徐遵禮 朱建平 張前興 馬麗英 閆朝松 常宏帆

(解放軍第11醫(yī)院外二科，伊寧 835000)

?

·臨床論著·

輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)與輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的比較

徐遵禮*朱建平 張前興 馬麗英 閆朝松 常宏帆

(解放軍第11醫(yī)院外二科，伊寧 835000)

目的 探討輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)(EMS第5代)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的臨床療效和安全性。 方法回顧性比較我院2007年9月～2014年10月手術(shù)治療63例復(fù)雜輸尿管結(jié)石的臨床資料，按手術(shù)方式分為2組：30例行輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)碎石術(shù)為超聲碎石組(ultrasonic lithotripsy,UL)，33例行輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)為氣壓彈道碎石組(pneumatic lithotripsy, PL)。比較2組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石完全排出時(shí)間，并記錄不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 UL組手術(shù)成功率93.3%(28/30)，明顯高于PL組72.7%(24/33)(χ2=4.630，P=0.031)。UL組手術(shù)時(shí)間(35.9±8.6)min，明顯少于PL組(47.9±6.7)min(t=-6.208，P=0.000)。UL組術(shù)后結(jié)石完全排出時(shí)間(16.7±6.7)d，明顯短于PL組(27.0±6.9)d(t=-5.999，P=0.000)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.3%(1/30)和12.1%(4/33)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.676，P=0.411)。隨訪57例，時(shí)間1～85個(gè)月，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月，無(wú)輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石安全、有效，具有碎石效率高，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

輸尿管結(jié)石； 輸尿管鏡； 超聲碎石； 氣壓彈道碎石

目前，對(duì)于體積較大、停留時(shí)間較長(zhǎng)且周圍有息肉形成的復(fù)雜輸尿管結(jié)石行腔內(nèi)手術(shù)有一定困難，最佳治療方法目前仍有爭(zhēng)議。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療普通中下段輸尿管結(jié)石有良好效果，但對(duì)較大體積結(jié)石和停留時(shí)間長(zhǎng)的結(jié)石療效欠佳。EMS 第5代超聲碎石清石系統(tǒng)集氣壓彈道碎石、超聲碎石清石功能于一體，能快速處理泌尿系結(jié)石。本文回顧性比較2007年9月～2014年10月我院63例復(fù)雜輸尿管結(jié)石(結(jié)石長(zhǎng)徑>8 mm、伴輸尿管息肉、結(jié)石停留時(shí)間長(zhǎng)或結(jié)石下方有輸尿管扭曲、狹窄)分別行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(pneumatic lithotripsy，PL)或輸尿管鏡聯(lián)合EMS第5代超聲碎石清石系統(tǒng)碎石術(shù)(ultrasonic lithotripsy，UL)治療的臨床效果，探討復(fù)雜輸尿管結(jié)石更好的腔內(nèi)治療方案。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究63例，上段結(jié)石12例，中段結(jié)石15例，下段結(jié)石36例。均合并患側(cè)腎積水，其中輕度積水36例，中度積水15例，重度積水12例。合并輸尿管息肉20例，結(jié)石停留>8周29例，結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄24例。2013年2月之前主要行PL，2013年2月之后主要行UL。2組患者年齡、性別、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石直徑和位置等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、查體、泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、CT等檢查明確診斷為輸尿管結(jié)石，均為單側(cè)、單發(fā)輸尿管結(jié)石，且符合下面2項(xiàng)以上[1]：①結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間>8周，最大徑>0.8 cm；②靜脈腎盂造影時(shí)造影劑不能通過(guò)結(jié)石周圍，同側(cè)腎盂分離≥3.0 cm；③結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄；④結(jié)石部位或結(jié)石以下輸尿管息肉形成。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

輸尿管鏡聯(lián)合EMS第5代超聲碎石清石系統(tǒng)[瑞士EMS公司, 批文號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3214698號(hào)]碎石術(shù)：腰麻12例，連續(xù)硬膜外麻醉18例(輸尿管下段結(jié)石多選擇腰麻，輸尿管中上段結(jié)石選擇連續(xù)硬膜外麻醉，具體由麻醉醫(yī)師決定)。截石位。直視下置入Wolf8/9.8輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入患側(cè)輸尿管，自動(dòng)灌注泵注水。輸尿管扭曲者可通過(guò)置入輸尿管導(dǎo)管、術(shù)側(cè)肋緣下抬高、頭低腳高位等方法使扭曲的輸尿管拉直以方便進(jìn)鏡。若結(jié)石≥10 mm，則先置入探針在彈道碎石模式下將結(jié)石擊碎至5 mm左右，再更換為中空探針在超聲碎石清石模式下將結(jié)石進(jìn)一步粉碎并吸出。若結(jié)石<10 mm，可直接用超聲碎石清石模式處理結(jié)石。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石周圍有息肉或結(jié)石表面有偽膜形成，可先使用超聲碎石清石模式推開息肉，抵住結(jié)石表面黏膜進(jìn)行碎石，待結(jié)石表面露出較多后采用彈道碎石模式將結(jié)石擊碎，再更換為超聲碎石清石模式將結(jié)石碎屑吸出。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)：腰麻13例，硬膜外麻醉20例。截石位。直視下置入Wolf8/9.8輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入患側(cè)輸尿管。找到結(jié)石后，置入探針，聯(lián)合EMS第2代氣壓彈道碎石系統(tǒng)[瑞士EMS公司,批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2006第2211996號(hào)]進(jìn)行碎石，將結(jié)石擊碎為3 mm以下碎塊，較大碎塊以異物鉗取出。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)息肉較大，影響碎石視野，可用異物鉗將息肉夾取、摘除，考慮有惡變可能時(shí)活檢。術(shù)后留置尿管1 d，留置雙J管1個(gè)月左右待結(jié)石完全排出后拔除。術(shù)后行抗感染、對(duì)癥等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(置入輸尿管鏡至術(shù)后插入尿管的時(shí)間)、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)為患者生命征平穩(wěn)，無(wú)腰痛、腹痛等癥狀，可以有輕度雙J管導(dǎo)致的膀胱刺激征)、碎石成功率(術(shù)中5 mm以上結(jié)石碎塊上移至腎盂或因輸尿管狹窄或扭曲而未能成功進(jìn)鏡找到結(jié)石均記為碎石不成功)、并發(fā)癥情況。術(shù)后患者每周及拔除雙J管前復(fù)查腹平片，觀察結(jié)石完全排出時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

UL組碎石手術(shù)成功率93.3%(28/30)：1例輸尿管中段結(jié)石下方輸尿管扭曲明顯，輸尿管鏡未抵結(jié)石處，改開放手術(shù)；1例輸尿管上段直徑15 mm結(jié)石在碎石過(guò)程中有一直徑約7 mm結(jié)石碎塊上移至腎盂，留置雙J管后行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock ware lithotripsy,ESWL)。PL組手術(shù)成功率72.7%(24/33)：2例因合并前列腺增生輸尿管開口異常及輸尿管下段扭曲而進(jìn)鏡失敗，改行ESWL；5例碎石過(guò)程中結(jié)石部分上移，留置雙J管后行ESWL；2例輸尿管結(jié)石下方有較大息肉形成無(wú)法探及結(jié)石，以異物鉗摘除息肉過(guò)程中出血明顯，沿安全導(dǎo)絲留置雙J管，1個(gè)月后再次行輸尿管鏡碎石術(shù)成功。2組碎石成功率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.630，P=0.031)。UL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石完全排出時(shí)間均顯著短于PL組(P<0.05)。UL組1例壁內(nèi)段結(jié)石術(shù)中輸尿管穿孔合并假道形成，退鏡后找到輸尿管開口，將結(jié)石粉碎后留置雙J管，患者恢復(fù)良好。PL組1例術(shù)中出血明顯，2例術(shù)后高熱(其中1例發(fā)生感染性休克)，1例輸尿管穿孔，均經(jīng)相應(yīng)處理后順利出院。2組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.3%(1/30)和12.1%(4/33)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.676，P=0.411)。見(jiàn)表2。57例隨訪，其中PL組失訪4例，UL組失訪2例，隨訪時(shí)間1～85個(gè)月，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月，無(wú)輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組治療效果的比較

3 討論

有癥狀的輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的急癥[2]。輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效確切，并發(fā)癥少，是目前輸尿管中下段結(jié)石治療的首選方法[3]。萬(wàn)旭輝等[4]報(bào)道對(duì)2620例輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，一次性結(jié)石清除率為92.2%。但對(duì)于結(jié)石體積大、在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)及結(jié)石下方輸尿管狹窄的復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石術(shù)存在一定困難，何種術(shù)式是最佳處理方案仍有爭(zhēng)議。王文生等[5]認(rèn)為輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)處理治療合并息肉、輸尿管狹窄等復(fù)雜輸尿管結(jié)石效果滿意，但該術(shù)式對(duì)上段結(jié)石成功率較低。胡曉華等[6]報(bào)道采用輸尿管鏡鈥激光可較好處理結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄和附近息肉形成的輸尿管結(jié)石。目前，腹腔鏡已用于輸尿管結(jié)石治療[7]，相比開放手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。王勝軍等[8]認(rèn)為腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是治療中下段復(fù)雜輸尿管結(jié)石理想術(shù)式。林建喜等[9]采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合ESWL治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石36例均成功，但該方法有耗時(shí)長(zhǎng)，且有需要多次行ESWL碎石的缺點(diǎn)。

楊晗杰等[10]認(rèn)為病程>3個(gè)月、結(jié)石嵌頓和碎石方法是影響輸尿管鏡碎石成功率的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期結(jié)石嵌頓可導(dǎo)致結(jié)石附近輸尿管壁炎癥及黏膜水腫，從而加重結(jié)石的嵌頓程度，增加輸尿管鏡碎石術(shù)的難度以及術(shù)中損傷輸尿管壁的風(fēng)險(xiǎn)[11]。喻華等[12]分析輸尿管硬鏡碎石術(shù)失敗的原因主要是術(shù)中輸尿管穿孔、黏膜撕脫而中轉(zhuǎn)手術(shù)，輸尿管壁出血，輸尿管迂曲、狹窄或息肉致進(jìn)鏡失敗。我們體會(huì)對(duì)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)而言，導(dǎo)致手術(shù)失敗的因素主要是輸尿管下段扭曲、狹窄、息肉影響視野及碎石過(guò)程中結(jié)石上移。結(jié)石體積較大時(shí)，碎石時(shí)間長(zhǎng)，更易上移。若結(jié)石嵌頓明顯，沖水不流暢和碎石屑等因素會(huì)導(dǎo)致視野不清，碎石效率較低。我們認(rèn)為若考慮輸尿管有可能損傷，應(yīng)先放置1根安全導(dǎo)絲穿過(guò)結(jié)石梗阻處上行，在輸尿管穿孔后仍可找到正常腔道進(jìn)行手術(shù)或留置雙J管，多可順利康復(fù)或擇期再次手術(shù)而不需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

EMS超聲碎石清石系統(tǒng)已廣泛用于泌尿系結(jié)石的治療[13]，具有碎石效率高，碎石清石一體化的優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)碎石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石有以下優(yōu)點(diǎn)：①碎石效率高，手術(shù)耗時(shí)短，且減少反復(fù)擊打結(jié)石引起的結(jié)石移位。UL組手術(shù)時(shí)間(35.9±8.6)min，顯著少于PL組(47.9±6.7)min；UL組6例上段結(jié)石中，1例部分碎塊移至腎盂，PL組 6例上段結(jié)石中，4例碎塊移位至腎盂。②碎石清石一體化，術(shù)中結(jié)石碎屑直接被吸出，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。UL組術(shù)后無(wú)高熱患者，PL組術(shù)后2例出現(xiàn)高熱，并有1例出現(xiàn)感染性休克。③對(duì)于有息肉或表面有偽膜形成的結(jié)石療效良好。Mugiya等[14]報(bào)道約30.9%輸尿管結(jié)石周圍形成炎性息肉。本研究中31.7%(20/63)患者合并息肉。對(duì)于結(jié)石附近有息肉形成的患者，我們采用超聲碎石清石模式推開息肉抵住結(jié)石表面黏膜進(jìn)行碎石，待結(jié)石表面露出較多空間或位置偏移后采用彈道碎石模式將結(jié)石擊碎，再更換為超聲碎石清石模式將結(jié)石碎屑吸出，小結(jié)石可直接使用超聲碎石清石模式將結(jié)石吸出，可減少異物鉗夾取結(jié)石時(shí)反復(fù)進(jìn)出輸尿管鏡。PL組11例合并息肉形成者結(jié)石均一次性粉碎，效果良好。王志勇等[15]認(rèn)為在粉碎結(jié)石并留置雙J管后，梗阻被解除，息肉多可自行萎縮、消退。若息肉完全阻擋碎石，則可在留置安全導(dǎo)絲后，先切除息肉，若息肉切除后出血明顯影響視野，可沿安全導(dǎo)絲留置雙J管，1個(gè)月后再次行輸尿管鏡手術(shù)碎石。PL組有2例行此術(shù)式，療效良好。④術(shù)中結(jié)石粉碎較完全且大部分被吸出，排石順利。UL組術(shù)后結(jié)石完全排出時(shí)間(16.7±6.7)d，顯著短于PL組(27.0±6.9)d(P=0.000)。⑤對(duì)大體積輸尿管結(jié)石優(yōu)勢(shì)明顯。我們使用的EMS第5代超聲碎石清石系統(tǒng)在前代系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化，對(duì)各種質(zhì)地結(jié)石及堅(jiān)硬結(jié)石核心均有良好碎石效果。UL組中4例直徑2～3 cm結(jié)石均一次性粉碎，手術(shù)時(shí)間31～40 min，效果良好。

綜上所述，輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石安全、有效，且具有手術(shù)成功率高，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的較理想術(shù)式。

1 孫穎浩,王林輝,廖國(guó)強(qiáng),等.螺旋形雙J管在ESWL治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用.中華泌尿外科雜志,2002,23(6):338-339.

2 Singh SK, Pawar DS, Griwan MS, et al. Role of tamsulosin in clearance of upper ureteral calculi after extracorporeal shock wave lithotripsy: a randomized controlled trial. Urol J,2011,8(1):14-20.

3 Honeck P, Hacker A, Alken P, et al .Shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: a prospective study. Urol Res,2006, 34(3): 190-192.

4 萬(wàn)旭輝，賴建平，陳善勤，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附2620 例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18(2)：180-183.

5 王文生，薛 建，俞小明，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011,34(8)：3-5.

6 胡曉華，彭 煜，朱文靜，等.鈥激光與U100激光治療上尿路結(jié)石療效的比較研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014,14(3)：234-237.

7 Tugcu V，Simsek A，Kargi T，et al．Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy versus conventional laparoscopic uretemlithotomy．Urology，2013，81(3)：567-572．

8 王勝軍，范習(xí)文，馬力克，等.腹腔鏡與輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石的療效觀察.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(6)：642-643，646.

9 林建喜，徐法仁.輸尿管鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合體外沖擊波碎石治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石.中國(guó)醫(yī)師雜志，2013,15(2)：260-261.

10 楊晗杰，李 琴.影響輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的相關(guān)因素分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013,18(1)：85-86.

11 Cevik I, Dillioglugil O, Akdas A, et al. Is stent placement necessary after uncomplicated ureteroscopy for removal of impacted ureteral stones? J Endourol,2010,24(8):1263-1267.

12 喻 華，張 義，林 劍，等.輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石的失敗原因及并發(fā)癥分析(附57例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志，2013,28(8)：585-586,589.

13 涂傳仕，崔維奇，諶輝鵬，等.B超引導(dǎo)超聲聯(lián)合彈道EMS Ⅲ代治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附180例報(bào)告)．臨床泌尿外科雜志，2012，27(5)：354-356.

14 Mugiya S, Ito T, Maruyama S, et al. Endoscopic features of impacted ureteral stones. J Urol,2004,171(1):89-91.

15 王志勇，劉 英，姜凌雪，等.輸尿管鏡下彈道-超聲碎石清石系統(tǒng)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石.臨床泌尿外科雜志，2011，26(11)：817-819.

(修回日期：2015-07-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Ureteroscopy Combined with Ultrasonic Lithotripsy Versus Ureteroscopy Combined with Pneumatic Lithotropsy for Complicated Ureteral Calculi

XuZunli,ZhuJianping,ZhangQianxing,etal.

SecondDepartmentofSurgery,No.11HospitalofPLA,Yining835000,China

XuZunli,E-mail:xuzunli@163.com

Objective To investigate the curative effect and safety of ureteroscopy combined with ultrasonic lithotripsy (EMS fifth generation) for complicated ureteral calculi. Methods A total of 63 patients with complicated ureteral calculi underwent operations in our hospital between September 2007 and October 2014, including 30 cases of ureteroscopy combined with ultrasonic lithotripsy (UL group) and 33 cases of ureteroscopy combined with pneumatic lithotripsy (PL group). The successful rate of operation, operation time, time to calculi expulsion and complication were compared between the two groups. Adverse effects were recorded.Results The successful rate of operation was 93.3% (28/30) in the UL group and 72.7% (24/33) in the PL group (χ2=4.630,P=0.031). The operation time was (35.9±8.6) min in the UL group and (47.9±6.7) min in the PL group (t=-6.208,P=0.000). The time for calculi expulsion was (16.7±6.7) d in the UL group and (27.0±6.9) d in the PL group (t=-5.999,P=0.000). There was no significant difference in complication rate between the two groups [3.3% (1/30) vs. 12.1% (4/33),χ2=0.676,P=0.411]. Fifty-seven patients were followed up for 1-85 months(median,39 months), without long-term complications occurred. Conclusion Ureteroscopy combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy is safe and effective for the treatment of complicated ureteral calculi, having advantages of shorter operation time and higher efficiency.

Ureteral calculi; Ureteroscope; Ultrasonic lithotripsy; Pneumatic lithotripsy

R693+.4

A

1009-6604(2015)11-0982-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.007

2014-11-07)

*通訊作者，E-mail:xuzunli@163.com