童美勉 顏景佳

(廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廈門 361000)

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·臨床論著·

插管型喉罩在高齡合并高血壓患者腹腔鏡手術麻醉中的應用

童美勉 顏景佳*①

(廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廈門 361000)

目的 探討插管型喉罩(intubating laryngeal mask airway，ILMA)在合并高血壓的高齡患者腹腔鏡手術麻醉中的應用價值。 方法 選擇2014年3月～2015年2月廈門大學附屬第一醫(yī)院80例70歲以上擇期行腹腔鏡胃腸和膽囊膽道手術的患者，ASA Ⅱ或Ⅲ級，按隨機數(shù)字表法分為插管型喉罩組(ILMA組)和氣管插管組(ET組)，每組40例。誘導插管后均采用靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)瑞芬太尼、七氟烷靜吸復合麻醉。ILMA組誘導后先插入配套喉罩行控制呼吸通氣并適當加深麻醉，5 min后經插管型喉罩內置入氣管導管，并經氣管導管行控制呼吸維持麻醉。ET組誘導后行氣管插管，術中控制呼吸直至手術結束，術后待各項拔管指征恢復后拔除氣管導管。記錄ILMA組和ET組誘導前(T0)，誘導用藥后插入喉罩或氣管導管前(T1)，氣管導管插入時(T2)，切皮時(T3)，開始游離組織或進腔鏡時(T4)，臟器或組織切除時(T5)，拔除氣管導管時(T6)等7個時段的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。觀察蘇醒期間的蘇醒時間、自主呼吸恢復時間，蘇醒期間的并發(fā)癥如躁動、惡心嘔吐等。 結果 HR、SBP、DBP、BIS組間及不同時點間均有顯著性差異(P=0.000)。2組術前(T0～T2)和術中麻醉維持階段(T3～T6)的HR、SBP、DBP和BIS均較平穩(wěn)，插入氣管導管時(T2)和拔除氣管導管時(T6)ET組的HR、SBP、DBP明顯升高且高于ILMA組(P<0.05)；T6時ET組BIS值明顯升高且高于ILMA組(P<0.05)。術后蘇醒質量方面，ET組麻醉用藥后至自主呼吸恢復的時間和術畢至呼之能睜眼的時間明顯長于LIMA組[(130.1±26.1) min vs. (96.4±24.5)min,t=5.94,P=0.000; (16.1±2.7) min vs. (5.5±2.2)min,t=19.07,P=0.000]。 結論 高齡患者腹腔鏡手術麻醉時采用插管型喉罩全麻的血流動力學更穩(wěn)定，心血管不良反應更小，麻醉蘇醒效果更優(yōu)。

插管型喉罩； 氣管導管； 高齡患者； 腹腔鏡手術； 全身麻醉

高齡患者心血管儲備功能明顯下降，當全身麻醉時，誘導插管和拔管階段均可因操作而致心血管系統(tǒng)較為激烈的反應，由此常引起嚴重的并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，探尋盡可能刺激小又安全有效的麻醉方法，對于高齡患者尤其是合并高血壓者更為重要。2014年3月～2015年2月，我們對高齡(≥70歲)合并高血壓患者行腹腔鏡手術麻醉時分別采用插管型喉罩(intubating laryngeal mask airway，ILMA)或氣管導管(endotracheal tube,ET)進行前瞻性比較，以評價ILMA在合并高血壓的高齡患者腹腔鏡手術麻醉中的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經廈門大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

選擇擇期行腹腔鏡下膽囊或膽道手術、結腸腫瘤手術、直腸腫瘤手術和胃癌根治手術的≥70歲的高齡合并1級或2級高血壓患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)評級為Ⅱ或Ⅲ級，剔除有3個臟器或3個系統(tǒng)以上合并癥的患者。共入選80例，男54例，女26例。年齡70～94歲，(75.2±5.3)歲。身高152～174 cm，(165.1±5.8)cm。體重44～78 kg，(55.4±6.7)kg。體重指數(shù)17.9～25.7，(22.6±3.7)。按隨機數(shù)字表法分為ILMA和ET組，每組40例。2組一般資料如年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、手術種類、合并癥、手術時間等均無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=40)

*A-膽囊或膽道手術；B-結腸腫瘤切除術；C-直腸腫瘤切除術；D-胃癌根治術

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后開放外周靜脈，有創(chuàng)橈動脈測壓。麻醉誘導均為芬太尼2.5 μg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導插管后2組均采用靶控輸注靜脈麻醉(target-controlled infusion,TCI)瑞芬太尼、七氟烷吸入維持麻醉。七氟烷吸入的平均維持濃度為2.3%±0.9%，手術結束前10 min關閉；瑞芬太尼的血漿靶濃度為3.6～4.8 ng/ml，手術結束前7 min停止泵注。為預防術中知曉的發(fā)生，2組均全程監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，并維持BIS值在40～65之間。術后經靜脈注入托烷司瓊8 mg和氟比洛芬酯50 mg，以防止術后惡心嘔吐和預防性鎮(zhèn)痛防止瑞芬太尼的痛覺過敏及躁動。根據(jù)情況每隔30～45 min間斷追加順式阿曲庫銨2～3 mg維持肌松，手術結束前30～45 min停止追加順式阿曲庫銨。

ILMA組使用喉罩為新加坡萊吉喉罩有限公司生產的插管型喉罩LMA Fastrach 4號。誘導后先插入配套喉罩行控制呼吸通氣并適當加深麻醉，5 min后再經插管型喉罩內置入氣管導管，經氣管導管行控制呼吸維持麻醉，直至手術結束前15 min，患者已基本恢復自主呼吸時拔除氣管導管，改接喉罩維持通氣，直至手術結束時自主呼吸已恢復良好，同時神志、肌力完全恢復，拔除喉罩。

ET組使用美國Teleflex帶鋼絲氣管導管6.5號。誘導后行氣管插管，術中連接麻醉機行控制呼吸直至手術結束，術后待患者各項拔管指征恢復良好后拔除氣管導管。

麻醉過程中均使用美國GE多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)及呼氣末CO2分壓(PetCO2)。應用BIS監(jiān)測儀(美國Covidien)監(jiān)測BIS值(取值范圍0～100)以了解麻醉鎮(zhèn)靜深度。

1.2.2 觀察指標 記錄2組入室后誘導前(T0)、誘導用藥后插入喉罩或氣管導管前(T1)、誘導后氣管導管插入時(T2)、氣管插管后切皮時(T3)、開始進腔鏡時(T4)、臟器或組織切除時(T5)、拔除氣管導管時(T6)等7個時段的HR、SBP、DBP、BIS。觀察蘇醒時間(從T6開始至患者呼之能睜眼并應答切題的時間)、麻醉用藥至自主呼吸恢復時間，蘇醒期間的并發(fā)癥如躁動、惡心嘔吐。

2 結果

2組各時點HR、SBP、DBP、BIS比較見表2，組間及不同時點間均有顯著性差異(P=0.000)。2組術前(T0～T2)和術中麻醉維持階段(T3～T6)的HR、SBP、DBP和BIS均較平穩(wěn)，插入氣管導管時(T2)和拔除氣管導管時(T6)ET組的HR、SBP、DBP明顯升高且高于ILMA組(P<0.05)；T6時ET組BIS值明顯升高且高于ILMA組(P<0.05)。

表2 2組各時點血壓、心率、BIS對比

*與同時點ILMA相比，獨立樣本t檢驗，P<0.05

2組蘇醒質量和不良反應比較見表3，ET組麻醉用藥至自主呼吸恢復的時間、術畢至呼之能睜眼的時間均明顯長于ILMA組(P<0.05)。2組術后惡心嘔吐、躁動等并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 2組蘇醒質量和不良反應的比較(n=40)

*Fisher’s Exact Test

3 討論

老年人生理、病理的一系列改變導致其對麻醉和手術的耐受力較差，從而要求老年人麻醉不僅要維持一定的麻醉深度，還要維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減輕圍手術期的應激反應；同時，老年患者往往有心血管疾病，如合并高血壓，這就要求麻醉誘導和建立人工氣道時必須滿足誘導和術中能維持血流動力學平穩(wěn)，盡量減少心血管應激反應的發(fā)生。

喉罩通氣對氣管及咽喉的刺激較小且易于操作，在置入喉罩及術畢拔除時對患者的血流動力學影響均較小，特別適用于存在高血壓等心血管疾病的全身麻醉患者[1]。ILMA是一種專門為引導盲探氣管插管而特殊設計的改良型喉罩通氣道，臨床上多用于困難氣道時引導氣管插管以保障人工氣道建立和通氣等的管理[2]，喉罩在高血壓患者中使用對血流動力學的影響更輕，更有優(yōu)勢[3]。而我們將ILMA應用于高齡合并高血壓患者手術時麻醉，目的是減少氣管插管誘導時和術后拔管時的局部刺激和全身不良反應，盡量維持血流動力學穩(wěn)定，使麻醉過程更加安全平穩(wěn)，麻醉后蘇醒更優(yōu)。但單純插入喉罩往往有存在個別密封性欠佳和嘔吐反流甚至誤吸的風險，因此，我們選擇插管型喉罩引導氣管插管來保障氣道的安全。本研究表明，氣管插管和插管型喉罩均能維持有效的通氣功能。但氣管插管組誘導后置入喉鏡或氣管導管插入時及術畢氣管導管拔除時心血管反應較大，血壓、心率均有明顯升高；與氣管插管組比較，插管型喉罩組圍術期血流動力學更加平穩(wěn)，術畢患者較安靜，無劇烈躁動和嗆咳，呼吸和神志恢復較快，有利于患者早期恢復。

高齡患者的麻醉除了在建立人工氣道時我們采用ILMA以盡量減少應激外，我們還選擇對心血管較為有利的麻醉藥物瑞芬太尼、七氟烷，并著重加強麻醉深度BIS等的監(jiān)測。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類制劑，作用時間短，消除快，可減輕術后氣管拔管誘發(fā)的應激反應[4]。瑞芬太尼用于老年人手術具有術中生命征平穩(wěn)、無術中知曉、術畢患者蘇醒快、可早期拔除氣管導管等優(yōu)點，是老年人較為理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥，并適用于TCI。TCI可以迅速達到并穩(wěn)定于靶濃度，術中血流動力學更加平穩(wěn)，麻醉深度更易于控制[5]，因此我們選擇它作為麻醉維持用藥。BIS可直觀準確地反映大腦皮質功能狀態(tài)及其變化[6]。BIS的監(jiān)測是衡量麻醉藥鎮(zhèn)靜程度的量化指標，借助BIS監(jiān)測可降低麻醉知曉率。一般認為，BIS值40～65患者處于較滿意麻醉狀態(tài)[7]。BIS適合用于老年患者全身麻醉深度的監(jiān)測[8]。本研究表明，通過選擇適合的人工氣道器具和麻醉藥物并通過BIS的監(jiān)測手段，ILMA組的血壓、心率波動更小，蘇醒期自主呼吸恢復和清醒更快，可有效避免術中高血壓和其他相關并發(fā)癥的發(fā)生。對于老年高血壓患者手術麻醉方式的選擇至關重要，應盡量選擇對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小，易調控的麻醉方法[9]。全麻誘導置入喉鏡及插管時會引起不同程度的血壓升高、心動過速、顱內壓升高，一些敏感的患者甚至發(fā)生心肌缺血[10]。而且由于插入氣管導管比插入喉罩對局部和全身的刺激性大，所以麻醉過程中抑制機體應激反應所需的麻醉藥量較大[11]。采用氣管插管型喉罩時，在麻醉恢復期初始的深麻醉狀態(tài)下拔除氣管導管，留置喉罩保持呼吸道暢通，直到患者蘇醒、自主呼吸恢復再拔除喉罩，可避免老年高血壓患者麻醉恢復期的氣管拔管反應。對于采用氣管內插管患者，蘇醒、自主呼吸恢復后才能拔管，傷害性刺激程度較強，可引起交感神經系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，以至于高血壓發(fā)生率達25%、心動過速達40%，如處理不及時，易誘發(fā)嚴重并發(fā)癥[12]。

由此可見，高齡合并高血壓患者行腹腔鏡手術麻醉時采用插管型喉罩配合瑞芬太尼行TCI、七氟烷吸入全麻，血流動力學更穩(wěn)定，心血管不良反應更小，麻醉蘇醒效果更優(yōu)，從而提高高齡合并高血壓患者手術麻醉時的質量和安全性，可作為此類患者麻醉時的選擇。

1 方秧青.喉罩通氣全身麻醉在高血壓患者手術中的效果研究.中國醫(yī)師進修雜志，2012,35(17):67-69.

2 尤新民，韓 玲，趙 漩，等.氣管插管型喉罩通氣在困難氣管插管中的應用.中華麻醉學雜志,2003,23(12):930-931.

3 Kihara S,Brimacombe J，Yaguchi Y,et al．Hemodynamic responses among three tracheal intuhation devices in normotensive and hypertensive patients．Anesth Analg,2003,96(3)：890-895．

4 Nho JS，Lee SY，Kang JM，et al．Effects of maintaining a remifentanil infusion on the recovery profiles during emergence from anaesthesia and tracheal extuhation．Br J Anaesth，2009，103(6):817-821．

5 許川雅，張 梁，李 民.靶控輸注瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷用于腰椎手術控制性降壓的前瞻性隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1103-1107.

6 賈茜茜,劉小穎.麻醉深度監(jiān)測的研究進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(1):81-83.

7 宋曉麗，李天佐.腦電雙頻指數(shù)指導下不同麻醉誘導方式對喉罩插入條件的影響.臨床麻醉學雜志,2012,28(1):5-7.

8 左明章，李曉琳，王 忠，等.腦電雙頻指數(shù)指導吸入異氟烷對腹部手術老年患者麻醉恢復的影響.中華麻醉學雜志,2005,25(7):490-492.

9 孫會珍.不同麻醉方式對老年胃癌合并高血壓患者血流動力學的影響.中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(27):36-38.

10 Edwards ND，Afford AM，Dobson PM，et al．Myocardial ischemia during tracheal intubation and extubation．Br J Anaesth,1994，73 (4)：537-539．

11 顏景佳,李揚億，楊少輝,等.患者耐受喉罩或氣管導管時七氟烷的麻醉深度.中華麻醉學雜志,2010,30(3):276-278.

12 顏景佳,曾景陽，趙 桀,等.插管型喉罩預防老年冠心病患者非心臟手術全麻恢復期氣管拔管反應的效果.中華麻醉學雜志,2013,33(4):508-509.

(修回日期：2015-08-20)

(責任編輯：王惠群)

Application of Intubation Laryngeal Mask in Laparoscopic Anesthesia for Elderly Patients with Hypertension

TongMeimian*,YanJingjia.

*DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361000,China

YanJingjia,E-mail:qzyyyjj@126.com

Objective To investigate the application of intubation laryngeal mask in laparoscopic anesthesia for elderly patients with hypertension. Methods A total of 80 patients (ASA Ⅱ-Ⅲ) over 70 years old undergoing laparoscopic gastrointestinal and gallbladder surgery from March 2014 to February 2015 were selected. They were randomly divided into the intubating laryngeal mask group (ILMA group) or endotracheal tube group (ET group), with 40 patients in each group. After the intubation, the two groups were anesthetized with remifentanil by target-controlled infusion (TCI) and sevoflurane inhalation. The ILMA group was inserted matching laryngeal mask to control respiratory ventilation and deepened to the proper depth of anesthesia. An endotracheal tube were inserted through the mask 5 min later, and then the breath was controlled via transtracheal catheter to maintain anesthesia. The ET group was inserted tracheal intubation after induction, and then the breath was controlled until extubation after the recovery of the tracheal extubation after surgery. The heart rate (HR), blood pressure (SBP and DBP) and bispectral index (BIS) were recorded at time points of before induction (T0), laryngeal mask or endotracheal tube insertion (T1), after endotracheal tube insertion (T2), skin incision (T3), beginning tissue dissection or entry of laparoscope (T4), resection of organs or tissues (T5), and tracheal extubation (T6), respectively. In addition, the recovery time, the recovery of spontaneous breathing, complications during the recovery time, such as restlessness, nausea and vomiting, were observed and compared. Results There were significant differences in HR, SBP, DBP, BIS between the two groups and among different time points (P=0.000). At time points of before operation (T0-T2) and anesthesia maintaining stage (T3-T6), the HR, SBP, DBP and BIS were stable in both groups. At the time points of after endotracheal intubation (T2) and extubation (T6), the ET group had significantly increased HR, SBP, and DBP, which were higher than the ILMA group (P<0.05). At the time point of T6, the BIS values were significantly increased in the ET group than the ILMA group (P<0.05). On postoperative recovery quality, the time from anesthesia to spontaneous breathing recovery and from end of surgery to call to open eyes was significantly longer in the ET group than the LIMA group [(130.1±26.1) min vs. (96.4±24.5) min,t=5.94,P=0.000; (16.1±2.7) min vs. (5.5±2.2) min,t=19.07,P=0.000]. Conclusion For elderly patients with hypertension undergoing laparoscopic surgery, use of intubation laryngeal mask for anesthesia is more stable and has less adverse cardiovascular reactions, with good outcomes of anesthesia recovery.

Intubating laryngeal mask airway; Endotracheal tube; Elderly patient; Laparoscopic surgery; General anesthesia

R614.2

A

1009-6604(2015)11-0972-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.004

2015-06-16)

*通訊作者，E-mail：qzyyyjj@126.com

①(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，泉州 362000)