劉　瀏　張　妤　衛(wèi)　兵　王文艷

3種盆底康復(fù)訓(xùn)練治療產(chǎn)后盆底肌力的療效分析

劉瀏張妤衛(wèi)兵王文艷

[摘要]目的探討3種盆底康復(fù)訓(xùn)練方式對產(chǎn)后婦女盆底肌力的影響。方法選擇2014年1月至11月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科足月妊娠分娩的初產(chǎn)婦120例，產(chǎn)后第42天經(jīng)與產(chǎn)婦詳細(xì)講述治療方法后，征求產(chǎn)婦意見進(jìn)行分組。A組行盆底電刺激生物反饋聯(lián)合家庭陰道啞鈴治療；B組行家庭陰道啞鈴治療；C組行盆底肌鍛煉即Kegel運動。治療3個月后檢查3組患者盆底肌力。結(jié)果治療3個月后3組初產(chǎn)婦盆底肌力Dmax和H60s均有所改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。治療3個月后，A組與B組，A組與C組，B組與C組初產(chǎn)婦盆底肌力Dmax和H60s均差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論電刺激聯(lián)合生物反饋輔以陰道啞鈴治療可以顯著改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力。

[關(guān)鍵詞]電刺激；生物反饋；盆底肌肉鍛煉；陰道啞鈴；盆底肌力

“2015年人人享有生殖健康”是繼“2000年人人享有衛(wèi)生保健”后世界衛(wèi)生組織提出的又一國際衛(wèi)生奮斗目標(biāo)。然而，妊娠和分娩是大多數(shù)女性一生中不可避免的過程，由此而產(chǎn)生的盆底功能障礙性疾病也已經(jīng)成為影響女性生活質(zhì)量的5種最常見疾病之一，嚴(yán)重影響到患者及其家庭成員身心健康。開展盆底功能障礙性疾病防治，尤為重要的是做好預(yù)防，產(chǎn)后盆底康復(fù)更是其中的薄弱點。目前，盆底康復(fù)訓(xùn)練的方法主要有電刺激、生物反饋、陰道啞鈴和Kegel運動等。本文通過觀察三種盆底康復(fù)訓(xùn)練方式對產(chǎn)后婦女盆底肌力的影響，尋求在產(chǎn)后早期制定合適的盆底肌肉訓(xùn)練方法，促進(jìn)盆底肌力及盆底功能康復(fù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至11月在我院住院部足月單胎妊娠分娩，并在門診部進(jìn)行產(chǎn)后6周復(fù)查的初產(chǎn)婦作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：惡露干凈；無泌尿系統(tǒng)急性炎癥；無糖尿病史；無盆腔器官脫垂和尿失禁史；認(rèn)知能力正常。經(jīng)與初產(chǎn)婦詳細(xì)講述治療方法后，依據(jù)知情同意的原則，測定盆底肌肉Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力。有120例自愿接受盆底肌功能評估及康復(fù)治療，將上述120例初產(chǎn)婦征求意見后分為3組，每組40例，A組行盆底電刺激生物反饋聯(lián)合家庭陰道啞鈴治療；B組行家庭陰道啞鈴治療；C組行盆底肌鍛煉即Kegel運動。盆底肌最大肌力Dmax正常值范圍為30～40 μV，盆底肌持續(xù)收縮60 s的盆底肌平均肌力H60s正常值范圍為25～35 μV。

作者單位： 230601合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

1.2盆底康復(fù)訓(xùn)練方法由一名經(jīng)歐洲生物反饋協(xié)會(BFE)培訓(xùn)合格的專職婦女保健醫(yī)師就盆底肌功能訓(xùn)練的目的、方法、意義及注意事項等問題對3組初產(chǎn)婦做詳細(xì)的講解，使入選初產(chǎn)婦充分了解產(chǎn)后早期盆底肌訓(xùn)練的重要性，取得她們的配合，提高治療依從性。

1.2.1A組(盆底電刺激生物反饋聯(lián)合家庭陰道啞鈴治療組)訓(xùn)練方法初產(chǎn)婦排空膀胱，取30度角仰臥位，將消毒后的電極輕輕插入陰道內(nèi)，電極兩側(cè)金屬導(dǎo)電材料緊貼陰道壁兩側(cè)，電極圓環(huán)置于陰道口。刺激電流強度由0 mA開始以不同頻率以及安全的脈寬，每次0.5 mA單位逐漸增加至產(chǎn)婦自覺盆底肌有麻漲感但無不適感為限。在肌電觸發(fā)模式下，根據(jù)生物刺激反饋儀反饋的結(jié)果，指導(dǎo)初產(chǎn)婦主動收縮盆底肌的方法及強度，觸發(fā)的強度根據(jù)初產(chǎn)婦主動收縮盆底肌的力量進(jìn)行實時調(diào)整。不同模式的電刺激和生物反饋幫助受損盆底神經(jīng)肌肉恢復(fù)，改善血供，提高肌力促進(jìn)盆底肌肉功能恢復(fù)。電刺激與生物反饋交替進(jìn)行，各治療時間為15 min，1天治療時間為30 min，1周5次，1個療程10次，共2個療程，并囑其回家輔以陰道啞鈴治療。

1.2.2B組(家庭陰道啞鈴治療)訓(xùn)練方法初產(chǎn)婦在家清洗雙手，從1號啞鈴開始，用中性洗滌劑清洗干凈，用藥棉涂抹上碘伏，下蹲時或臥床時塞入陰道2～2.5 cm深，繩子拖在外面，站立起進(jìn)行收縮和放松運動。先開始慢肌運動：收縮10 s，放松10 s，1次15～20 min，1天1次，做10次不脫落；然后做快肌運動：收縮2～3 s，放松2～3 s，1次15～20 min，1天1次，做5次不脫落；最后模擬生活中的情景：放入同一個啞鈴，做6個動作(咳嗽、打噴嚏、大笑、搬重物、跑步、上下樓梯)，每個動作做2～3 min，不脫落即為已經(jīng)做完全部指定動作，如果能夠輕松地控制并完成所有動作，說明盆底肌力已上升，可換下一個更重啞鈴繼續(xù)訓(xùn)練。每個啞鈴需重復(fù)同樣的動作，一直到第五個啞鈴。5個陰道啞鈴形狀和體積相同，質(zhì)量從22～70 g，以12 g等差數(shù)列遞增。

1.2.3C組(Kegel運動治療組)訓(xùn)練方法初產(chǎn)婦取平臥位，雙腿稍分開，吸氣時盡力收縮尿道、肛門和會陰持續(xù)10 s，呼氣時放松，間隔5～10 s，重復(fù)上述動作，連續(xù)做10 min，每日3次，6～8周為一個療程，在肛門、陰道、尿道收縮時，大腿和腹部肌肉保持放松。

1.3儀器和觀察指標(biāo)采用歐洲Thought Technology公司(加拿大)制造的MyTrac Pro生物刺激反饋儀進(jìn)行盆底肌電圖評估，采取歐洲生物反饋協(xié)會指定的Glazer評估法，在7分46秒的時間內(nèi)讓盆底肌群進(jìn)行指定的收縮和放松動作，通過測量盆底肌群在進(jìn)行一系列收縮和放松動作時盆底肌的肌電信號，對盆底肌肉的5次最大肌電壓Dmax平均值和盆底肌持續(xù)收縮60 s的平均肌電壓H60s等指標(biāo)進(jìn)行評估。上述3組均分別于產(chǎn)后6周和治療后3個月進(jìn)行盆底肌電圖評估，在肛門、陰道、尿道收縮時，大腿和腹部肌肉保持放松。進(jìn)行Glazer評估時，患者上半身需抬高，與水平位呈30度角，雙下肢外展，全身呈放松姿態(tài)。

2結(jié)果

2.1一般情況120例初產(chǎn)婦參加本項研究，10例因無法堅持完整全部療程退出，故實際完成研究者110例。其中A組34例；B組39例；C組37例。3組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。比較3組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周首次評估盆底肌最大肌力Dmax及盆底肌持續(xù)收縮60 s的盆底肌平均肌力H60s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.23組盆底肌力治療前后的比較3組初產(chǎn)婦治療3個月復(fù)查盆底肌最大肌力Dmax及盆底肌持續(xù)收縮60 s的盆底肌平均肌力H60s與產(chǎn)后6周初次評估的結(jié)果比較，均有明顯提高，盆底功能明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。治療3個月后，A組與B組，A組與C組，B組與C組初產(chǎn)婦盆底肌力均差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2、3。

3討論

3.1產(chǎn)后盆底肌力評估和康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防PFD意義重大女性盆底主要由三層肌肉和筋膜組成，起封閉骨盆出口，承載和支持盆腔內(nèi)器官的功能。妊娠與分娩是女性機體的特殊生理期，此期間女性體內(nèi)的激素含量以及體重發(fā)生顯著變化，對其盆底組織帶來較大的影響[1]，這是無法避免的事實，盡管產(chǎn)后可以得到一定程度的自然修復(fù)，但同時也給已育婦女帶來一些后遺癥。大量研究[2-4]表明，陰道分娩、足月分娩次數(shù)多、器械助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、巨大兒、超重、高齡、不良生活方式等是引起產(chǎn)后盆底障礙的高危因素。在產(chǎn)后復(fù)查門診中發(fā)現(xiàn)婦女有盆底肌力評估和康復(fù)訓(xùn)練意識的人很少，知曉盆底功能障礙性疾病的產(chǎn)婦更少。女性產(chǎn)后盆底肌功能減退，如果不及時恢復(fù)，容易造成子宮脫垂、陰道壁脫垂、陰道壁膨出、壓力性尿失禁、性功能障礙等不良結(jié)局。因此，產(chǎn)前孕婦課堂傳授盆底康復(fù)知識，產(chǎn)后6周返院進(jìn)行常規(guī)檢查、盆底肌力評估，及時發(fā)現(xiàn)并幫助早期患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練具有積極的預(yù)防意義[4]。

表1　3組初產(chǎn)婦一般情況比較

表2　3組治療前后盆底肌收縮最大值Dmax比較

表3　3組治療前后盆底肌持續(xù)收縮H60s值比較

3.2盆底肌力檢測結(jié)果科學(xué)可靠本研究中盆底康復(fù)訓(xùn)練采用的是加拿大Thought Technology公司制造的MyTrac Pro生物刺激反饋儀，其工作原理是將聽覺或視覺模擬或數(shù)字信號準(zhǔn)確測量，結(jié)合生物信息學(xué)原理以及生物工程技術(shù)，利用電子裝置對不同產(chǎn)婦采用不同頻率以及特定最安全的脈寬來給予電刺激，通過模擬的圖像、聲、光等信號將信息反饋給產(chǎn)婦，然后進(jìn)行針對性的特定肌肉鍛煉，從而指導(dǎo)正確的練習(xí)[5~7]。盆底表面肌電生物反饋的目標(biāo)就是增加控制盆底橫紋肌支撐、括約和性三大功能的反應(yīng)，以調(diào)整這些功能。在不同時期采用不同模式的反饋以及電刺激模式幫助受損盆底神經(jīng)肌肉恢復(fù)，改善血供，提高肌力，促進(jìn)整個盆底肌肉功能恢復(fù)。Glazer盆底sEMG評估方案是一種生物心理社會學(xué)方法，綜合用于下泌尿生殖道、下消化道和性功能障礙性疾病的診斷和治療以及療效評估。這一方案的生物學(xué)方面的組成包括對盆底肌的支撐、括約和性三大功能的盆底表面肌電的評估和盆底肌功能障礙的生物刺激反饋治療。Glazer評估以Thought Technology的生物刺激反饋儀的軟硬件為平臺，在7分46秒的時間內(nèi)通過測量盆底肌群在進(jìn)行一系列收縮和放松動作時盆底肌的肌電信號對盆底肌肉的作用進(jìn)行評估。此外，醫(yī)生專業(yè)性的指導(dǎo)非常必要，許多產(chǎn)婦不能準(zhǔn)確定位和收縮盆底肌，甚至有些產(chǎn)婦做出相反的動作。因此，通過Glazer盆底sEMG評估方案可以讓產(chǎn)婦主觀認(rèn)識盆底肌，進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的盆底肌肉收縮。

3.3電刺激聯(lián)合生物反饋輔以陰道啞鈴改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力療效明顯本研究以初產(chǎn)婦產(chǎn)后的Dmax及H60s作為評估變量，治療3個月后隨訪盆底功能的恢復(fù)情況。結(jié)果表明：三種康復(fù)手段對產(chǎn)后盆底肌功能都有較好的療效，治療后盆底肌力有較大幅度的提升，而在醫(yī)院接受盆底電刺激生物反饋聯(lián)合家庭陰道啞鈴治療療效明顯優(yōu)于單一的陰道啞鈴訓(xùn)練(P<0.001)。電刺激生物反饋治療在刺激神經(jīng)肌肉的同時，刺激傳入神經(jīng)，加上不斷重復(fù)的運動模式信息，傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在皮層形成興奮痕跡，逐漸恢復(fù)原有的運動功能，矯正器官已經(jīng)喪失的功能，再結(jié)合初產(chǎn)婦主動的陰道啞鈴負(fù)重訓(xùn)練，從而達(dá)到最佳康復(fù)效果。A組的初產(chǎn)婦在醫(yī)院接受每次30 min，1周5次的治療，與專職醫(yī)師的溝通較多，得到更多的指導(dǎo)和鼓勵，大大提升了盆底康復(fù)治療的信心和依從性，康復(fù)效果也更好。

董金菊等[8]研究顯示，產(chǎn)后3個月陰道啞鈴組肌力明顯優(yōu)于Kegel組，產(chǎn)婦因各種原因在家里使用陰道啞鈴能夠明顯改善和增強盆底肌力，與本研究結(jié)果一致。陰道啞鈴?fù)耆煌诤唵蔚呐璧准∵\動，能讓產(chǎn)婦直觀的感受到盆底肌肉的收縮，幫助產(chǎn)婦迅速掌握訓(xùn)練技巧，5個不同質(zhì)量的啞鈴也起到了循序漸進(jìn)的治療效果。

本組盆底肌鍛煉組治療后3個月的盆底肌力比產(chǎn)后6周有提高，但幅度較小。Kegel運動雖然有不受時間、地點、體位限制的優(yōu)點，但因為動作枯燥乏味，產(chǎn)婦不能正確識別盆底肌群，正確收縮盆底肌肉，并獲知盆底肌肉鍛煉的效果，且缺乏醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)及督促，信心和依從性會打折，較難達(dá)到理想療效。

綜上所述，分娩后6周產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行常規(guī)盆底肌力評估，參加預(yù)防性的盆底康復(fù)鍛煉，進(jìn)一步改善產(chǎn)婦的生殖健康和生活質(zhì)量。電刺激生物反饋治療是一種安全、無創(chuàng)、有效的治療方法；陰道啞鈴方便易行，費用低廉；相比較前兩者，Kegel運動不需要任何費用，也可提高產(chǎn)后盆底肌力。產(chǎn)婦可參照醫(yī)囑、就醫(yī)意愿、就醫(yī)距離、就醫(yī)費用、就醫(yī)時間等實際情況，選擇易長期堅持的產(chǎn)后盆底康復(fù)治療方法。

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(2014-12-20收稿2015-02-22修回)

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《安徽醫(yī)學(xué)》編輯部

Difference of pelvic floor rehabilitation training in postpartum pelvic floor muscle strength

LiuLiu,ZhangYu,WeiBing,etal

DepartmentofGynecologyandObstetrics,theSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

[Abstract]ObjectiveTo analyse the effect of pelvis muscle training on postpartum pelvic floor muscle strength. MethodsA total of 120 primiparas in 42 days after childbirth in this hospital from January 2014 to November 2014 were divided into 3 groups after detailed treatment and soliciting their opinions. Group A received electrical stimulation biofeedback therapy on the basis of vaginal dumbbell training. Group B received vaginal dumbbell training. Group C received traditional Kegel′s training. Three months after treatment, the pelvic floor muscle strength of the patients was examined. ResultsThree month after treatment, the pelvic floor muscle strength of primiparas was improved in three groups(P<0.001). The improvement of pelvic floor muscle strength in group A was more than that in group B and C; the difference in group B and C also had statistical significance (<0.001). ConclusionElectrical stimulation and biofeedback combined with vaginal dumbbell exercise can significantly improve the postpartum pelvic floor muscle strength of primiparas.

[Key words]Electrical stimulation; Biofeedback; Pelvic floor muscle exercise; Vaginal dumbbell; Pelvic floor muscle strength

通信作者：張妤，zhangyu8648@163.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(編號：81100412)，安徽醫(yī)科大學(xué)2011年校基金(編號：2011xkj060)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.004