楊靚靚，卞曉潔，于 鋒，葛衛(wèi)紅*南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，南京 0008；中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室，南京 0009

胰十二指腸切除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀

楊靚靚1，2，卞曉潔1，于 鋒2，葛衛(wèi)紅1*
1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，南京 210008；2中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室，南京 210009

胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)已被證明是安全可靠的，但術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始的具體時(shí)機(jī)尚不明確，采用的途徑、腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇也需要探究。本文圍繞胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)相比于腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢以及開始時(shí)機(jī)、方式、途徑以及腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇作一綜述。

胰十二指腸切除術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)；開始時(shí)機(jī)；途徑

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是一項(xiàng)復(fù)雜而且創(chuàng)傷大的手術(shù)，術(shù)后患者往往因存在營養(yǎng)不良而誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥或延長住院時(shí)間，故術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持可明顯改善患者預(yù)后。目前營養(yǎng)支持的方式主要有兩種，即腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）與腸外營養(yǎng)（parenteral nutri-tion，PN）。PN雖能在短時(shí)間內(nèi)彌補(bǔ)機(jī)體所需各種營養(yǎng)成分，迅速達(dá)到預(yù)期能量值，但其配制方法較為繁瑣，可能導(dǎo)致的并發(fā)癥也較多，且長期持續(xù)應(yīng)用會使小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化。因此，PD術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持受到了越來越多的關(guān)注。本文就胰十二指腸術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)支持作一綜述。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)的內(nèi)涵

腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道給予的營養(yǎng)素，適用于口服攝入不足、但胃腸道有消化吸收功能的病人。

按照術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時(shí)機(jī)可分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)。研究表明，腹部大手術(shù)后胃腸道麻痹以胃和結(jié)腸為主，小腸功能通常在術(shù)后6～12 h恢復(fù)正常[1-2]。小腸功能的快速恢復(fù)為PD術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）支持提供了依據(jù)。臨床上一般在術(shù)后12～24 h先滴注生理鹽水或5%的糖鹽水，若無不良反應(yīng)，術(shù)后第2天開始EN，先采用半量給予，根據(jù)病人的胃腸道反應(yīng)情況，第3天后開始逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的量和加快滴速直至全量。晚期腸內(nèi)營養(yǎng)往往要等到病人通氣功能恢復(fù)后才開始使用，這期間考慮到病人能量攝入不足，臨床往往采用腸外營養(yǎng)進(jìn)行能量的補(bǔ)充。

2 PD術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)機(jī)與優(yōu)勢

20世紀(jì)90年代有研究表明，術(shù)后立即給予EN支持，可促進(jìn)吻合口愈合，改善肌肉、呼吸功能和胰島素耐受，減少敗血癥和感染并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。但也有專家認(rèn)為，術(shù)后過早開始EN可能會因胃腸功能尚未恢復(fù)，組織存在低灌注狀態(tài)，易出現(xiàn)腸道不耐受，使腸內(nèi)營養(yǎng)液在腸道潴留而增加并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致腸壞死[5]。

有關(guān)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間的定義尚有爭論。有學(xué)者基于小腸功能恢復(fù)的時(shí)間為術(shù)后6～12 h，即將術(shù)后6～24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)定義為“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”[6]；亦有學(xué)者將術(shù)后48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)認(rèn)為是早期腸內(nèi)營養(yǎng)，但過早實(shí)施EN，甚至可導(dǎo)致腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。國外有報(bào)道認(rèn)為，早期EN可在腹部手術(shù)后即刻[7]、8 h[8]、12 h[9]或24 h內(nèi)開始[10]。見表1。而國內(nèi)開始早期EN的時(shí)機(jī)較國外稍晚，一般在術(shù)后12、24、24～48 h。

術(shù)后早期EN對小腸有局部營養(yǎng)作用，能刺激腸道蠕動，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長，早期EN可使體重與消化功能盡早恢復(fù)[11]。PD術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)還能有效降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，縮短全身性反應(yīng)綜合征（SIRS）的持續(xù)時(shí)間，降低感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12]?；舫庬档萚13]研究認(rèn)為，PD術(shù)后早期行EN可以有效降低術(shù)后腹腔內(nèi)外感染、真菌感染和吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，EEN的補(bǔ)充可以防止腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素的移位，有助于預(yù)防腸源性感染和多器官功能障礙（MODS），改變腸黏膜抗原表達(dá)和氧合及器官功能[14]，顯著降低病人術(shù)后需氧菌數(shù)量及增加腸道有益菌菌群數(shù)量。近年來有大量研究證實(shí)，PD術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)其安全性與耐受性均良好。

表1 國外早期腸內(nèi)營養(yǎng)不同的開始時(shí)機(jī)及研究結(jié)論

3 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

3.1 口服

早期經(jīng)口的腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢不僅在于直接營養(yǎng)腸黏膜細(xì)胞、防止腸道菌群易位、促進(jìn)腸蠕動、提高機(jī)體免疫功能、改善營養(yǎng)的吸收狀況，而且經(jīng)口進(jìn)食更符合生理需求和心理暗示[15]。Lewis等[16]認(rèn)為，胃腸道手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。楊延輝等[15]比較了早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)（EOF）與延遲進(jìn)食（DOF）的PD手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)E-OF可降低二次手術(shù)的發(fā)生率及縮短住院時(shí)間。

3.2 鼻飼

為防止術(shù)后病人惡心、嘔吐和吻合口瘺，胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后通常采用管飼途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)鼻管飼可分為鼻胃管與鼻腸管：鼻胃管適用于低誤吸發(fā)生率，且只是短期需要管飼的患者；對于不耐受胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇鼻腸管?？紤]到給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)會刺激胰液的分泌，鼻腸管應(yīng)放置在吻合口輸出端以遠(yuǎn)20～30 cm處。近年來提出的胃空腸分離（gastrojejunal dissociation）概念，為早期經(jīng)空腸EN提供了理論基礎(chǔ)[17]?，F(xiàn)實(shí)依據(jù)在于許多病人在胃功能障礙時(shí)，其空腸以下腸道功能還是良好的，胃與空腸可能存在著不同的動力源。

3.3 胃造瘺

胃造瘺術(shù)是實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的另一種途徑，但因其具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，近年來越來越多采用操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）。與鼻胃管相比，PEG管飼的不適感以及并發(fā)癥（刺激、潰瘍、出血等）都較少，能降低食管反流和吸入性肺炎的發(fā)生，易被病人接受，相關(guān)指南指出，若預(yù)測患者需要補(bǔ)充EN歷時(shí)超過2～3周，則更傾向于選擇PEG管飼。

3.4 空腸造瘺

對于胰十二指腸切除術(shù)患者，在術(shù)中直視情況下放置空腸營養(yǎng)管，避免了內(nèi)鏡下穿刺的盲目性與意外損傷的情況[18]，似乎更加方便。馬國棟等[19]認(rèn)為，該方法操作簡單、方便、易于掌握，較少發(fā)生液體反流，而其他并發(fā)癥如吸入性肺炎、腸壞死等也極少發(fā)生。

經(jīng)空腸喂養(yǎng)較經(jīng)胃喂養(yǎng)可明顯減少營養(yǎng)液反流、誤吸、肺炎的發(fā)生，有利于危重癥病人的能量攝取，但需要注意的是，空腸造口營養(yǎng)患者相比于鼻飼空腸營養(yǎng)患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥[20]。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇

商品型EN制劑按氮源可分為3種：氨基酸型、短肽型和整蛋白型。PD術(shù)后病人腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇一般視病人胃腸道的功能而定，胃腸功能較差者可選用短肽型制劑，而胃腸功能恢復(fù)較好者可選用整蛋白型制劑。此外，若病人存在炎癥反應(yīng)，宜選用百普力作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

4.1 短肽型制劑

短肽型制劑是由蛋白質(zhì)水解物作為氮源組成的要素膳（ED），經(jīng)少量消化過程便可吸收，具有易吸收、無渣的特點(diǎn)，可減少對胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管蠕動的刺激。市售制劑有百普力和百普素。兩者均可用于代謝性胃腸道功能障礙患者，且滲透壓均較高，易致腹瀉，區(qū)別在于劑型不同：百普力為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，味酸，口服時(shí)口感較差；百普素為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，是速溶粉劑，開封后儲存時(shí)間相對較久。

4.2 整蛋白型制劑

整蛋白型EN制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，口感較好，不但可管飼也適于口服，適用于胃腸道功能較好的病人。常用制劑名稱有能全力、能全素、康全甘、康全力、瑞代等，各自的特點(diǎn)見表2?？紤]到胰十二指腸切除術(shù)的患者脂肪消化吸收存在障礙，若患者胃腸功能良好，可以選用康全甘作為首選腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其余根據(jù)身體情況進(jìn)行選擇。

表2 整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)比較

4.3 特殊成分的營養(yǎng)制劑

有學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)的營養(yǎng)支持對創(chuàng)傷等應(yīng)激后機(jī)體的分解代謝、炎性反應(yīng)過程和免疫功能的受損尚不能及時(shí)有效改善者，應(yīng)采用含特殊營養(yǎng)物質(zhì)的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以改善病人的預(yù)后[21]。有研究表明，患者術(shù)前使用免疫增強(qiáng)營養(yǎng)劑的耐受性較好，對于阻止切口感染及降低手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)有效[22]。對接受大型的腹部腫瘤手術(shù)（胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)），患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)[23]。但相關(guān)指南不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者（A級證據(jù)）。

5 小 結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑可保護(hù)胃腸道黏膜、防止菌群易位、改善炎癥反應(yīng)，臨床支持效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)，且患者的安全性、耐受性均較好，住院費(fèi)用顯著降低，因此若患者不存在腸內(nèi)營養(yǎng)使用禁忌癥，應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。但腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時(shí)機(jī)尚無定論，過早開始反而容易導(dǎo)致腹脹、胃癱、胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，何時(shí)開始，可能與胰十二指腸切除術(shù)中消化道重建術(shù)的方式有關(guān)，具體時(shí)機(jī)還需結(jié)合臨床情況具體分析。此外，單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)也往往存在不能立即滿足患者能量需求的缺點(diǎn)。中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《臨床營養(yǎng)診療指南》表明，術(shù)后無并發(fā)癥的患者每日所需能量為2000～3000 kcal；在ICU的調(diào)查研究表明，EN提供的能量僅為需要量的65.6%，臨床上常常采用EN、PN聯(lián)合的方式。近年來提出的“全面營養(yǎng)”的概念，即在腸衰竭階段用PN，腸功能部分恢復(fù)時(shí)啟用EN，這一概念避免了EN的早期能量不足、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，但兩者過渡的時(shí)機(jī)還存在爭議。何時(shí)從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)、如何真正達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)以及早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)機(jī)等這些問題，還須廣大臨床工作者的進(jìn)一步研究討論。

[1]張 珂，張文兵，李志偉，等．胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（1）：37-9.

[2]Vaithiswaran V,Srinivasan K,Kadambari D.Effect ofearly enteral feeding after upper gastrointestinal surgery [J].Trop Gastroenterol,2008,29(2):91-4.

[3]David S,Lyn G,Kerry M,et al.Effects of immediate postoperative enteralnutrition on body composition, muscle function,and wound healing[J].JPEN,1991,15 (4):376-83.

[4]Watters JM,Kirkpatrick SM,Norris SB,et al.Immedi-atepostoperative enteralfeeding resultsin impaired respiratory mechanics and decreased mobility[J].Annals of Surgery,1997,226(3):369-80.

[5]Yu XB,Lin Q,Qin X,et al.Efficacy of early postop-erative enteralnutrition in supporting patientsafter esophagectomy[J].Minerva Chir,2014,69(1):37-46.

[6]燕 敏，紀(jì) 福，李 琛，等.胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與全腸外營養(yǎng)的臨床研究 [J].外科理論與實(shí)踐，2000，5（1）：17-20.

[7]Saulius G,Antanas G,Giedrius B,et al.A comparison of the effectiveness of the early enteral and natural nutrition after pancreatoduodenectomy [J]. Medicina (Kaunas),2008,44(9):678-86.

[8]Petra G,Fanny F,Luyer,Misha D,et al.Reduction of postoperative ileus by early enteral nutrition in patients undergoing major rectal surgery:prospective,random-ized,controlled trial[J].Ann Surg,2014,259(4):649-55.

[9]Braga M,Gianotti L,Gentilini O,et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience[J].Clin Nutr,2002,21(1):59-65.

[10]Osland E,Yunus RM,Khan S,et al.Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery:a meta-analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(4):473-87.

[11]Park JS,Chung HK,Hwang HK,et al.Postoperative nutritional effects of early enteral feeding compared with total parental nutrition in pancreaticoduodectomy patients:a prosepective,randomized study[J].J Korean Med Sci,2012,27(3):261-7.

[12]陶應(yīng)龍，范 旻，姚俊英，等.胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)的影響 [J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（8）：2245-9.

[13]霍硯淼，陳 煒，花 榮，等.胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對感染性并發(fā)癥的影響 [J].肝膽胰外科雜志，2012，24（4）：281-5.

[14]Reynolds JV.Gut barrier function in the surgical pa-tient[J].Br J Surg,1996,83(12):1668-9.

[15]楊延輝，趙白皖，李 園，等.胰十二指腸切除術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)安全性和可行性的臨床研究 [J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18（1）：24-7.

[16]Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus"nil bymouth"after gastrointestinal surgery:systematic review and meta analysis of con-trolled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-6.

[17]朱新華，仇毓東，吳亞夫，等.三腔胃腸管在胰十二指腸切除術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值 [J].世界華人消化雜志，2010，18（28）：3026-30.

[18]趙玉洲，韓廣森，馬鵬飛，等.胰十二指腸切除術(shù)中經(jīng)胃造口放置空腸營養(yǎng)管的臨床研究 [J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2012，19（1）：12-5.

[19]馬國棟，張三榮，裴 杰.空腸造口與留置鼻空腸營養(yǎng)管在全胃切除術(shù)中應(yīng)用效果比較 [J].中國基層醫(yī)藥，2012，17（24）：3361-2．

[20]趙偉光.鼻飼空腸營養(yǎng)管與空腸造口營養(yǎng)管臨床應(yīng)用效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（33）：7287.

[21]吳國豪，張延偉，吳肇漢.含特殊營養(yǎng)物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)對消化道腫瘤手術(shù)后機(jī)體免疫及炎性反應(yīng)的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2002，9（3）：141-5.

[22]Hirofumi S,Taira K,Naoto G,et al.Compliance with and effects of preoperative immunonutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19(3):249-58.

[23]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南 （腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊）[M].2008版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：12.

Present Situation of Early Enteral Nutrition after Pancreaticoduodenectomy

YANG Liang-liang1，2,BIAN Xiao-jie1,YU Feng2,GE Wei-hong1*
1Pharmacy Department in Nanjing Drum Tower Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008;2Department of Clinical Pharmacy in China Pharmaceutical University,Nanjing,210009

Early enteral nutrition has been proven to be safe and reliable after pancreaticoduodenecto-my,but the start time and the way of early enteral nutrition and how to select nutrition agents are not clear which need further research.This article reviewed the advantage of early enteral nutrition after pan-creaticoduodenectomy compared with parenteral nutrition,as well as the start time,way and the choice of enteral nutrient agents.

Pancreaticoduodenectomy;Enteral nutrition;Start time;Ways

R977.9

A

1673-7806（2015）05-471-04

楊靚靚，女，碩士生 E-mail:792014696@qq.com

*通訊作者葛衛(wèi)紅，女，主任藥師 E-mail:6221230@sina.com

2015-05-27

2015-07-06