張愛(ài)華 崔彥芬

1.北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院（100069）；2.北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院婦產(chǎn)科

放置宮內(nèi)節(jié)育器（UD）避孕具有較高的安全性、有效性和便捷性，受到了我國(guó)廣大育齡婦女的歡迎。然而近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕形成及子宮形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變，給術(shù)后放置IUD帶來(lái)了困難和危險(xiǎn)。因此剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)放置IUD不僅使瘢痕子宮的婦女減少了二次手術(shù)的創(chuàng)傷、減少了術(shù)后禁性生活的時(shí)間，而且使其得到安全、長(zhǎng)期、高效的避孕保護(hù)，為剖宮產(chǎn)婦女產(chǎn)后恢復(fù)正常的性生活提供了重要的保障。本文對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后放置MCuⅡ功能性IUD的安全性及有效性進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年1月～2012年12月在本院行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦，選擇宮內(nèi)孕37～41周，有剖宮產(chǎn)指征，但無(wú)妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、雙胎、子宮收縮乏力、子宮肌瘤及全身疾病急性期等合并癥，無(wú)放置IUD禁忌證者。自愿接受術(shù)中放置MCuⅡ功能性IUD者120例為A組，術(shù)中未放置IUD者120例為B組，術(shù)后6個(gè)月放置MCuⅡ功能性IUD者120例為C組。本研究經(jīng)過(guò)豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及產(chǎn)婦知情同意。

1.2 材料

MCuⅡ功能性IUD由遼寧愛(ài)母醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)行橫切口新式剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后。子宮體注射縮宮素20U，胎盤胎膜娩出后，干紗墊擦拭宮腔。A組取出已滅菌的MCuⅡ功能性IUD，術(shù)者右手捏住放置器外管近手柄一端，從剖宮產(chǎn)子宮切口順子宮腔方向輕輕送入直達(dá)宮底。先左手捏住手柄不動(dòng)，右手向后緩慢輕拉放置器外管至手柄橫檔，向后繼續(xù)輕拉放置器外管直至全部退出，取出放置器，IUD在宮底處并展開(kāi)，常規(guī)縫合子宮及腹部切口。C組經(jīng)陰道放置，手術(shù)步驟同A組。

1.4 觀察指標(biāo)

A組與B組術(shù)中、術(shù)后2h、24h出血量，產(chǎn)褥病率，血性惡露持續(xù)時(shí)間及42d復(fù)查子宮復(fù)舊情況。A組和C組術(shù)后1年的月經(jīng)周期、月經(jīng)量及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、帶器副反應(yīng)、IUD的異位率及脫落率、帶器妊娠率。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Potter生命表法計(jì)算避孕效果，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

A組，年齡27.1±2.3（18～40）歲，孕周38.2±0.4（37.5～41.2）周，胎兒體重3.7±0.8kg；B組，年齡26.3±2.1（19～39）歲，孕周38.1±0.7（37.1～41.4）周，胎兒體重3.5±0.6kg；C組，年齡25.3±2.1（20～39）歲，孕周38.3±0.7（37.3～41.4）周，胎兒體重3.4±0.9kg。3組初產(chǎn)婦的年齡、孕周、胎兒質(zhì)量、妊娠次數(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)指征均無(wú)差異（P＞0.05）。

2.2 A 組與B組術(shù)后出血量比較

兩組術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同觀察時(shí)期出血量的比較（ml，）

表1 兩組不同觀察時(shí)期出血量的比較（ml，）

觀察時(shí)間 A組 B組 t或χ2 P術(shù)中 203.47±49 214.42±76 1.53 0.065術(shù)后2h 236.52±71 249.17±35 1.62 0.741術(shù)后24h 279.28±64 268.42±73 1.39 0.079

2.3 A組與B組產(chǎn)褥病率、血性惡露持續(xù)時(shí)間、42d子宮復(fù)舊情況比較

兩組產(chǎn)褥病率、血性惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后42d子宮復(fù)舊的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后臨床情況

2.4 A組與C組置器1年后的臨床情況

兩組產(chǎn)婦置器1年后的月經(jīng)周期、月經(jīng)量、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）；帶器妊娠率、帶器副反應(yīng)率、IUD異位率、脫落率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

表3 兩組置器1年后月經(jīng)情況的比較（）

表3 兩組置器1年后月經(jīng)情況的比較（）

臨床情況 A組 C組 t或χ2 P月經(jīng)周期（d） 35±7 33±6 0.428 0.61月經(jīng)量（ml） 54±15 52±17 0.381 0.95經(jīng)期時(shí)間（d） 6±2.4 6±2.8 0.704 1.31

表4 兩組置器后不同時(shí)期避孕效果比較（%）

3 討論

人工流產(chǎn)，尤其是重復(fù)流產(chǎn)給婦女健康造成的損害難以估量［1］。IUD因其可逆、高效、安全、使用簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，因而是一種應(yīng)用廣泛的避孕方法［2］。MCuⅡ功能性IUD，其支架選用醫(yī)用金屬材料TiNi記憶合金制成，具有超彈性、耐腐蝕和良好的組織相容性，在人體宮腔的環(huán)境內(nèi)可保持固有的形狀，兩臂特定張角、呈完全開(kāi)放的V形，支架有柔弱的彈力可隨子宮的舒縮而收張，可以隨著子宮的復(fù)舊而按著子宮的大小而變化。開(kāi)放的弓形支架兩端固定兩個(gè)銅粒，支架纖細(xì)，兩銅粒被放置在子宮角關(guān)隘處不易向下移位和脫落。銅表面積225mm2，IUD表面光滑，縮小了與子宮內(nèi)膜接觸面積，對(duì)子宮壁刺激小、對(duì)子宮內(nèi)膜的機(jī)械性壓迫降到最低，出血和疼痛的副反應(yīng)輕。不帶尾絲，杜絕了因尾絲引起的逆行感染的可能性，消除了由尾絲帶來(lái)的不適。

隨著剖宮產(chǎn)在難產(chǎn)處理中比例的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮婦女的避孕成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。目前臨床上存在多種避孕方法，剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置IUD因在直視下進(jìn)行，手術(shù)操作容易，減少了術(shù)后放置時(shí)給婦女帶來(lái)的疼痛；同時(shí)也減輕了婦女的緊張心理，且置器后既不影響產(chǎn)后哺乳和婦女的內(nèi)分泌功能，又可以為產(chǎn)后婦女及時(shí)提供安全、高效的避孕方法。因此，部分育齡女性選擇剖宮產(chǎn)術(shù)中放置IUD避孕。

在以往的文獻(xiàn)中僅把剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置IUD與同期入院剖宮產(chǎn)未置器的產(chǎn)婦比較，而本研究還同時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月放置IUD的臨床效果進(jìn)行了比較。通過(guò)臨床觀察結(jié)果看到，剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置MCuⅡ功能性IUD，與同期入院剖宮產(chǎn)未置器的產(chǎn)婦比較，未增加產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24h內(nèi)出血量，不增加產(chǎn)褥病率發(fā)生率，不增加惡露量及持續(xù)時(shí)間，對(duì)子宮復(fù)舊無(wú)不良影響［3］。與傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)后半年放置IUD相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中放置，手術(shù)操作的成功率較高，并不增加置器后不良反應(yīng)發(fā)生及感染的發(fā)生，能夠達(dá)到理想的避孕效果［4］。研究表明：分娩方式、IUD的物理性能、放置方法及時(shí)機(jī)是影響IUD放置效果的重要因素［5］，IUD的大小和支撐力與子宮的形態(tài)和收縮力間的關(guān)系達(dá)到相對(duì)平衡時(shí)，則無(wú)疼痛感覺(jué)或IUD被排出現(xiàn)象，可以發(fā)揮良好的避孕效果。目前IUD放置后的脫落率高是其主要的缺點(diǎn)［6］，在本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)中即時(shí)放置IUD，其脫落率大于常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月放置者，考慮可能和術(shù)后宮腔較大有關(guān)。由于宮腔內(nèi)放置的IUD容易出現(xiàn)移位［7］，因此我們?cè)谂R床放置前由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)子宮的深度和位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)術(shù)后有腹痛不適及異常出血者密切觀察追蹤、及時(shí)處理。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮腔未恢復(fù)到正常大小，而且子宮質(zhì)較軟，因而術(shù)中行放置IUD手術(shù)稍有不慎易將環(huán)嵌入前壁切口，造成切口的損傷。在本研究中未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如IUD嵌入子宮肌壁、子宮穿孔等，分析認(rèn)為重要的是選擇合適型號(hào)的IUD，掌握好放置時(shí)機(jī)及手術(shù)操作技巧。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置MCuⅡ功能性IUD，置器成功率高，避孕效果好，不良反應(yīng)小，可接受性好，痛苦少；可使婦女得到安全、高效的避孕保護(hù)。但由于本研究?jī)H觀察術(shù)后1年，MCuⅡ功能性IUD在剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置的遠(yuǎn)期避孕效果及其安全性，還有待進(jìn)一步觀察研究。

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