm切斷食管，將食管帶與胃管牢固縫扎一起，食管帶再與稀釋的腎上腺素紗布縫扎。

食管順向拔脫，頸段食管-管狀胃吻合：在腹腔鏡下將食管下段切一小口將胃管拉出，于劍突下方沿腹正中線(xiàn)切開(kāi)一長(zhǎng)約5 cm切口，進(jìn)入腹腔后將胃管牽出體外，用胃管將食管自頸部順行向下剝脫，剝脫后食管床由隨后的稀釋的腎上腺素紗布?jí)浩戎寡?圖2)[4]。將剝脫后的食管及游離好的胃自腹部切口牽出體外，用80 mm直線(xiàn)切割縫合器制成管狀胃(圖3)。用食管帶將管狀胃上牽至頸部。將管狀胃與食管殘端圓形吻合器吻合，自鼻腔重新置胃管經(jīng)吻合口進(jìn)入胃內(nèi)，放置好胃管。腹部、頸部分別置管引流縫合切口。

圖1 腹腔鏡下切斷胃左動(dòng)脈 圖2 食管順行剝脫示意圖 圖3 腹腔外制作胃管

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間200 min，術(shù)中出血量150 ml。術(shù)后病情穩(wěn)定，鼻胃管減壓通暢，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后應(yīng)用抗生素5天。第4天開(kāi)始下床活動(dòng)，拔除腹部、頸部引流管。術(shù)后第6天排氣，第7天頸、腹部切口拆線(xiàn)，Ⅰ期愈合。術(shù)后第8天開(kāi)始進(jìn)清流食，逐漸加量，第10天普通流食，無(wú)嘔吐、發(fā)熱。術(shù)后第1、4、7天胸片未發(fā)現(xiàn)明顯胸腔積液和肺部感染。術(shù)后未發(fā)生聲音嘶啞、進(jìn)水嗆咳等并發(fā)癥。術(shù)后病理：食管鱗狀細(xì)胞癌，癌組織浸潤(rùn)黏膜下層，局部貼近固有肌層，清掃的各組淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理分期T1N0M0。術(shù)后第12天出院。出院后3個(gè)月隨訪(fǎng)，進(jìn)半流食，無(wú)進(jìn)食不暢，無(wú)嘔吐，有時(shí)反酸，4～5次/日，口服奧美拉唑膠囊后返酸1～2次/日。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)已經(jīng)逐步開(kāi)展，但是操作較復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高，對(duì)患者心肺功能的影響較大，對(duì)于年齡大、體質(zhì)較弱的人群不太適合[5，6]。因此，有必要探索一種更微創(chuàng)的適合的手術(shù)方式來(lái)為年齡大、體質(zhì)較弱的人群行食管癌切除術(shù)。

以往的食管內(nèi)翻拔脫術(shù)多應(yīng)用于年老體弱伴有心肺功能受限的食管癌患者的姑息性手術(shù)治療，并且多為早期癌。由于這種術(shù)式不開(kāi)胸，僅有頸部和腹部切口，因此，心肺并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)順利。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)一步改進(jìn)，在腹腔鏡下行食管剝脫術(shù)，使該術(shù)式更加微創(chuàng)[7～9]。伍冀湘等[3]完成國(guó)內(nèi)第1例腹腔鏡輔助食管逆行拔脫食管癌切除術(shù)，且在術(shù)中應(yīng)用腹壁懸吊裝置，使手術(shù)操作可以在無(wú)氣腹的條件下進(jìn)行。我們采用順行拔脫開(kāi)展一例腹腔鏡下食管拔脫食管癌切除術(shù)，在沒(méi)有腹壁懸吊裝置下順利完成手術(shù)。食管逆行拔脫是常用的拔脫方式，由于先行腹部手術(shù)，更方便經(jīng)腹部切斷食管下段并縫扎食管帶進(jìn)行拔脫。我們體會(huì)在腹腔鏡下行食管順行拔脫更方便，因?yàn)椋孩俑骨荤R下橫斷食管并縫扎牽引帶是較困難的，而在頸部切口橫斷食管并縫扎牽引帶較容易；②自上向下?tīng)坷梢詫蚊摵蟮氖彻芗坝坞x的胃經(jīng)上腹部小切口牽至腹腔外進(jìn)行管狀胃制作，而自下向上牽拉則必須先橫斷食管下段才能將胃拉至腹腔外做管狀胃，由于食管不能拉到腹腔外，縫合食管牽引帶和止血紗布必須在腹腔內(nèi)操作，只通過(guò)一個(gè)3 cm長(zhǎng)的腹部切口進(jìn)行這些操作無(wú)疑增大了手術(shù)困難。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡下食管拔脫采用順行拔脫更為適合。Perry等[9]認(rèn)為腫瘤位于食管上段則行順行拔脫(自上而下)，腫瘤位于食管下段則行逆行拔脫(自下而上)，更利于腫瘤及周?chē)M織的剝離。

由于食管拔脫術(shù)不能清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)，因此我們認(rèn)為適應(yīng)證應(yīng)該限于食管早期癌(T1N0M0)、年齡大、心肺功能不佳者。因此，術(shù)前需要行超聲胃鏡了解腫瘤浸潤(rùn)深度，胸部CT了解縱隔有無(wú)腫大淋巴結(jié)，檢測(cè)心肺功能。Bizekis等[10]認(rèn)為早期食管腺癌(T1N0M0)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是很低的(0～2%)。Omloo等[11]隨機(jī)對(duì)比食管內(nèi)翻拔脫術(shù)和開(kāi)胸食管癌手術(shù)的術(shù)后5年生存率，顯示二者無(wú)顯著差異。因此，如果術(shù)前分期為T(mén)1N0M0，則可以考慮行腹腔鏡下食管撥脫術(shù)，既安全，又有好的效果。胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)更適合進(jìn)展期食管癌，能徹底清掃淋巴結(jié)。

術(shù)中管狀胃的制作需要經(jīng)上腹部切口拉至腹腔外進(jìn)行，我們第一次做此術(shù)式，出于謹(jǐn)慎考慮腹部切口長(zhǎng)5～6 cm。由于采用順行剝脫，腹部切口3 cm就足夠?qū)⑹彻芎臀咐馏w外。以后技術(shù)熟練時(shí)可以在腹腔鏡下制作胃管，無(wú)須做腹部切口。制作管狀胃時(shí)一定要仔細(xì)檢查胃切緣，最好再行絲線(xiàn)全層縫合確保牢靠，因?yàn)槲盖芯壓荛L(zhǎng)，在牽拉時(shí)有可能發(fā)生裂開(kāi)或出血等[12,13]。由于在頸部食管胃吻合，因此胃功能恢復(fù)很慢，胃管有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，避免胃癱等問(wèn)題[14]。在腹腔鏡下游離食管可以到下肺靜脈水平甚至到隆突水平，利于食管剝脫。食管旁淋巴結(jié)也可以一并清掃。陳曉紅等[15]探索經(jīng)頸部在胸腔鏡下游離上縱隔食管并清掃淋巴結(jié)，這樣能更好地提高腹腔鏡下食管拔脫術(shù)的手術(shù)效果。

綜上所述，腹腔鏡下順行食管內(nèi)翻拔脫術(shù)是安全的，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，出血少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得在工作中應(yīng)用探索。

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(修回日期：2015-08-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

吳階平醫(yī)學(xué)基金(編號(hào)：320.6750.14136)

R735.1

B

1009-6604(2015)11-1049-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.026

2015-04-23)

**通訊作者，E-mail：congcong.01@163.com

Laparoscopic Transhiatal Anterograde Inversion Esophagectomy for Upper Esophagus Cancer: Case ReportZhangWeiqiang,LiuKeqiang,PeiYingxin,etal.DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China

Correspondenceauthor:ZhaoJing,E-mail:congcong.01@163.com

【Summary】 On December 31 of 2014, laparoscopic transhiatal anterograde inversion esophagectomy was performed in a 72-year-old female patient for upper thoracic esophageal cancer. The indications and eligibility for this surgery were evaluated. The patient presented with a one-month history of progressive dysphagia. Gastroscopy and pathology revealed upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma. Chest CT scanning and endoscopic ultrasonography suggested the clinical stage of T1N0M0. Laparoscopic transhiatal anterograde inversion esophagectomy was given. The lesser and greater curvature and the distal third of esophagus were mobilized. Meanwhile, the cervical esophagus was mobilized and the cervical lymph nodes were dissected. The laparoscopic transhiatal anterograde esophagectomy was performed and linear staplers were used to create a gastric tube. The gastric tube was retracted to the neck. The esophagogastric anastomosis was performed. The operation time was 200 min and the intraoperative blood loss was about 150 ml. The patient was allowed to have liquid diet from the 9th post-operative day. The length of postoperative hospital stay was 12 days. No emptying dysfunction and hoarseness occurred during the hospitalization. No cardiopulmonary complications happened after operation. Post-operative pathology showed esophageal squamous cell carcinoma and no metastatic lymph nodes were found. After 3 months of follow-up, acid reflux occurred 2-3 times per day and there was no dysphagia and vomiting.