宋 超，高 超，韓 園

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1腫瘤內(nèi)科；2麻醉科，徐州 221000

芍藥苷聯(lián)合嗎啡治療中晚期癌性疼痛的臨床觀察*

宋 超1，高 超1，韓 園2**

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1腫瘤內(nèi)科；2麻醉科，徐州 221000

目的：探討嗎啡聯(lián)用芍藥苷對(duì)于中晚期癌痛患者中嗎啡消耗量及阿片藥物相關(guān)副作用的影響。方法：篩選徐醫(yī)附院腫瘤內(nèi)科2013年10月至2015年3月住院治療期間需要使用阿片類藥物的癌痛患者42例，按照隨機(jī)原則分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予嗎啡控釋片緩解疼痛，觀察組在給予嗎啡控釋片同時(shí)加服白芍總苷膠囊（0.3 g膠囊含芍藥苷104 mg）0.6 g tid。觀察7 d內(nèi)兩組患者嗎啡控釋片的消耗量，同時(shí)記錄兩組患者視覺模擬量表（VAS）痛覺評(píng)估評(píng)分，以及便秘、瘙癢、尿潴留、嗜睡和呼吸抑制的發(fā)生例數(shù)。結(jié)果：觀察組嗎啡7 d內(nèi)消耗量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），且副作用的發(fā)生例數(shù)顯著少于對(duì)照組。兩組的鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分沒有顯著差異。結(jié)論：芍藥苷可顯著減輕癌痛患者嗎啡消耗量，減少了嗎啡的相關(guān)副作用發(fā)生。

芍藥苷；癌痛；嗎啡耐受；嗎啡副作用

疼痛是癌癥患者的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存期[1]。阿片類藥物，尤其是嗎啡，是治療中晚期癌癥患者疼痛的主要藥物，在臨床應(yīng)用中，嗎啡應(yīng)用無(wú)封頂效應(yīng)，可以根據(jù)患者疼痛程度，增加劑量直至疼痛控制[2]。但是，在臨床實(shí)踐中，由于阿片類藥物易出現(xiàn)耐受的特性，在個(gè)體治療中，阿片藥物的用量需不斷加大，同時(shí)還會(huì)帶來(lái)便秘、腹瀉、呼吸抑制等副作用。這一現(xiàn)象嚴(yán)重限制了嗎啡在癌痛患者中的應(yīng)用。白芍總苷膠囊主要成分為白芍提取物芍藥苷，研究發(fā)現(xiàn)，芍藥苷具有止痛、抗炎的作用[3]。研究者所在實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，芍藥苷可以顯著緩解動(dòng)物嗎啡耐受的現(xiàn)象，并可提升嗎啡鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡用量[4]。但是，芍藥苷對(duì)于能否減少癌痛患者嗎啡耐受現(xiàn)象、減少嗎啡用量目前尚無(wú)相關(guān)臨床報(bào)道。本文以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的有效性為基礎(chǔ)，探究芍藥苷對(duì)于癌痛患者嗎啡耐受現(xiàn)象的作用，并評(píng)價(jià)其對(duì)于嗎啡相關(guān)副作用的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集2013年10月至2015年3月在我科住院的癌性疼痛的患者42例。其標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為中晚期惡性腫瘤，預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上；（2）無(wú)放、化療指征；（3）根據(jù)痛覺視覺模擬量表（VAS）評(píng)分大于或等于4分者，按照疼痛規(guī)范化處理原則，對(duì)非阿片類藥物治療無(wú)效、需要使用或者已經(jīng)使用嗎啡緩釋片止痛的患者。

1.2 一般資料

42例中晚期癌癥患者需要使用阿片類藥物控制疼痛，其中，男性28例，女性14例，年齡在43～69歲，中位年齡為55歲。原發(fā)病灶為消化道比例最高，為42.8%（18例），轉(zhuǎn)移部位最多見的是肝轉(zhuǎn)移，為21例；腹腔或腹膜后淋巴結(jié)9例；骨轉(zhuǎn)移8例；肺3例；盆腔2例。所有患者為住院患者，均進(jìn)行疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)估采用痛覺視覺評(píng)估量表（VAS）評(píng)分，分為0～10分。

按隨機(jī)數(shù)字表法將42例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組21例。兩組性別、年齡、病種、疼痛程度、疼痛性質(zhì)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

所有患者口服嗎啡緩釋片緩解疼痛，并且根據(jù)VAS評(píng)分，將疼痛程度控制在0～3分。嗎啡緩釋片的起始劑量為10 mg bid，每天根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整用藥劑量，并按照每天嗎啡用藥量不超過(guò)前一天50%逐漸加量，直至疼痛控制在3分以內(nèi)，爆發(fā)痛次數(shù)＜3次/天。如嗎啡緩釋片用藥量大于100 mg·d-1，疼痛程度仍大于4分者，改用其他劑型、種類的阿片類藥物，并退出本實(shí)驗(yàn)。在用藥期間，注意觀察患者的一般情況，在出現(xiàn)腹脹、便秘、嗜睡時(shí)，根據(jù)患者情況給予乳果糖溶液30 mL·d-1或四磨湯治療消化道反應(yīng)，出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，停止給藥。

對(duì)照組僅使用嗎啡緩釋片；觀察組在給予嗎啡緩釋片的同時(shí)口服白芍總苷膠囊（商品名：帕夫林）

0.6 g（相當(dāng)于芍藥苷208 mg）tid。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者在用藥5日內(nèi)嗎啡緩釋片的用量及治療過(guò)程中惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、頭暈、排尿困難、呼吸抑制、幻覺等不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用VAS評(píng)估用藥前，用藥后第1天、第4天、第7天的疼痛評(píng)分：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分為重度疼痛。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：用10 cm長(zhǎng)的直線，兩端分別表示“無(wú)痛”（0）和“想象中劇烈疼痛”（10）。0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受；4～6分：中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛難忍，嚴(yán)重影響食欲及睡眠。被測(cè)者根據(jù)其感受程度選取代表其疼痛程度的數(shù)值即為VAS值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組嗎啡消耗量比較

兩組首日嗎啡使用量無(wú)顯著差異 （P＞0.05），觀察組在嗎啡使用第4天以及第7天，與對(duì)照組相比均顯著減少（P＜0.05）。并且觀察組同時(shí)服用白芍總苷后第7天，嗎啡消耗量顯著低于第1天（P＜0.05）。見圖1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

比較兩組患者便秘、皮膚瘙癢、尿潴留、嗜睡和呼吸抑制的例數(shù)。觀察組便秘、尿潴留、嗜睡發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，并且總體不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），此外，對(duì)照組出現(xiàn)1例因輕度呼吸抑制而停藥。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)的比較

2.3 兩組用藥后VAS評(píng)分比較

比較兩組用藥后第1天、第4天和第7天的VAS評(píng)分，兩組各時(shí)間點(diǎn)比較均無(wú)顯著差異 （P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組VAS評(píng)分比較（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組VAS評(píng)分比較（±s）

與相應(yīng)天數(shù)的對(duì)照組比較P＞0.05。

組別第1天第4天第7天對(duì)照組2.13±0.26 2.01±0.19 2.69±0.41觀察組2.26±0.17 2.49±0.13 2.01±0.34

3 討 論

如何有效控制癌痛已經(jīng)成為臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)研究者關(guān)注的問(wèn)題。阿片類藥物因其強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果而作為癌痛治療中廣為使用的藥物[1，5]。在世界范圍內(nèi)，阿片類藥物的代表——嗎啡仍是重度癌癥疼痛姑息治療的首選藥，并且世界衛(wèi)生組織（WHO）已將醫(yī)療用嗎啡的消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家治療癌癥疼痛水平的標(biāo)準(zhǔn)[6]。在臨床應(yīng)用中，又以口服阿片類藥物緩解中晚期癌痛為主[2]。然而，在臨床使用過(guò)程中，隨著嗎啡使用時(shí)間的延長(zhǎng)，其鎮(zhèn)痛作用極容易發(fā)生耐受[7]，加大劑量又會(huì)導(dǎo)致副作用明顯增多，多數(shù)患者因無(wú)法忍受而停藥[8]。甚至有部分患者在反復(fù)使用數(shù)次嗎啡后，即對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生耐受。因此，如果能找到一種安全有效的藥物，輔助增強(qiáng)嗎啡鎮(zhèn)痛效果，減少其相關(guān)副作用及其用量，將對(duì)中晚期癌痛患者大有裨益。白芍總苷膠囊即是這種良藥。

芍藥苷是由芍藥根中提取的一種單萜類葡萄糖苷，在傳統(tǒng)中藥中，芍藥可治療慢性疼痛和關(guān)節(jié)炎，其用藥史超過(guò)千余年。芍藥苷有著廣泛的藥理活性，例如抗炎、降血糖、緩解內(nèi)臟痛以及增強(qiáng)認(rèn)知力。近期研究發(fā)現(xiàn)，芍藥苷對(duì)于由脂多糖（LPS）等刺激誘導(dǎo)的小膠質(zhì)細(xì)胞相關(guān)炎癥具有顯著的抑制作用[9]。而我們前期的動(dòng)物及離體細(xì)胞模型研究發(fā)現(xiàn)，芍藥苷可緩解大鼠嗎啡耐受現(xiàn)象，增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)，芍藥苷可顯著減輕由阿片藥物介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)小膠質(zhì)細(xì)胞活化以及神經(jīng)炎癥的產(chǎn)生[4]。

在臨床對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在嗎啡合用芍藥苷后，患者嗎啡使用量顯著減少，同時(shí)與疼痛程度相似的其他患者相比，其嗎啡消耗量也顯著減少，而且，芍藥苷還能減輕嗎啡導(dǎo)致的副作用。芍藥苷的這些有益作用可能與減輕神經(jīng)炎癥有關(guān)。本研究對(duì)于關(guān)注晚期癌痛患者的生存質(zhì)量，減少臨床嗎啡耐受性具有一定意義。

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Paeoniflorin CombinedwithMorphineTreatmentonPainofAdvanced Cancer*

SONG Chao1,GAO Chao1,HAN Yuan2**
1Medical Oncology;2the Department of Anesthesiology,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221000,China

Objective:To compare the analgesic effect of morphine combined paeoniflorin with morphine alone in patients with advanced cancer.Methods:The clinical data were analyzed on 42 patients with ter minal cancer pain and received morphine treatment (morphine sulfate sustained-release tablets,MSCT,10 mg/table)from October 2013 to March 2015 in the affiliated hospital of Xuzhou Medical College.According to the principle of randomization,patients were divided into control group and observation group.The pa tients in the control group were given MSCT alone,the patients in the observation group were given MSCT plus paeoniflorin (Total glucosides ofPaeonia lactiflora,0.6 g/time,three times a day,0.3 g containing paeoniflorin 104 mg).Morphine consumption,visual analog scale(VAS)pain assessment scores and the sideeffects of morphine were observed within seven days.Results:The seven day consumption of morphine in the observation group was significantly less than that in the control group,and the cases of morphine relat ed side effects of the observation group were also significantly less than those of the control group.There was no difference in the scores of VAS between the two groups.Conclusion:Paeoniflorin significantly re duces morphine consumption in patients with cancer pain and reduces morphine-related side effects.

Paeoniflorin;Cancer pain;Morphine tolerance;Side effects of morphine

R969.4

A

1673-7806（2015）05-447-03

江蘇省中醫(yī)藥局項(xiàng)目，No.YB2015178

宋超，男，碩士，主治醫(yī)師 E-mail:songchao2012@163.com

* *通訊作者韓園，女，博士，主治醫(yī)師 E-mail:hanyuan2002@163.com

2015-04-26

2015-05-10