樂(lè)科發(fā)　趙麗華　洪和平　張志勇

作者單位： 435200　湖北省陽(yáng)新縣人民醫(yī)院腫瘤科(樂(lè)科發(fā),洪和平,張志勇),檢驗(yàn)中心(趙麗華)

甲狀腺癌根治術(shù)中甲狀旁腺自體移植的臨床療效分析

樂(lè)科發(fā)趙麗華洪和平張志勇

作者單位： 435200湖北省陽(yáng)新縣人民醫(yī)院腫瘤科(樂(lè)科發(fā),洪和平,張志勇),檢驗(yàn)中心(趙麗華)

[摘要]目的探討甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用甲狀旁腺自體移植(PAT)的臨床療效。方法選擇2009年1月至2014年1月在我院行甲狀腺癌根治術(shù)的患者141例，按照術(shù)中是否接受PAT分為兩組。觀察組63例，為接受PAT患者；對(duì)照組78例，為未接受PAT患者。比較兩組術(shù)后1、2、3和7 天的臨床癥狀及體征、記錄術(shù)后永久性及暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下(HP)的發(fā)生率，并與對(duì)兩組術(shù)后甲狀旁腺激素(PTH)水平進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)后1、2、3和7天，觀察組術(shù)后PTH低下的癥狀主要以感覺(jué)異常、肢端麻木等輕度癥狀為主，重癥如腕-足痙攣、面神經(jīng)征、陶瑟征及焦慮較少，術(shù)后各種癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后永久性HP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.95,P<0.05)；暫時(shí)性HP的發(fā)生率亦明顯低于對(duì)照組(χ2=10.02,P<0.05)；觀察組術(shù)后2、3、4、12和24周的PTH水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用PAT療效顯著，能夠減輕患者術(shù)后的PTH低下的不良癥狀，且對(duì)術(shù)后HP的發(fā)生起到重要的預(yù)防作用。

[關(guān)鍵詞]甲狀旁腺；甲狀腺切除術(shù)；自體移植; 甲狀腺癌

甲狀旁腺功能低下(hypoparathyroidism,HP)作為甲狀腺癌根治術(shù)后常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多年來(lái)一直受到甲狀腺外科的重視，而對(duì)于防治HP的發(fā)生則一直是臨床的難度和特點(diǎn)[1,2]。HP是由于各種因素導(dǎo)致的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌不足或者其活性下降，從而引起低鈣血癥導(dǎo)致神經(jīng)肌肉的反應(yīng)性升高，進(jìn)而患者出現(xiàn)一系列臨床綜合征[3]。導(dǎo)致HP發(fā)生的主要原因有甲狀旁腺血運(yùn)受損、手術(shù)創(chuàng)傷及意外切除、甲狀腺被膜侵犯等，在這些原因之中，以手術(shù)中的甲狀腺全/次全切，術(shù)后HP發(fā)生率較高[4]。2009年1月至2014年1月我院63例患者接受了甲狀旁腺自體移植(parathyroid autologous transplantation,PAT)治療，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2014年1月我院行甲狀腺癌根治術(shù)的患者共141例，其中男性43例，女性98例；年齡21～49歲，平均(32.6±4.5)歲其中乳頭狀癌108例，濾泡狀癌33例；行甲狀腺全/次全切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃109例，改良頸闊清術(shù)32例。接受PAT患者63例 (觀察組)、未接受PAT患者78例(對(duì)照組)，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病理類(lèi)型等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法手術(shù)由同一組術(shù)者施行，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)正常甲狀旁腺組織。常規(guī)切除甲狀旁腺的一小部分組織，為避免植入腫瘤組織，即刻送病理給予明確檢查，將剩余的甲狀旁腺組織置于0.9%氯化鈉溶液中。待快速病理檢查明確為正常的甲狀旁腺組織后，迅速將剩余的甲狀旁腺組織放于含有0.9%氯化鈉溶液的彎盤(pán)內(nèi)，應(yīng)用手術(shù)刀將其剩余組織切碎，切成直徑約1 mm的小塊，與0.9%氯化鈉1 mL混合后置于10 mL的注射器內(nèi)，然后將組織植入患者對(duì)側(cè)的胸鎖乳突肌中預(yù)先做好的口袋中，之后將口袋縫合。

1.3術(shù)后觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)后1、2、3和7天的臨床癥狀及體征如感覺(jué)異常、指/肢端麻木征、腕-足痙攣、面神經(jīng)征、陶瑟征以及焦慮；記錄術(shù)后永久性及暫時(shí)性HP發(fā)生率；測(cè)量?jī)山M術(shù)后1天、1、2、3、4、12和24周的PTH水平。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后臨床癥狀及體征情況比較觀察組術(shù)后PTH低下的癥狀主要以感覺(jué)異常、肢端麻木等輕度癥狀為主，重癥如腕-足痙攣、面神經(jīng)征、陶瑟征及焦慮較少，且術(shù)后各種癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后臨床癥狀與體征情況比較[例(%)]

注：與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05

2.2兩組患者術(shù)后永久性與暫時(shí)性HP發(fā)生率比較觀察組術(shù)后永久性HP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.95,P<0.05);暫時(shí)性HP的發(fā)生率亦明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.02,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后永久性與暫時(shí)性HP發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3兩組患者術(shù)后PTH比較觀察組與對(duì)照組在PTH的重復(fù)測(cè)量方差分析中，分組處理效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及分組和時(shí)間的交互作用差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組因素=6.45,P<0.05；F時(shí)間因素=15.43,P<0.05；F交互=8.87,P<0.05)；兩組術(shù)后1天開(kāi)始，PTH都有明顯升高(P<0.05)，但觀察組術(shù)后在2、3、4、12和24周的PTH水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

注：與術(shù)后1 天比較,aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

3討論

在甲狀腺癌根治術(shù)中，由于各種因素導(dǎo)致的甲狀旁腺供血阻斷、組織本身的嚴(yán)重?fù)p傷、甲狀旁腺的誤切均可造成術(shù)后HP的發(fā)生。若為暫時(shí)性HP，則可通過(guò)相關(guān)的短期治療，甲狀旁腺可在1～2周恢復(fù)正常的分泌功能；若受損嚴(yán)重則發(fā)生的永久性HP，造成永久性的低鈣血癥，至今仍舊缺乏理想的治療方案，不僅給患者的身體造成痛苦，還給患者造成心理創(chuàng)傷，吳高松等[5]報(bào)道永久性HP的發(fā)生率為1.8%～35.3%。為避免此類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在行甲狀旁腺部分組織原位保留的甲狀腺癌根治術(shù)中，加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺血供的保護(hù)，緊貼于甲狀腺下動(dòng)脈處仔細(xì)分離組織，則可有效避免此類(lèi)并發(fā)癥[6]。然而，在臨床手術(shù)中，某些甲狀腺惡性腫瘤患者，其瘤塊與癌腫周?chē)M織存在粘連，或術(shù)中需行Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)清掃，采取甲狀旁腺組織的原位保留就存在較大困難，而且存在手術(shù)不徹底及缺血損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年研究表明 PAT在預(yù)防術(shù)后永久性HP及低鈣血癥方面有較好的療效，Moffett等[8]報(bào)道在常規(guī)行Ⅰ期PAT手術(shù)后，患者永久性HP的發(fā)生率低于5.8%，而Palazzo等[9]在大樣本甲狀腺全切除術(shù)中，常規(guī)行PAT后永久性HP的發(fā)生率低于1.0%；本研究觀察組術(shù)后永久性HP的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的11.5%，與以上文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

PAT之前應(yīng)當(dāng)正確的辨認(rèn)甲狀旁腺組織，如果存在缺血情況，則應(yīng)立即給予PAT[10,11]。對(duì)于術(shù)中已切除的中央淋巴結(jié)組織及甲狀腺，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注甲狀旁腺是否被意外切除。當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑的甲狀旁腺存在時(shí)，應(yīng)立即切除少量組織標(biāo)本給予快速病理檢查處理，當(dāng)病理明確為甲狀旁腺組織后，則即刻行PAT，當(dāng)懷疑甲狀旁腺有癌組織侵潤(rùn)或自身組織代謝存在異常時(shí)，則應(yīng)當(dāng)放棄[12]。本研究選擇將甲狀旁腺移入對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌中，移入此處的原因?yàn)榇颂幯髫S富，氧供充足有利于甲狀旁腺的存活及內(nèi)分泌功能恢復(fù)[12]。此外于對(duì)側(cè)部位移植還能夠避免另做切口，縮短手術(shù)時(shí)間，也可以預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)等。目前的研究多以血清PTH是否恢復(fù)到正常范圍來(lái)評(píng)估甲狀旁腺是否存活以及存活后分泌功能恢復(fù)的狀態(tài)[13,14]。本研究術(shù)后1天開(kāi)始，兩組患者血清PTH水平均逐漸增高，而在第2周及以后時(shí)間點(diǎn)觀察組的血清PTH水平明顯高于對(duì)照組，提示行PAT手術(shù)后的甲狀旁腺內(nèi)分泌功能恢復(fù)明顯好于未行PAT的患者。此外，觀察組患者術(shù)后1～7 d出現(xiàn)與PTH相關(guān)的重度癥狀較少，主要以輕度癥狀為主，且術(shù)后各種癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，亦說(shuō)明PAT臨床療效較好，能夠減輕患者術(shù)后的不良癥狀。因此，在行甲狀腺癌根治手術(shù)中，一方面要重視甲狀旁腺的原位保護(hù)，一方面要考慮PAT的選擇，以降低術(shù)后HP的發(fā)生率。

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(2014-09-15 收稿2015-01-10 修回)

Clinical efficacy of auto-transplantation of parathyroid gland during thyroid cancer radical surgery

LeKefa,ZhaoLihua,HongHeping,etal

DepartmentofOncology,thePeople'sHospitalofYangxin,Yangxin435200,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of auto-transplantation of parathyroid gland during thyroid cancer radical surgery. MethodsA total of 141 cases of patients underwent thyroid cancer radical surgery in our hospital from January 2009 to January 2014 were divided into two groups according to whether auto-transplantation of parathyroid gland was performed or not: namely the PAT group (observation group,n=63 cases) and non- PAT group (control group,n=78 cases); clinical symptoms and physical signs of two groups were compared on postoperative 1d, 2d, 3d and 7d; incidences of permanent and temporary HP were recorded after surgery, and postoperative parathyroid hormone (PTH) levels were also compared. ResultsOn postoperative 1d, 2d, 3d and 7d, low PTH symptoms of observation group were mainly mild symptoms including paresthesia and extremities numbness; less severe symptoms such as wrist-foot cramps, symptoms of facial nerve, trousseau sign and anxiety were found, and incidences of postoperative symptoms were significantly lower than those in control group (P<0.05); incidence of postoperative permanent HP in observation group was obviously lower than that in control group (χ2=5.945,P<0.05), and incidence of temporary HP was also significantly lower than that of the control group (χ2=10.023,P<0.05); PTH levels of observation group were significantly higher than those of control group after postoperative 2 weeks, 3 weeks, 4 weeks, 12 weeks and 24 weeks (P<0.05). ConclusionThe curative effect of auto-transplantation of parathyroid gland during radical surgery is distinct, and it can appropriately reduce patients' postoperative adverse symptoms of low PTH level, playing an important role in prevention of the occurrence of postoperative HP.

[Key words]Parathyroid gland; Thyroidectomy; Autotransplantation; Thyroid cancer

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.029

通信作者：趙麗華