程　艷

(曲靖市第一人民醫(yī)院超聲科，云南 曲靖 655000)

超聲造影診斷45例肝臟局灶性病變的臨床分析

程艷

(曲靖市第一人民醫(yī)院超聲科，云南 曲靖 655000)

肝臟局灶性病變包括多種良性或惡性肝臟占位性病變，是臨床常見的肝臟病變，其良惡性鑒別對指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。早期鑒別良惡性腫瘤，對于治療和預(yù)后有著非常重要的意義。選擇一種有效、非侵入性檢查可以明顯地提高肝臟局灶性病變治療效果[1-2]。常規(guī)彩色多普勒超聲對于肝臟腫瘤的診斷有一定的價(jià)值，但是相對于CT與MRI而言又有局限性。以往的研究表明,應(yīng)用聯(lián)合血管造影劑可明顯提高超聲對于肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確率[3-5]。本研究通過回顧總結(jié)肝臟超聲造影病例，探討不同類型肝臟局灶性病變的超聲造影表現(xiàn)，以期為基層醫(yī)院提供一種有效的診斷肝臟局灶性病變的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析曲靖市第一人民醫(yī)院2010年10月至2012年10月收治的45例肝臟局灶性病變患者的臨床資料，患者均經(jīng)肝臟超聲造影檢查，其中男23例、女22例，年齡38～84歲，平均(45±10)歲，肝臟惡性病變16例，肝臟良性病變29例。在進(jìn)行超聲造影前，患者均在普通超聲或增強(qiáng)CT掃描等診斷下，被證實(shí)肝臟存在至少一個(gè)肝臟局灶性病變。

1.2儀器與方法采用GE LOGIQ7及GE LOGIQE9彩色超聲診斷儀，探頭C1-5-D頻率為2～4 MHz。應(yīng)用反向脈沖諧波顯像技術(shù)，造影劑采用意大利Bracco公司的SonoVue六氟化硫氣體微泡，使用前加入5 mL 0.9%氯化鈉注射液，振蕩30 s后抽出2.4 mL混懸液，注入肘靜脈，然后追加5 mL 0.9%氯化鈉注射液。對多發(fā)性病灶的患者，每例可選擇1～2個(gè)病灶重點(diǎn)觀察。造影過程按照注入造影劑后時(shí)間(t)分為3個(gè)時(shí)相：0.3

2結(jié)果

2.1良性惡性肝臟局灶性病變肝病患者45例，注射造影劑未發(fā)生1例過敏反應(yīng)，僅出現(xiàn)注射部位的輕微疼痛。肝臟局灶性病變共有66個(gè)，其中惡性病灶19個(gè)，良性病灶47個(gè)，病灶大小為1.5～8 cm，見表1。

對19個(gè)惡性肝臟局灶性病變行超聲造影檢查，超聲造影檢查診斷為惡性病灶18個(gè)，1個(gè)局灶性病變超聲造影檢查診斷為血管瘤，經(jīng)過3個(gè)月左右的隨訪，通過臨床及影像學(xué)分析，最終超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理檢查確診為轉(zhuǎn)移癌，超聲造影檢查對惡性肝臟局灶性病變的準(zhǔn)確度為94.7%(18/19)，見表1。

表1　良、惡性肝臟局灶性病變

對47個(gè)良性肝臟局灶性病變行超聲造影檢查，結(jié)果為良性肝臟局灶性病變46個(gè)，1個(gè)被診斷為轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理確診為血管瘤，其準(zhǔn)確度為97.9%(46/47)。

2.2良惡性肝臟局灶性病變造影表現(xiàn)

2.2.1惡性肝臟局灶性病變造影表現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌：8個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，其中6個(gè)轉(zhuǎn)移癌的灌注表現(xiàn)為動(dòng)脈相不均勻快速低增強(qiáng)，部分可見病變周邊呈厚環(huán)狀增強(qiáng)，門靜脈相及延遲相消退呈低回聲或等回聲。門靜脈相在增強(qiáng)的肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)回聲區(qū)有低回聲結(jié)節(jié)(圖1,見封三)。轉(zhuǎn)移性肝癌動(dòng)脈相不均勻增強(qiáng)早期邊緣增強(qiáng)，后中央增強(qiáng)，在延遲相消退緩慢，誤診為血管瘤，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷為肝轉(zhuǎn)移性癌(圖2,見封三)。

肝細(xì)胞性肝癌：9個(gè)病灶，7個(gè)在動(dòng)脈相時(shí)為早期快速彌漫增強(qiáng)，2個(gè)不均勻增強(qiáng)，較肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)早，門靜脈相、延遲相逐漸消退呈低回聲，且低于肝實(shí)質(zhì)回聲。為快進(jìn)快出特征。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：2個(gè)病灶。超聲造影表現(xiàn)為：動(dòng)脈期不均勻增強(qiáng)，以低增強(qiáng)為主，病灶周邊可見不規(guī)則環(huán)狀稍高增強(qiáng)。門靜脈相為造影劑快速退出，延遲相全部消退。

2.2.2良性肝臟局灶性病變造影表現(xiàn)肝血管瘤：共26個(gè)病灶。其中25個(gè)病灶在動(dòng)脈相有明顯的邊緣環(huán)狀向心性增強(qiáng)，在延遲相變?yōu)榈然芈?圖3,見封三)。其中1個(gè)病灶為快速均勻增強(qiáng)，由于延遲相快速變成低回聲，誤診為轉(zhuǎn)移癌。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷為血管瘤(圖4,見封三)。肝局灶性脂肪浸潤：共有15個(gè)病灶，均與肝組織同步增強(qiáng)及消退。肝臟腺瘤：共有2個(gè)病灶，表現(xiàn)為動(dòng)脈相早期為鑲嵌樣增強(qiáng)，門靜脈相快速均勻增加，逐漸減低，延遲相實(shí)質(zhì)內(nèi)呈模糊缺損。肝局限性結(jié)節(jié)增生：4個(gè)病灶，在動(dòng)脈相為輪輻狀增強(qiáng)，呈離心性增強(qiáng)，增強(qiáng)至門靜脈相，到延遲相消退為等回聲，與肝實(shí)質(zhì)回聲一致，見表2。

表2　肝臟局灶性病變的超聲造影表現(xiàn)　(例)

“-”：無該類表現(xiàn)

2.3良惡性肝臟局灶性開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間比較惡性腫瘤達(dá)峰時(shí)間和消退時(shí)間均低于良性肝臟病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，良、惡性肝臟病變開始増強(qiáng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

惡性個(gè)數(shù)開始增強(qiáng)時(shí)間達(dá)峰時(shí)間消退時(shí)間惡性1912±432±1273±11良性4715±552±33211±89t1.124.618.34P>0.05<0.01<0.01

3討論

肝臟局灶性病變的良惡性鑒別診斷一直是臨床醫(yī)師面臨的重要課題。盡管有眾多的影像技術(shù)，但均有其局限性。近年來，超聲造影檢查在臨床上的應(yīng)用為肝臟局灶性病變的診斷開辟了一個(gè)新的途徑[6-7]。準(zhǔn)確地早期診斷肝臟局灶性病變是治療肝臟惡性腫瘤必不可少的條件。超聲是一種廣泛用于肝臟病變診斷的影像學(xué)檢查，因超聲價(jià)格低廉、操作簡便、易行、可重復(fù)性好、無輻射、無創(chuàng)等特點(diǎn)，有廣泛的應(yīng)用前景。然而,傳統(tǒng)的灰階超聲對于肝臟局灶性病變有局限性，尤其對于病灶<2 cm、有肝硬化的患者敏感性較低[2]。雖然彩色多普勒能增加超聲的敏感性，但是遠(yuǎn)不如CT和MRI[1]。

超聲造影劑可以動(dòng)態(tài)觀察肝臟局灶性病變，相對于灰階超聲更加具有診斷價(jià)值[8]。超聲造影劑的用量一般≤5 mL，注后10 min左右即由肺呼出，無體內(nèi)蓄積作用，無肝腎毒性，過敏反應(yīng)極少且較輕。超聲造影在設(shè)備費(fèi)用投入較CT、MRI少，且操作簡便易行、較安全可靠。與常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影具有靈敏顯現(xiàn)肝臟腫瘤、清晰顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注等優(yōu)勢，改變了傳統(tǒng)超聲技術(shù)在肝臟檢查中缺乏良好對比的狀況，不僅帶來了肝臟血流灌注信息，更增加了肝占位病變與正常組織的影像對比[9-12]，從而可以在肝臟局灶性病變的良惡性鑒別診斷中提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，超聲造影在對肝臟局灶性惡性病變具有較高的診斷準(zhǔn)確率，這些病變在超聲造影中大多表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)改變，清晰觀察微泡造影劑注入后灌注肝動(dòng)脈、門靜脈及肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)和廓清過程，因此能產(chǎn)生與增強(qiáng)CT或MRI造影相似的效果，并能根據(jù)不同肝局灶性病變的血液供應(yīng)及微循環(huán)進(jìn)行定性、定量診斷[13]，與常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲的診斷相比更加具有直觀性和可靠性。在延遲相與肝實(shí)質(zhì)相比惡性腫瘤通常都是低回聲而良性腫瘤通常是高或等回聲。肝細(xì)胞性肝癌為富血供腫瘤,以肝動(dòng)脈供血為主,血流速度較快。因此，動(dòng)脈期病灶迅速增強(qiáng),顯影時(shí)間早于肝實(shí)質(zhì)。在門靜脈期,腫瘤來源于肝動(dòng)脈的造影劑廓清后新的造影劑補(bǔ)充不足,因此增強(qiáng)程度迅速消退至等于或低于肝組織，增強(qiáng)形態(tài)以彌漫性均勻增強(qiáng)為主，其超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。在本研究中，幾乎所有的轉(zhuǎn)移癌在動(dòng)脈相呈快速不均勻增強(qiáng)，門靜脈相即漸消退呈低回聲，輪廓清晰，這與以往的研究結(jié)果一致[14]。肝轉(zhuǎn)移癌血供由于來源臟器以及組織類型的不同，會(huì)有明顯的差異。從目前的病理學(xué)上來看，肝轉(zhuǎn)移癌血供多具有原發(fā)性腫瘤的血供特點(diǎn)，肝轉(zhuǎn)移癌在組織學(xué)上很少見到被膜，腫瘤由密集的腫瘤細(xì)胞和纖維細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤的血竇與周邊的肝竇連續(xù)，沒有固有的營養(yǎng)動(dòng)靜脈，隨著腫瘤直徑的增加，腫瘤中心變性、壞死、纖維化。超聲造影肝動(dòng)脈相早期表現(xiàn)為不均勻的增強(qiáng)，增加范圍強(qiáng)度與范圍少于肝細(xì)胞性肝癌，這是肝轉(zhuǎn)移癌的病理學(xué)結(jié)構(gòu)所決定的。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌大多為乏血供腫瘤,典型者動(dòng)脈期周邊見不規(guī)則環(huán)狀高增強(qiáng),中央部分為低增強(qiáng),門靜脈及延遲期同樣表現(xiàn)為低增強(qiáng)，低于肝實(shí)質(zhì)回聲。肝血管瘤主要由肝動(dòng)脈參與供血,病理上可見周邊結(jié)節(jié)內(nèi)有動(dòng)脈性血管分布,其余部分則為大小不等的血竇。因此，絕大部分血管瘤動(dòng)脈期有周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)的特點(diǎn), 由于血竇內(nèi)靜脈血流緩慢造影劑廓清較慢而出現(xiàn)延遲期持續(xù)增強(qiáng)。超聲造影肝血管瘤的增強(qiáng)特點(diǎn)也主要表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”。

總之，超聲造影是一種安全性高、無創(chuàng)傷、無輻射的診斷手段。造影劑無過敏反應(yīng)，超聲造影劑僅停留在血管內(nèi),是真正的血池顯像劑,能更準(zhǔn)確地反映組織的血流灌注狀態(tài)，能夠?qū)崟r(shí)不間斷地觀察病灶的增強(qiáng)特點(diǎn),可捕捉到增強(qiáng)過程中的細(xì)節(jié)，并且超聲造影操作簡單，所需設(shè)備價(jià)格較低，適合在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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摘要：目的研究超聲造影在肝臟局灶性病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析曲靖市第一人民醫(yī)院2010年10月至2012年10月收治的45例肝臟局灶性病變患者的臨床資料，45例患者均經(jīng)肝臟超聲造影檢查，所有患者肝臟至少有一個(gè)局灶性病變?；颊呔惺中g(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和病理學(xué)診斷結(jié)果及其他影像學(xué)檢查、臨床資料綜合診斷結(jié)果，隨訪6個(gè)月以上，觀察良、惡性肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確度，并對比分析良、惡性肝臟局灶性病變造影表現(xiàn)的差異。結(jié)果超聲造影對于良、惡性肝臟局灶性病變診斷的準(zhǔn)確度分別為97.9%(46/47)、94.7%(18/19)；對于超聲造影表現(xiàn)而言，惡性腫瘤的開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間較早，消退較快，呈“快進(jìn)快出”的特征，而良性腫瘤的增強(qiáng)時(shí)間趨于平緩，消退也較晚出現(xiàn)。結(jié)論超聲造影可以準(zhǔn)確地診斷惡性肝臟局灶性病變，在基層醫(yī)院的超聲科有巨大的應(yīng)用潛力。

關(guān)鍵詞：肝臟局灶性??；超聲造影；診斷

Clinical Analysis on Contrast-enhanced Ultrasound in the Diagnosis of 45 Patients with Focal Liver LesionsCHENGYan.(DepartmentofUltrasound,QujingFirstPeople′sHospital,Qujing655000，China)

Abstract:ObjectiveTo study the application value of contrast-enhanced ultrasound in focal liver lesions.MethodsClinical data of 45 patients with at least one focal liver lesion detected by contrast-enhanced ultrasound in Qujing First People′s Hospital from Oct.2010 to Oct.2012 was retrospectively analyzed.All the patients had diagnostic results from operation or ultrasound-guided biopsy and pathological diagnosis,as well as diagnostic results based on other imaging methods and clinical data.During more than 6 months′ follow-up,the diagnostic accuracy of benign and malignant focal liver lesions and performance of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of benign and malignant focal liver lesions were compared.ResultsThe accuracy of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of benign and malignant focal liver lesions was 97.9%(46/47),94.7%(18/19) respectively.Concerning the performance of contrast-enhanced ultrasound,the starting time and time to peak of malignant enhancement was early,but faded fast,with the characteristics of ″fast in fast out″,while the starting time of benign enhancement was leveled off and the fade time appeared late.ConclusionContrast-enhanced ultrasound can diagnose malignant focal liver accurately,it has great potential for application in ultrasonic department of primary hospitals.

Key words:Focal liver disease; Contrast-enhanced ultrasound; Diagnosis

收稿日期：2013-07-22修回日期:2014-09-19編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.067

中圖分類號：R445.1；R575

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1125-03