楊清杰 胡 蒙 汪志海 郭 明

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院胸心外科，廈門 361003)

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·臨床論著·

食管癌縱隔上、下氣管旁淋巴結(jié)清掃必要性的研究

楊清杰 胡 蒙 汪志海 郭 明*

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院胸心外科，廈門 361003)

目的 探討食管癌縱隔上、下氣管旁淋巴結(jié)(第2、4組淋巴結(jié))清掃的必要性。 方法 2010年1月～2013年11月行胸腔鏡或胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)164例，頸部淋巴結(jié)選擇性清掃，胸部及腹部淋巴結(jié)常規(guī)清掃。 在游離食管后，用電鉤及超聲刀逐一清掃第1～8組縱隔淋巴結(jié)、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，將淋巴結(jié)與其周邊脂肪組織整塊切除。分析第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、清掃時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率；各組淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率；性別、腫瘤位置、浸潤深度、分化程度對第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響。 結(jié)果 第2、4組淋巴結(jié)清掃時(shí)間6～16 min，并發(fā)癥發(fā)生率1.8%(3/164)，轉(zhuǎn)移率5.5%(9/164)，與第1組(4.9%)、第7組(10.4%)和左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(7.3%)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與第8組(14.0%)和右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(12.8%)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別、腫瘤位置、浸潤深度、分化程度與第2、4組淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 常規(guī)行第2、4組淋巴結(jié)清掃有必要，相應(yīng)增加的手術(shù)創(chuàng)傷可接受。

食管癌； 縱隔淋巴結(jié)； 轉(zhuǎn)移； 氣管旁淋巴結(jié)

在臨床工作中，我們體會縱隔上、下氣管旁淋巴結(jié)(第2、4組淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移較少見，尤其是腫瘤浸潤分級(T分期)較早的食管癌。目前，胸腔鏡下食管癌根治術(shù)對第2、4組淋巴結(jié)的清掃技術(shù)上有一定的難度，對淋巴結(jié)清掃范圍沒有明確規(guī)定，我院2010年1月～2013年11月施行胸腔鏡或胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療胸段食管癌164例，均行第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)清掃，本文旨在分析第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)清掃的必要性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組164例，男128例，女36例。年齡(55.3±8.4)歲。腫瘤最大直徑(2.1±1.0)cm。食管胸上段癌16例，胸中段癌95例，胸下段癌53例；鱗癌153例，腺癌4例，小細(xì)胞癌7例；ⅠA期8例，ⅠB期25例，Ⅱ期71例，ⅢA期36例，ⅢB期12例，Ⅳ期12例。

1.2 方法

均為同一組手術(shù)醫(yī)生完成。采用胸腔鏡或胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)，其中腹腔無粘連(無腹部手術(shù)史、腹膜炎史等致腹腔粘連因素)的患者采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)；有腹腔粘連因素或腹腔鏡探查提示腹腔廣泛粘連的患者采用胸腔鏡聯(lián)合常規(guī)開腹手術(shù)。選擇性三野(頸部、胸部、腹部三野)淋巴結(jié)清掃，其中頸部淋巴結(jié)根據(jù)術(shù)前彩超、CT等檢查，如果提示有淋巴結(jié)腫大，則行頸部淋巴結(jié)清掃，胸部及腹部淋巴結(jié)常規(guī)清掃。管狀胸腔胃代食管，左頸部吻合。先左側(cè)半俯臥位，行胸部手術(shù)，游離食管，清掃第1～8組(按AJCC-UICC 1996年版縱隔淋巴結(jié)分組)縱隔淋巴結(jié)、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。再改平臥位，行腹部及頸部手術(shù)，先清掃腹部淋巴結(jié)，再游離胃，制作管狀胃，在左頸部行食管胃吻合。因第2、4組淋巴結(jié)位置相近，我們清掃時(shí)常規(guī)將2組淋巴結(jié)一并切除，故未再詳細(xì)區(qū)分出第2、4組。按照2009年國際抗癌聯(lián)盟食管癌TNM病理分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中第2、4組淋巴結(jié)清掃所用時(shí)間。②清掃第2、4組淋巴結(jié)時(shí)大出血、喉返神經(jīng)損傷、氣管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。③第2、4組淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)清掃時(shí)間與并發(fā)癥

第2、4組淋巴結(jié)清掃時(shí)間為6～16 min，(10.6±5.2)min。清掃第2、4組淋巴結(jié)發(fā)生并發(fā)癥3例：1例因位置較深，清掃時(shí)過度牽拉淋巴結(jié)致淋巴結(jié)撕脫，根部小血管出血，經(jīng)壓迫、電凝后止血；1例與氣管粘連較緊密，分離過程中電鉤燒傷氣管，但未穿破氣管；1例分離過程中超聲刀傷及部分喉返神經(jīng)(喉返神經(jīng)未斷)，術(shù)后6個(gè)月聲音恢復(fù)。并發(fā)癥發(fā)生率1.8%(3/164)。

2.2 第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

164例共清掃第2、4組淋巴結(jié)1238枚(0～31枚，中位數(shù)7枚)，陽性43枚，轉(zhuǎn)移度3.5%(43/1238)，陽性9例(Ⅱ期4例，ⅢA期4例，ⅢB期1例)，轉(zhuǎn)移率5.5%(9/164)。2例胸中段食管癌(占第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的22.2%)縱隔淋巴結(jié)僅有第2、4組轉(zhuǎn)移，但有賁門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其他組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為：第1組4.9%(8/164)，第7組10.4%(17/164)，第8組14.0%(23/164)，右喉返神經(jīng)旁12.8%(21/164)，左喉返神經(jīng)旁7.3% (12/164)。第2、4組與第8組和右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與第1、7組和左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素

單因素分析顯示性別、腫瘤位置、浸潤深度、分化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 縱隔各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

表2 第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

*7例小細(xì)胞食管癌，未加入G分級

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式，在食管癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃有重要意義。目前，三野或選擇性三野淋巴結(jié)清掃被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是食管癌手術(shù)所必須的，徹底的三野淋巴結(jié)清掃能提高患者預(yù)后[1，2]。但過大的淋巴結(jié)清掃范圍又會增加手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥[3，4]。合理的淋巴結(jié)清掃范圍既能確保手術(shù)療效和術(shù)后的生活質(zhì)量，又可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，探索食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)、確定合理淋巴結(jié)清掃范圍，具有重要的臨床意義[5]。近年來，逐漸有選擇性頸部淋巴結(jié)清掃[6]，選擇性隆突下淋巴結(jié)清掃[5]等選擇性淋巴結(jié)清掃的觀點(diǎn)提出。

本研究結(jié)果顯示第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率5.5%(9/164)，與Udagawa等[7]報(bào)道相近(4.9%)，低于第8組(14.0%)和右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(12.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.787，P=0.009；χ2=5.283，P=0.022)，但高于第1組淋巴結(jié)，且與第1、7組和左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.062，P=0.803；χ2=2.673，P=0.102；χ2=0.458，P=0.499)?？梢?，第2、4組淋巴結(jié)清掃的意義不亞于第1、7組和左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。此外，在第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的9例中，2例(占第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的22.2%)胸中食管癌縱隔僅第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，沒有證據(jù)表明可以依據(jù)其他任何一組或幾組的淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移來決定是否應(yīng)該清掃第2、4組淋巴結(jié)。

本研究單因素分析顯示第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與性別、腫瘤位置、浸潤深度、分化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即不論食管癌的腫瘤位置、浸潤深度、分化程度如何，都有可能發(fā)生第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這可能與食管特殊的淋巴引流有關(guān)。食管具有豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)絡(luò)，食管黏膜下層的淋巴管除橫向穿透食管壁引流至附近的淋巴結(jié)外，還可以通過黏膜下淋巴管網(wǎng)上下縱行轉(zhuǎn)移。食管癌早期剛浸潤黏膜下層時(shí)即可發(fā)生長距離轉(zhuǎn)移，或廣泛的跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8～11]，從而使食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難以通過腫瘤的位置和浸潤深度等指標(biāo)來預(yù)測。

本組胸腔鏡下第2、4組淋巴結(jié)清掃時(shí)間(10.6±5.2)min，并發(fā)癥發(fā)生率1.8%(3/164)，且均非嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢姡瑢Ρ惹鍜叩?、4組淋巴結(jié)所帶來的好處，胸腔鏡下清掃第2、4組淋巴結(jié)所增加的創(chuàng)傷是可接受的。此外，食管癌的預(yù)后與腫瘤病理分期、術(shù)后輔助放化療情況、手術(shù)并發(fā)癥等因素有關(guān)，難以做到排除一切干擾因素，將是否清掃第2、4組淋巴結(jié)作為影響預(yù)后的唯一因素來分析第2、4組淋巴結(jié)清掃與否對生存期的影響。因此，本研究并未涉及與第2、4組淋巴結(jié)清掃相關(guān)的遠(yuǎn)期生存分析和風(fēng)險(xiǎn)分析，但對于轉(zhuǎn)移率達(dá)5.5%(9/164)的第2、4組淋巴結(jié)，清掃可能降低腫瘤復(fù)發(fā)率，應(yīng)該易于得到認(rèn)同。還需要說明的是，本組9例第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為鱗癌，164例中僅4例為腺癌。例數(shù)較少，不能準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)分析，還不能從數(shù)據(jù)分析上將腫瘤病理類型作為影響第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素。

本研究結(jié)果顯示食管癌第2、4組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高(5.5%)，且轉(zhuǎn)移與否暫無可靠的預(yù)測指標(biāo)，不論食管癌的腫瘤位置、浸潤深度、分化程度如何，都有可能發(fā)生第2、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。常規(guī)行第2、4組淋巴結(jié)清掃對食管癌的根治可能有一定的意義，且相應(yīng)增加的手術(shù)創(chuàng)傷是可接受的。

1 柳碩巖, 鄭慶豐, 王 楓. 胸腔鏡腹腔鏡下食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)必要性與可行性.中華胸心血管外科雜志, 2013, 29(7): 394-398.

2 張 強(qiáng), 郭 明. 胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的現(xiàn)狀.中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(9): 852-855.

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5 李永鋒, 胡 祎, 傅劍華, 等. 胸段食管癌選擇性隆突下淋巴結(jié)清掃術(shù)的探討. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90(37): 2636-2639.

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(修回日期：2015-04-30)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Necessity of Upper and Lower Paratracheal Lymph Nodes Dissection for Esophageal Carcinoma

YangQingjie,HuMeng,WangZhihai,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ChengongHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China

GuoMing,E-mail:goum174@163.com

Objective To investigate the necessity of upper paratracheal lymph nodes (group 2 lymph nodes) and lower paratracheal lymph nodes (group 4 lymph nodes) dissection for esophageal carcinoma. Methods A total of 164 patients with esophageal carcinoma underwent video-assisted thoracoscopic radical esophagectomy between January 2010 and December 2013. The cervical lymph nodes were selectively dissected, while the thoracic and abdominal lymph nodes were routinely dissected. After the esophagus was disconnected, the mediastinal lymph nodes, as well as lymph nodes adjacent to the bilateral recurrent laryngeal nerves, were resected from the group 1 to 8 one by one by using electric hook and ultrasonic scalpel. The lymph nodes and their adjacent tissues were en bloc resected. The operation duration and complication rate of lymph nodes dissection were retrospectively reviewed. An analysis was made on the difference between lymph node metastasis rate of group 2 and 4 lymph nodes, different tumor locations, infiltration depth and degrees of differentiation. Results The operation duration of group 2 and 4 lymph nodes dissection was 6-16 min, while the complication rate was 1.8% (3/164). The metastasis rate of group 2 and 4 lymph nodes was 5.5% (9/164), with statistically significant difference with group 8 (14.0%) and right recurrent laryngeal nerve lymph nodes (12.8%) but no differences with group 1 (4.9%), group 7 (10.4%) and left recurrent laryngeal nerve lymph nodes (7.3%)(P>0.05). Single factor analysis showed that gender, tumor location, infiltration depth and degrees of differentiation had no influence to the metastasis of group 2 and 4 lymph nodes (P>0.05). Conclusion Lymphadenectomy of group 2 and 4 lymph nodes has a positive significance in the treatment of esophageal cancer, with acceptable surgical trauma.

Esophageal carcinoma; Mediastinal lymph nodes; Metastasis; Paratracheal lymph nodes

R735.1

A

1009-6604(2015)11-0965-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.002

2014-07-09)

*通訊作者，E-mail:goum174@163.com