周 磊 劉會春 李宗狂 魯貽民 金 浩

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

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·臨床研究·

經(jīng)皮膽道金屬支架置入姑息性治療肝門部膽管癌

周 磊 劉會春*李宗狂 魯貽民 金 浩

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)途徑膽道金屬支架置入姑息性治療失去手術切除機會的肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)的臨床應用價值。 方法 2008年4月～2012年3月，對21例失去切除機會的HCCA，先在超聲引導下行PTCD，1周后在DSA透視下行膽道金屬支架置入，將PTCD的外引流轉為膽道支架內引流。 結果 21例HCCA血清總膽紅素(TBIL)從術前(290.29±155.98)μmol/L術后1周降至(103.01±53.83)μmol/L (t=7.00，P=0.00)；血清直接膽紅素(DBIL)從術前(199.46±128.73)μmol/L術后1周降至(45.71±25.99)μmol/L (t=6.19，P=0.00)，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)術后1周均明顯下降(P<0.01)，術后平均生存時間10.2月，95%置信區(qū)間7.74～12.69月。 結論 經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入是姑息性治療失去手術切除機會的HCCA的一種有效方法，具有簡便、創(chuàng)傷小、安全、可重復等優(yōu)點。

肝門部膽管癌； 超聲； 膽道支架； 并發(fā)癥； 姑息性

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是指發(fā)生于膽囊管開口以上的肝總管和左右肝管的黏膜上皮癌[1～5]，根治性手術切除是治愈該病的唯一方法[6，7]。然而，由于HCCA發(fā)生部位特殊、腫瘤局部浸潤性生長，加之與肝門部重要血管的關系密切，故其手術切除率低，術后死亡率高[8，9]。HCCA患者膽汁排出受阻，進而引起膽汁在體內淤積，造成全身多器官損害，這是造成晚期HCCA死亡的主要原因，因此，對不能手術切除的HCCA患者采取及時有效的減黃治療具有十分重要的意義[6，8，10，11]。本文回顧性分析我科2008年4月～2012年3月21例采用經(jīng)皮膽道金屬支架置入術姑息性治療失去手術切除機會的HCCA患者的臨床資料，初步探討其在肝門部膽管癌的臨床應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男14例，女7例。年齡40～79歲，(64.3±11.2)歲。均因無痛性進行性黃疸為首發(fā)癥狀，通過上腹部CT平掃及增強、MRI及MRCP證實為失去手術切除時機的晚期肝門部膽管癌。按Bismuth分型標準：Ⅲa型6例，Ⅲb型5例，Ⅳ型10例(其中3例行肝門部膽管癌根治手術，術后10、14及15個月復發(fā))。術前血清總膽紅素(TBIL)(292.29±155.98)μmol/L，直接膽紅素(DBIL)(199.46±128.73)μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)(205.81±130.66)U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)(179.19±122.31)U/L，γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)(753.29±617.07)U/L。

1.2 手術方法

行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)途徑膽道金屬支架置入術。PTCD采用廣州凌捷醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的親水性涂層豬尾巴導管；金屬膽道支架為南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司生產(chǎn)的自膨式記憶合金支架[國食藥監(jiān)械(準)字2012第3460992號]；超聲儀為日立2000型配合常規(guī)腹部探頭，頻率為3.5 MHz；數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(DSA)放射機為美國GE公司的Innova3100。

1.2.1 超聲引導下PTCD 穿刺靶點和穿刺管型號的選擇根據(jù)超聲檢查及肝內膽管擴張的具體情況決定，常用穿刺點有第7或第8肋間隙與右腋前線交界處和劍突下。穿刺點由超聲定位，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用18G穿刺針進行穿刺，到達靶點后退出針芯，再置入導絲至肝門部，擴皮刀擴皮，沿導絲置入7F～8.5F親水性涂層豬尾巴導管，拔去導絲，引流管接引流袋后縫固于皮膚表面。

1.2.2 膽道金屬支架置入 PTCD后1周左右在DSA透視下行膽道金屬支架置入。平臥位，經(jīng)PTCD引流管用20%泛影葡胺造影，顯示膽道梗阻部位，經(jīng)PTCD管送入導絲至肝內膽管，拔出PTCD管，反復調整導絲方向，使導絲越過梗阻部位。沿導絲置入外鞘管至梗阻部位遠端，再次注入20%泛影葡胺，DSA透視下測量梗阻膽管長度和梗阻近端膽管直徑，根據(jù)梗阻膽管長度和梗阻近端膽管直徑選擇支架規(guī)格。拔出外鞘管，沿導絲置入膽道金屬支架推送器，DSA透視下調整支架位置，使支架兩端Mark越過梗阻兩端各1 cm，緩慢推放支架(若單個支架長度不夠，可置入雙支架)。拔出導絲，沿原PTCD竇道插入PTCD管后注入20%泛影葡胺行膽道造影，造影劑順利進入梗阻遠端膽道表明支架推放成功。重新放置PTCD管。術后2、12 h抽血查血清淀粉酶，并于術后1周復查生化常規(guī)及血常規(guī)。術后常規(guī)予以抗感染、保肝及營養(yǎng)支持等治療。支架置入后1周間斷夾閉PTCD管，1周后經(jīng)PTCD管造影提示支架完全膨脹且無移位后拔除PTCD管，出院。

1.3 觀察和隨訪

比較治療前及支架置入后1周的膽紅素及轉氨酶變化情況，采用門診、電話等方式隨訪，記錄膽道支架通暢時間(黃疸復發(fā)伴發(fā)熱視為支架阻塞)和生存時間。隨訪至死亡或失訪。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 臨床療效

21例住院時間12～29 d，(20.4±4.2)d。所有患者術后第1天起黃疸逐漸消退，皮膚瘙癢于1周后消失。術后1周ALT、AST、γ-GT、TBIL、DBIL明顯下降(表1)。

表1 肝門部膽管癌經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入術前后肝功能變化±s)

2.2 術后并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥發(fā)生率38.1%(8/21)，其中5例支架置入后血淀粉酶升高(其中1例合并低鉀、低鈉)，經(jīng)4～7天應用生長抑素及糾正電解質紊亂后治愈；2例PTCD后出現(xiàn)低鉀、低鈉，經(jīng)2～7天糾正；1例PTCD后膽漏，經(jīng)腹腔穿刺置管引流7天治愈。

2.3 支架通暢性

15例金屬支架置入術后出現(xiàn)支架阻塞，再梗阻時間(9.3±5.4)月，中位數(shù)8個月。

2.4 生存分析

到隨訪結束20例死亡，僅1例生存，平均生存時間10.2月，95%置信區(qū)間7.74～12.69月；中位生存時間9.0月，95%置信區(qū)間7.65～10.35月。生存曲線見圖1。

圖1 21例肝門部膽管癌患者經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入姑息性治療的生存曲線

3 討論

HCCA是發(fā)生于膽囊管開口以上的肝總管和左右肝管的惡性腫瘤。由于該起病較隱匿，多數(shù)患者診斷明確后已失去手術切除機會，即使行根治性切除，其5年生存率也僅為20%～35%[6，12，13]。因此，對失去手術切除時機的HCCA患者，及時有效的減黃治療具有十分重要的意義。從理論上講，對HCCA患者進行合理有效的膽道引流不僅可快速減輕黃疸癥狀，而且可改善黃疸所致的多器官的損害，進而延長生存時間。文獻報道[14～16]對惡性梗阻性黃疸患者姑息性引流術后的平均生存期為6～9個月。

臨床上常用的解除HCCA膽道梗阻的方法有手術切除+膽道重建和PTCD或ERCP聯(lián)合膽道支架置入[17]。HCCA的根治性手術及手術切除率均比較低，僅為30%左右[9，18]。隨著影像技術的快速發(fā)展，尤其是增強CT和MRI技術的發(fā)展，絕大多數(shù)HCCA術前可充分評估，判斷手術切除的可能性，因此開腹手術探查的時代已結束[19]；隨著超聲技術與放射治療技術的快速結合，對于失去手術切除機會的HCCA，經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入具有簡便、創(chuàng)傷小、安全、可重復等優(yōu)點，可延長生存時間，改善生活質量，逐漸成為不能手術切除的惡性梗阻性黃疸患者的首選治療措施[20]。本組21例在置入支架后減黃效果明顯，肝功能、全身狀況及患者生活質量都得到明顯改善，平均生存期達到10.2月。

膽道支架技術失敗的主要原因是膽道再梗阻，其常見原因有腫瘤浸潤生長致再梗阻、支架移位、膽管瘢痕形成和膽汁淤積[21]。為了延長HCCA的生存時間、改善患者的生活質量，我們認為即便膽道支架置入后膽道再梗阻，也應積極給予再次甚至三次膽道支架置入。

經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入在姑息性治療HCCA時僅能解除膽道梗阻，而對腫瘤本身無任何治療作用，隨著腫瘤的進展，膽道很容易再次梗阻。Chen等[22]報道在治療惡性梗阻性黃疸患者置入膽道支架的同時置入125I進行持續(xù)腔內照射，其支架的通暢時間顯著延長。本組15例因支架阻塞，導致膽道再梗阻，多器官功能衰竭而死亡。另外本組1例支架置入3個月支架通暢性尚可，因對腫瘤的恐懼自殺死亡。因此，為延長HCCA患者的生存時間、改善患者的生活質量，我們主張對條件允許的患者輔以放化療、免疫治療、生物療法及必要的針對性的心理輔導。在治療HCCA時，經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入與其他技術的聯(lián)合仍值得進一步研究。

綜上所述，對于失去手術切除機會的HCCA患者，施行以經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入為主的綜合治療，具有簡便、創(chuàng)傷小、安全、可重復等優(yōu)點。

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(修回日期：2015-08-03)

(責任編輯：王惠群)

Percutaneous Biliary Metal Stent Implantation for Hilar Cholangiocarcinoma

ZhouLei,LiuHuichun,LiZongkuang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233004,China

LiuHuichun,E-mail:doctorlhc2000@aliyun.com

Objective To discuss the clinical application value of biliary metal stent implantation by percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) to cure advanced hilar cholangiocarcinoma (HCCA). Methods Twenty-one cases of HCCA were treated from April 2008 to March 2012. All the cases were given PTCD under the guidance of ultrasonography, and then were placed a biliary metal stent under DSA after one week. The external drainage of PTCD was used as internal biliary drainage. Results The total bilirubin (TBIL) was decreased from (290.29 ± 155.98) μmol/L preoperatively to (103.01±53.83) μmol/L at 1 week after surgery (t=7.00,P=0.00). The direct bilirubin (DBIL) was decreased from (199.46±128.73) μmol/L preoperatively to (45.71±25.99) μmol/L at 1 week after surgery (t=6.19,P=0.00). The levels of ALT, AST, and γ-GT were all decreased significantly after surgery (P<0.01). The average survival time was 10.2 months after surgery (95%CI: 7.74-12.69 months). Conclusion The biliary metal stent implantation is an effective method for palliative treatment of advanced HCCA with advantages of simple performance, minimal invasion, safety, and repeatable manipulation.

Hilar cholangiocarcinoma; Ultrasound; Biliary stent; Complication; Palliative

R735.8

A

1009-6604(2015)11-0998-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.011

2015-03-04)

*通訊作者，E-mail：doctorlhc2000@aliyun.com