章小寶，張　莉

(安徽省婦幼保健院,安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健臨床學(xué)院，安徽 合肥　230001)

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22例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診治體會(huì)

章小寶，張莉

(安徽省婦幼保健院,安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健臨床學(xué)院，安徽 合肥230001)

摘要:目的探討兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦圍手術(shù)期處理，通過(guò)多種措施，改進(jìn)手術(shù)技巧，降低兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦分娩過(guò)程失血量，爭(zhēng)取保留子宮，保障產(chǎn)婦安全。方法通過(guò)對(duì)22例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦術(shù)前均行右側(cè)股動(dòng)脈鞘置管固定，術(shù)中盡量避開(kāi)胎盤(pán)切開(kāi)子宮，娩出胎兒后，止血帶環(huán)扎子宮下段，胎盤(pán)剝離即結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支及縫扎止血，宮腔紗條或球囊壓迫聯(lián)合超選擇子宮動(dòng)脈栓塞止血。結(jié)果6例術(shù)中因子宮創(chuàng)面出血洶涌，胎盤(pán)無(wú)法剝離，無(wú)法有效控制，考慮胎盤(pán)植入，行全子宮切除，16例行子宮壓迫止血聯(lián)合超選擇血管介入治療，均栓塞成功，保留子宮，恢復(fù)良好。結(jié)論對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，術(shù)前股動(dòng)脈鞘預(yù)置管，能有效減少術(shù)后由于大出血造成插管困難，減少栓塞時(shí)間。子宮壓迫止血結(jié)合超選擇血管栓塞為治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者提供了一種新的選擇，具有迅速、有效、并發(fā)癥少，出血量少，可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞:兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)；介入治療

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)由 Chattopadhyay 等[1]首先提出，其定義為：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入。據(jù)報(bào)道其胎盤(pán)植入的可能性高達(dá)40%～50%[2]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率也相應(yīng)上升，其診斷及處理具有特殊性，值得臨床重視。

對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的患者，以往多行全子宮切除以挽救患者生命；也有主張行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但該術(shù)式技術(shù)難度較高，創(chuàng)傷大，成功率低。近年來(lái)隨著產(chǎn)后止血球囊的臨床應(yīng)用及血管介入的發(fā)展為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診治提供了新的思路，能有效減少產(chǎn)時(shí)失血量，大部分孕婦能成功保留子宮。此外，由于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦術(shù)中短期內(nèi)大量失血，易致循環(huán)失代償而休克，發(fā)生了嚴(yán)重的彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和休克[3]。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)術(shù)前股動(dòng)脈鞘預(yù)置管固定，胎兒娩出后，宮腔壓迫聯(lián)合超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，為搶救贏得了寶貴時(shí)間。明顯減少出血量，保證產(chǎn)婦的生命安全，避免子宮切除術(shù)，取得了滿(mǎn)意的效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2012年1月—2014年7月共22例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者資料，皆有1次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史，或多次流產(chǎn)及其它宮腔操作史。孕婦年齡20～35歲12例，35歲以上10例；16例孕婦在妊娠34～37周終止妊娠，6例37～38周終止妊娠；16例有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，6例有二次剖宮產(chǎn)史；22例孕婦術(shù)前B超均提示胎盤(pán)位于子宮前壁瘢痕處，向后延伸并完全覆蓋宮頸內(nèi)口，16例術(shù)前B超疑胎盤(pán)植入。

1.2診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)前超聲檢查均可明確診斷，因常伴胎盤(pán)植入，故其診斷焦點(diǎn)為前置胎盤(pán)伴植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)及診斷。植入性胎盤(pán)分為3類(lèi)：黏連性胎盤(pán)(絨毛附著子宮肌層)、植入性胎盤(pán)(絨毛侵入子宮肌層)、穿透性胎盤(pán)(絨毛穿透子宮肌壁達(dá)漿膜面)。陰道超聲檢查安全，準(zhǔn)確性高，對(duì)于住院患者，我們均采用彩色陰道超聲檢查評(píng)估。

1.3治療方法所有兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦均在我院高危產(chǎn)科期待治療，估計(jì)胎兒基本成熟后聯(lián)系麻醉科、輸血科、超聲中心、介入科、新生兒科參與病例討論，疑胎盤(pán)穿透膀胱時(shí)聯(lián)系泌尿外科，估計(jì)手術(shù)難度，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制訂周密治療方案，充足備血(包括凝血因子)，手術(shù)日根據(jù)病情帶血入手術(shù)室。

采用連續(xù)硬膜外麻醉，必要時(shí)全身麻醉，頸靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，麻醉成功后，采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管留置并固定后行剖宮產(chǎn)。無(wú)論首次手術(shù)切口類(lèi)型，均采用下腹部皮膚縱型切口，子宮切口應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查情況，確定胎盤(pán)大致部位，臍帶附著部，選擇子宮下段及體部橫切口，盡量避開(kāi)胎盤(pán)，如確實(shí)無(wú)法避開(kāi)，宜選擇胎盤(pán)薄弱處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血。徒手將子宮體托出腹腔，按摩子宮，止血帶環(huán)套子宮下段，拉緊后血管鉗鉗夾，暫時(shí)性壓迫雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈,輕柔剝離胎盤(pán)，宮體注射縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液等。對(duì)黏連明顯或有植入可能的予以銳性切除，結(jié)扎附著部，同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎及局部出血點(diǎn)縫扎止血。出血有效控制后宮腔紗布條填塞或Bakri產(chǎn)后止血球囊壓迫(注入生理鹽水300～600 mL)，查無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，縫合，關(guān)腹，血壓穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入介入科。介入醫(yī)師行數(shù)字減影成像技術(shù)(DSA)，造影明確出血部位(在子宮下段切口處可見(jiàn)明顯造影劑外溢)，后行超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)止血。栓塞劑以中效明膠海綿顆粒為主，栓塞后再行髂內(nèi)動(dòng)脈造影見(jiàn)異常血管和造影劑外溢消失以及子宮動(dòng)脈血流消失認(rèn)為栓塞成功[4]。

2觀察指標(biāo)及結(jié)果

2.1子宮切除6例全子宮切除孕婦，有2例胎盤(pán)突破子宮漿膜層向膀胱突出，術(shù)前泌尿科醫(yī)師行經(jīng)膀胱鏡雙側(cè)輸尿管插管，1例進(jìn)腹見(jiàn)子宮下段菲薄、血管怒張，膀胱無(wú)法下推，膀胱后見(jiàn)團(tuán)塊狀物向膀胱突入，分離困難，膀胱部分損傷，術(shù)畢予以修補(bǔ)。全子宮切除出血量及輸血具體情況見(jiàn)表1。術(shù)中出血洶涌，結(jié)合產(chǎn)婦自身情況及意愿，果斷予全子宮切除。平均輸注紅細(xì)胞懸液10 U左右，血漿1 000 mL。

表1　不同手術(shù)方式出血及輸血情況比較

2.2子宮壓迫止血聯(lián)合超選擇子宮動(dòng)脈栓塞治療6例行宮腔紗布堵塞，10例Bakri產(chǎn)后止血球囊(注入生理鹽水300～600 mL)壓迫止血。穩(wěn)定后轉(zhuǎn)介入科雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影后行子超選擇子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)，注入明膠海綿顆?；蜾撊螅袛?shù)字減影成像技術(shù)造影證實(shí)[5]。

2.3胎盤(pán)情況保留子宮產(chǎn)婦中有8例胎盤(pán)疑植入伴殘留，術(shù)后予米非司酮及中藥等治療，3個(gè)月后查血β-HCG恢復(fù)正常，B超檢查子宮未見(jiàn)明顯異常。

2.4新生兒情況所有病例新生兒阿氏評(píng)分佳，近期預(yù)后良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

3.1病因兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的病因尚不清楚,可能與胎盤(pán)絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤(pán)伴植入。隨著人流及剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成及內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤(pán)伴植入的發(fā)生率進(jìn)一步增加。孕前可通過(guò)子宮輸卵管造影或超聲篩查剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷，檢出高危人群；孕期可通過(guò)超聲和MRI等影像學(xué)手段，以及檢測(cè)異常增高的人絨毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)、母血清中胎兒細(xì)胞DNA及胎盤(pán)mRNA等生化指標(biāo),估測(cè)胎盤(pán)植入的發(fā)生[6]。我院多采用B超輔助診斷，有學(xué)者認(rèn)為 MRI 對(duì)組織分辨率高、對(duì)血流敏感、能夠明確胎盤(pán)與子宮的關(guān)系，但尚無(wú)確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，當(dāng)然對(duì)于位于子宮后壁的前置胎盤(pán)伴植入，MRI 檢查可能具有一定優(yōu)勢(shì)[7]。

3.2圍手術(shù)期處理選擇下腹正中切口利于術(shù)野暴露及搶救，避免膀胱、腸道損傷，對(duì)于胎盤(pán)穿透膀胱者可術(shù)前膀胱鏡安置輸尿管支架避免術(shù)中損傷輸尿管。子宮切口宜足夠高或近宮底部，避開(kāi)胎盤(pán)或選胎盤(pán)較薄處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血。盲目徒手剝離胎盤(pán)可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，應(yīng)盡量避免。8字縫扎出血點(diǎn)，必要時(shí)可行雙側(cè)子宮動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和子宮背帶式壓迫縫合。宮腔紗條填塞、Bakri 止血球囊聯(lián)合超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，可有效減少術(shù)中出血，保留患者子宮及生育功能。一旦出血難以控制時(shí)應(yīng)該立即作子宮切除以挽救患者生命。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤(pán)時(shí)，為避免徒手剝離，娩出胎兒后，可考慮將胎盤(pán)完全留置子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口直接行子宮切除。如何有效減少出血量是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的根本目的，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)懷疑胎盤(pán)植入的患者，在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血往往兇猛，容不得時(shí)間耽擱，術(shù)前股動(dòng)脈預(yù)置管的方法，減少了時(shí)間耽擱，防止急性失血造成的股動(dòng)脈插管困難，明顯減少患者出血量，為患者保留子宮，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)提供了保障。

3.3保留胎盤(pán)的胎盤(pán)植入保守性手術(shù)術(shù)前為診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，疑完全性胎盤(pán)植入，但患者有強(qiáng)烈保留子宮愿望，術(shù)中應(yīng)避開(kāi)子宮下段胎盤(pán)附著部位，于子宮體部作橫切口，娩出胎兒后,見(jiàn)胎盤(pán)無(wú)自動(dòng)剝離征象，臍帶根部予7號(hào)絲線雙重結(jié)扎后保留胎盤(pán)于宮腔內(nèi)，快速縫合子宮切口并關(guān)腹。術(shù)后即刻行經(jīng)皮選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。廣譜抗生素抗感染治療，口服米非司酮，讓胎盤(pán)自行吸收。有報(bào)道術(shù)后3～12月復(fù)查MRI提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)任何殘留胎盤(pán)組織[8]。

近年來(lái)在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)手術(shù)處理中，腎下腹主動(dòng)脈球囊阻滯術(shù)也多有報(bào)道。術(shù)前介入科局麻下行右股動(dòng)脈穿刺，插入5F 導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈下段，球囊導(dǎo)管需準(zhǔn)確放置在腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈內(nèi)。定位成功后抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎。胎兒娩出后，將球囊間斷擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈阻滯基本上阻斷了絕大部分盆腔血液供應(yīng)，術(shù)中控制出血效果好，阻斷時(shí)間在40～60 min 內(nèi)是安全的，不會(huì)造成動(dòng)脈壁及下肢缺血壞死。需多次阻斷時(shí)，應(yīng)間歇恢復(fù)血流 10～15 min，能有效控制術(shù)中出血[9]。

綜上所述，對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的規(guī)范處理包括早期明確診斷、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程、合理期待治療、重視圍術(shù)期處理、產(chǎn)后出血搶救等多個(gè)環(huán)節(jié)。注意診斷和處理的實(shí)效性，作好防止和搶救出血的準(zhǔn)備，可明顯降低孕產(chǎn)婦死亡率，減少?lài)中g(shù)期出血，改善圍生兒結(jié)局。對(duì)于有條件的三級(jí)婦幼保健中心可成立產(chǎn)科介入手術(shù)室，以減少術(shù)中患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，在胎兒娩出后立即行介入治療再剝離胎盤(pán)，能減少宮腔球囊使用率，有效減少術(shù)中出血，降低醫(yī)療成本，保障孕產(chǎn)婦安全。

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(收稿日期：2014-10-21，修回日期：2015-01-16)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.08.030