張桂蘭　鄒永光　陳葉坪　韓淑芳　李海波　羅望翠　劉芳　黃秀芳　張薇　郭剛

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院，孝感，432000；2湖北工程學(xué)院，孝感，432000；3湖北省孝感市醫(yī)保局，孝感，432000

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孝感市某醫(yī)院2715例體檢者慢病風(fēng)險評估及健康管理研究

張桂蘭1鄒永光1陳葉坪2韓淑芳2李海波1羅望翠1劉芳1黃秀芳1張薇3郭剛3

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院，孝感，432000；2湖北工程學(xué)院，孝感，432000；3湖北省孝感市醫(yī)保局，孝感，432000

摘要目的：探索建立一個基于醫(yī)院體檢中心的檢后服務(wù)模式，并將此模式用于常見慢性非傳染性疾病的健康管理。方法：將研究人群分為健康管理組和常規(guī)體檢對照組。對健康管理組在常規(guī)體檢的基礎(chǔ)上，進(jìn)行疾病風(fēng)險評估和中醫(yī)體質(zhì)測評，檢后進(jìn)行健康管理。統(tǒng)計(jì)連續(xù)3年完成體檢和隨訪的兩組人群管理前后各項(xiàng)體檢指標(biāo)、生活方式、常見慢性疾病高風(fēng)險比例以及醫(yī)療費(fèi)用的變化。結(jié)果：干預(yù)后健康管理組人群2型糖尿病、高血壓病、中風(fēng)、冠心病及肺癌、肝癌、胃癌、腸癌、乳腺癌的患病高風(fēng)險比例顯著下降(P<0.05)；生活方式(運(yùn)動及飲食習(xí)慣、吸煙、過量飲酒)有明顯改善(P<0.05)；其中代謝綜合癥高危人群體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸顯著降低(P<0.05)；腰圍、空腹血糖的下降和高密度脂蛋白的升高均具有顯著性(P<0.01)；管理組醫(yī)療費(fèi)用控制比對照組更理想(P<0.05)。結(jié)論：以網(wǎng)絡(luò)為依托，采取中西醫(yī)結(jié)合的方式對體檢人群進(jìn)行檢后健康管理,可以有效降低常見慢性病的發(fā)病風(fēng)險，符合費(fèi)用效果和費(fèi)用效益原則，可用于醫(yī)院體檢中心檢后健康管理。

關(guān)鍵詞慢性病管理；疾病風(fēng)險評估；中醫(yī)體質(zhì)測評；健康管理

慢性非傳染性疾病，己然成為我國人群最主要的致死和致殘?jiān)騕1]。大量研究證實(shí)，生活方式如不合理的飲食結(jié)構(gòu)、體力活動缺乏、吸煙及過度飲酒是導(dǎo)致多數(shù)慢性疾病的主要原因[2-3]。如何有效地預(yù)防和控制慢性疾病危險因素，從而減少或延緩慢性疾病的發(fā)生和發(fā)展，是當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作者的艱巨課題。孝感市某醫(yī)院體檢中心2009年7月—2012年12月利用中西醫(yī)聯(lián)合健康評估方法，借助網(wǎng)絡(luò)平臺對體檢人群進(jìn)行健康風(fēng)險評估和中醫(yī)體質(zhì)測評，并建立個性化改善目標(biāo)和健康管理計(jì)劃，進(jìn)行綜合匯總分析以及縱向評估對比，研究分析健康管理前后慢性非傳染性疾病危險因素的控制、體檢指標(biāo)的改變以及醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用的支付情況。具體研究如下。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采取自愿加入的原則，從在該院體檢中心進(jìn)行體檢人群中篩選研究對象。研究對象納入的流程為：先向可能的研究對象發(fā)出參與研究邀請，介紹本研究的性質(zhì)(包括不干預(yù)常規(guī)醫(yī)療診斷和治療，可以隨時退出研究等)；其后，對同意參與本研究者由研究人員面談，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并知情同意者予以納入，納入并最終完成研究者2715人。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡20-60歲；為常住人口；參加孝感市職工醫(yī)療保險；家庭和/或工作單位有較穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)連接并能夠收發(fā)電子郵件和手機(jī)短信。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)。①有嚴(yán)重心理障礙或精神疾?。虎谟袊?yán)重的慢性疾病如腦卒中后、心力衰竭、呼吸衰竭、肝硬化、腎功能衰竭等，生活不能自理者；③有未控制的高血壓(收縮壓>159mmHg和/或舒張壓>99mmHg)、糖尿病(空腹血糖>7.0mmol和/或有嚴(yán)重糖尿病合并癥)及關(guān)節(jié)疾病等對體育活動有限制者；④妊娠或計(jì)劃2年內(nèi)懷孕者；⑤有未根治的惡性腫瘤；⑥不具有納入標(biāo)準(zhǔn)條件者。

1.1.3 研究對象分組。研究對象填寫《個人健康問卷》并錄入計(jì)算機(jī)。對問卷填寫基本完整者，隨機(jī)分成健康管理組(以下簡稱管理組)和常規(guī)體檢對照組(以下簡稱對照組)。統(tǒng)計(jì)連續(xù)3年兩組中完成年度體檢和個人健康問卷及隨訪者共2715例。管理組1390人，男757例，女633例；對照組1325人，男710例，女615例；兩組人群在年齡、性別、文化程度、以及體檢陽性指標(biāo)發(fā)生率等方面無顯著差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組。完成個人健康問卷和常規(guī)體檢后提供體檢報(bào)告，接受電話咨詢，檢后3-6個月接受問卷調(diào)查，年度重復(fù)體檢。

1.2.2 管理組。在常規(guī)體檢的基礎(chǔ)上，采取下述措施。①填寫健康問卷:《個人健康問卷》主要根據(jù)衛(wèi)生部疾病控制司制訂的《慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中的健康信息記錄表，參考其他的一些廣泛使用的健康調(diào)查表，如《社會醫(yī)學(xué)常用調(diào)查表》等設(shè)計(jì)[4]，內(nèi)容包括個人基本信息、個人史、既往病史及家族史、膳食及生活方式、基本體檢結(jié)果，基本的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及中醫(yī)體質(zhì)測評問卷。②進(jìn)行常見慢性疾病患病風(fēng)險評估和中醫(yī)體質(zhì)測評：根據(jù)問卷收集的資料，利用國人健康風(fēng)險評估系統(tǒng)(OHA)進(jìn)行評估。同時，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)測評問卷判定中醫(yī)體質(zhì)分類。最后綜合中西醫(yī)評估結(jié)果和體檢指標(biāo)，給出健康管理方案。③實(shí)施健康管理：管理對象在3個工作日內(nèi)獲取疾病風(fēng)險評估報(bào)告、個人健康管理計(jì)劃、個人膳食指導(dǎo)計(jì)劃和運(yùn)動指導(dǎo)計(jì)劃等健康促進(jìn)報(bào)告。1周內(nèi)由專業(yè)人員第一次電話回訪，告知個人當(dāng)前有益的及有害的健康相關(guān)行為，以及個體化的健康管理建議。這些建議均基于我國權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南，如《慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(試行)》、《中國高血壓防治指南(2005修訂版)》、《血脂異常防治建議》、《中國居民膳食指南》、《中國超重和肥胖防治指南》等[5-8]。后期研究人員通過手機(jī)短信和電子郵件發(fā)送健康狀況日志表，每月督促管理對象填寫并上傳健康日志，內(nèi)容包括吸煙、飲酒、體力活動情況及膳食攝入等，超重者包括體重變化，有高血壓、糖尿病或高脂血癥者包括用藥情況及檢查指標(biāo)的變化。同時，對管理對象提出的健康相關(guān)問題予以解答。鼓勵研究對象定期與健康管理人員進(jìn)行互動交流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 資料收集與指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)。第一次問卷收集的體檢資料為填寫問卷前后1個月內(nèi)檢查的資料；管理后3個月、6個月再次填寫問卷；12個月時于1周前后重復(fù)相關(guān)體檢并填寫問卷。與生活行為相關(guān)的資料如吸煙、飲酒、體力活動、膳食、個人史、當(dāng)前及既往病史及家族史等，均由個人自我報(bào)告。

1.3.2 資料統(tǒng)計(jì)方法。僅統(tǒng)計(jì)兩組中完成年度體檢，完整健康問卷及隨訪者的資料，計(jì)數(shù)資料無論組間比較或組內(nèi)干預(yù)前后比較，均采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料組間前后比較采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，兩組間變化差值的比較采用單側(cè)t檢驗(yàn)。多組間比較采用F分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組體檢者管理前后慢性疾病高風(fēng)險發(fā)病率比較

本文所指的慢病發(fā)病風(fēng)險是指9種常見疾病(即糖尿病、高血壓病、冠心病、中風(fēng)、肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌、乳腺癌)5年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險，并以圖示的方式，顯示與控制危險因素后的個人最低風(fēng)險(或稱目標(biāo)風(fēng)險)以及同年齡性別組人群的平均風(fēng)險比較結(jié)果。表1-2顯示，管理組干預(yù)前后慢性疾病和惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險降低(P<0.01)，對照組干預(yù)前后慢性病和惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后管理組與對照組各種疾病發(fā)病風(fēng)險差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，管理組低于對照組。

表1　管理前后慢性疾病發(fā)病高風(fēng)險比較[n(%)]

表2　管理前后惡性腫瘤發(fā)病高風(fēng)險比較[n(%)]

注：“高風(fēng)險”是指實(shí)際患某種慢性疾病或腫瘤的風(fēng)險大于同等條件人群的1.1倍，而同等條件指同地區(qū)同年齡段同性別患同一某種疾病。

此外，干預(yù)組女性633例，乳腺癌干預(yù)前高風(fēng)險比例0.55%，3年后高風(fēng)險率0.21%，管理組干預(yù)前后高風(fēng)險人群占比差異顯著(χ2=10.48；P<0.01)；對照組女性615例，乳腺癌干預(yù)前高風(fēng)險比例0.51%，3年后高風(fēng)險率0.49%，干預(yù)前后差別不明顯(χ2=0.02；P>0.05)；干預(yù)組和對照度3年后乳腺癌高風(fēng)險比例差異具有顯著性(χ2=7.48；P<0.01)。

2.2 兩組體檢者管理前后不良生活方式比較

不良生活方式是根據(jù)《慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(試行)》指出的不利于健康的生活方式[5]，主要有①“吸煙”，指正在吸煙；②“飲酒過量”，指幾乎每天1次或2次喝一次酒且白酒≥2兩(50ml)或啤酒≥2瓶；③“蔬菜水果少”，指新鮮蔬菜水果每周3-4天或以下，或平均每天≤4兩；“肉類食物偏多”，指肉類每周5-7天，并且平均每天≥4兩；④“體力活動不足”指:工作以輕度活動為主、上班搭乘公交車或自駕車、或家庭辦公、從不或偶爾干家務(wù)活；幾乎不做體育鍛煉。管理組干預(yù)后不良生活方式占比下降(P<0.01)，對照組干預(yù)前后不良生活方式占比變化不具有顯著性(P>0.05)，說明實(shí)施健康管理后，有更多的人改變了不良生活習(xí)慣。見表3。

表3　管理前后不良生活方式的比較[n(%)]

表4　兩組體檢者中MS高危者管理前后體檢指標(biāo)比較

2.3 兩組體檢者代謝綜合癥高危人群管理前后體檢指標(biāo)比較

代謝綜合癥(MS)高危參照《2007中國成人血脂異常防治指南》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高危人群指具備任何一項(xiàng)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；其他體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均按常規(guī)進(jìn)行，判定標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《診斷學(xué)》[9]。管理組代謝綜合征高危者306人，對照組199人。以BMI和腰圍為例，管理組代謝綜合癥高危人群經(jīng)干預(yù)后BMI和腰圍指數(shù)下降(P<0.05)；對照組干預(yù)前后BMI和胸圍變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在血壓、血糖和血脂3種代謝指標(biāo)方面，管理組干預(yù)效果均優(yōu)于采用傳統(tǒng)干預(yù)模式的對照組(P<0.01或0.05)。見表4。

2.4 兩組體檢人群3年來年度醫(yī)療統(tǒng)籌支付費(fèi)用比較

比較2009-2012年各年度兩組人群醫(yī)療費(fèi)用情況，管理組各年醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=2.09,P>0.05)，對照組費(fèi)用增長具有顯著性(F=2.65,P<0.05)。2010-2012年，管理組統(tǒng)籌支付人均醫(yī)療費(fèi)用均低于對照組(均P<0.05)。說明管理組醫(yī)療費(fèi)用控制情況比對照組更加理想。見表5。

表5　兩組體檢者年度醫(yī)療統(tǒng)籌支付人均費(fèi)用比較(元)

注：年度醫(yī)療統(tǒng)籌支付費(fèi)用包括住院、慢病門診費(fèi)用及特種病門診替代住院費(fèi)總和。

3 討論

醫(yī)院健康體檢中心面對龐大體檢人群，如何探索一條行之有效的檢后健康管理服務(wù)模式，通過早期慢性疾病篩查，提前預(yù)知慢病風(fēng)險，在此基礎(chǔ)上提供系統(tǒng)化、個性化、方便依從的管理干預(yù)模式尤為重要。本研究以綜合醫(yī)院體檢中心的廣大體檢人群為研究對象，借助現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)平臺互動，通過中西醫(yī)結(jié)合模式進(jìn)行健康管理，發(fā)現(xiàn)該模式可以有效降低人群常見慢性病的發(fā)病風(fēng)險，改變不良生活方式，改善代謝綜合征高危人群體檢指證，并能降低人群醫(yī)療費(fèi)用支出。這種模式完善了醫(yī)院體檢后續(xù)服務(wù)，不僅可以用作體檢中心進(jìn)行檢后服務(wù)，通過適當(dāng)調(diào)整還可以在社區(qū)及保險機(jī)構(gòu)作為健康管理使用。

3.1 疾病風(fēng)險評估彌補(bǔ)了體檢人群中慢性疾病篩查防控上的不足

傳統(tǒng)基于身體檢查基本信息的健康狀況評估已經(jīng)在體檢中心得到廣泛應(yīng)用，并已基本形成健康(正常人群)、亞臨床(指標(biāo)邊緣異常、陽性異常結(jié)果人群)和患者群三個層次為主的比較公認(rèn)的等級評估判定標(biāo)準(zhǔn)。健康風(fēng)險評估是與人群平均患病風(fēng)險相比較的患病風(fēng)險分析，對評估產(chǎn)生出的發(fā)病風(fēng)險高危人群進(jìn)行全過程健康教育和干預(yù)管理，從而實(shí)現(xiàn)對個體或群體健康風(fēng)險因子的干預(yù)及慢病發(fā)病風(fēng)險的控制。表1-2顯示，通過慢病風(fēng)險評估篩查慢病高風(fēng)險人群，將健康教育和健康干預(yù)整體前移，可以有效控制慢病發(fā)病風(fēng)險因子(P<0.01或0.05)。

3.2 網(wǎng)絡(luò)參與的健康管理模式實(shí)現(xiàn)了慢病健康促進(jìn)技術(shù)的變革

本研究在傳統(tǒng)健康教育和健康促進(jìn)的基礎(chǔ)上，利用網(wǎng)絡(luò)平臺從個人信息收集、健康風(fēng)險評估、健康教育干預(yù)以及后期健康信息的適時監(jiān)測，實(shí)行全程體檢人群參與互動，從而達(dá)到隨時隨地?zé)o間隙管理。本次研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的體檢模式雖然也會提供詳細(xì)的體檢報(bào)告，但很多客戶特別是處于體檢高值而未達(dá)到臨床診斷值的人群，并沒有認(rèn)真對待體檢報(bào)告的健康指導(dǎo)，這也是導(dǎo)致年年體檢而健康改善并不明顯的原因。表3-4證明將健康管理理念和現(xiàn)代信息技術(shù)結(jié)合的模式無論是客戶依從性還是對生活方式改善、健康指標(biāo)管理效果均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式(P<0.01或0.05)。特別是為醫(yī)院保健人員面對龐大的體檢人群尤其是慢病高風(fēng)險人群提供一條全新有效又便捷可執(zhí)行的健康干預(yù)途徑。

3.3 中西醫(yī)聯(lián)合的健康管理方式實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性疾病防控上的完美結(jié)合

該院在以慢病風(fēng)險評估為切入口進(jìn)行健康管理的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純西醫(yī)管理模式與我國人民的傳統(tǒng)理念、生活習(xí)慣有沖突，觀察對象依從性不高，于是在慢病風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，果斷引進(jìn)中醫(yī)體質(zhì)測評配合健康評估，特別在飲食處方的制定上，以西醫(yī)能量和營養(yǎng)素平衡做原則框架，以中醫(yī)“二綱八要”辨體質(zhì)為理論指導(dǎo)[10]，按體質(zhì)不同，食物“四氣五味”的不同[11]，確定食物種類，配合運(yùn)動處方等其他干預(yù)措施，定期網(wǎng)絡(luò)隨步健康信息監(jiān)測和方案調(diào)整。表3-4證明中西醫(yī)結(jié)合的健康管理適合我國國情，健康指標(biāo)干預(yù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式(P<0.01或0.05)。

3.4 健康管理減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出，可為醫(yī)療體制改革提供方向上的指導(dǎo)

表5顯示本研究干預(yù)對象3年中花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用均低于對照組，兩組在醫(yī)療費(fèi)用的控制上比較有顯著性差異(P<0.05)。原因在于，和傳統(tǒng)健康體檢只提供指導(dǎo)性體檢報(bào)告不同，該檢后健康管理模式

通過預(yù)知慢病風(fēng)險并進(jìn)行個性化干預(yù)起到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的作用，因而相對減少醫(yī)療費(fèi)用。推而廣之，若有政策上的支撐，該醫(yī)療服務(wù)模式將有助于地方乃至國家在醫(yī)療費(fèi)用的控制方面起到成效。

3.5 健康管理完善了醫(yī)院健康體檢的檢后服務(wù),為健康體檢實(shí)現(xiàn)專業(yè)化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)

研究證明健康管理不僅改變了以往健康體檢無后續(xù)服務(wù)的現(xiàn)象，拓寬了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍，提高了客戶的忠誠度，為醫(yī)院帶來了更多的病源，同時預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合也為健康體檢走專業(yè)化發(fā)展提供理論研究基礎(chǔ)。對體檢人群實(shí)施健康管理真正體現(xiàn)了以人為中心，以健康為中心的全新服務(wù)模式，經(jīng)過系統(tǒng)化研究，它必將成為我國醫(yī)療服務(wù)體系中的重要組成部分。

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Study on Risk Assessment and Health Management of Chronic Disease among

2715 Physical Examination Population in a Certain Hospital, Xiaogan

Zhang Guilan et al

XiaoganHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HUST,Xiaogan, 432000

AbstractObjective: To explore the establishment of a hospital medical center of after service mode, and this model for health management of common chronic non-communicable diseases. Methods：The study population was divided into health management intervention group and routine group, the health management group based on routine physical examination. For assessment of the risk of disease and TCM physique, after the examination of health management. The two groups before and after the intervention of statistics for three years to complete the examination and follow-up of the physical indicators, way of life, a common chronic disease in high risk ratio and the change of medical expenses. Results：The prevalence of high risk ratio of this group of type 2 diabetes, hypertension, stroke, coronary heart disease and lung cancer, liver cancer, gastric cancer, breast cancer and health management intervention decreased significantly (P< 0.01 orP< 0.05 ); Part of lifestyle ( exercise and dietary habits, smoking，Excessive drinking ) have significantly improved (P<0.01 orP<0.05 ); The metabolic syndrome high risk population of body mass index, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, triglyceride, total cholesterol, low density lipoprotein, uric acid significantly decreased (P<0.05 ); A significant decrease of waist circumference, fasting blood glucose and high density lipoprotein (P<0.01 ); Medical costs three years assistance decreased significantly (P<0.05); The intervention group medical cost control than the control group (P<0.05) more ideal. Conclusion：In the network information platform, taking a combination of Chinese and Western Medicine on physical examination population health management effectively reduce the risk of chronic disease, it will be fil with cost effectiveness and cost benefit principle, and be used for hospital physical examination center examination health management.

Key WordsChronic Diseases Management；Disease Risk Assessment; Traditional Chinese Medicine Physique Evaluation; Health Management

(收稿日期2014-10-27;編輯柴慎華)

基金項(xiàng)目：孝感市科技局基金支撐項(xiàng)目，編號為2011XKF041。

中圖分類號R197.323.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.04.023