王金秀，吳建民，王秀珍

(新樂市醫(yī)院 a.口腔科, b.骨科, c.CT室，河北 新樂 050700)

兩種手術方式治療下頜骨髁突中低位骨折的臨床分析

王金秀a※，吳建民b，王秀珍c

(新樂市醫(yī)院 a.口腔科, b.骨科, c.CT室，河北 新樂 050700)

由于髁突具有較為復雜特殊的解剖結構，易在交通事故、摔傷、墜落傷及暴力傷中發(fā)生骨折，其占下頜骨骨折的25%～35%[1]。髁突骨折治療后的并發(fā)癥，如面神經(jīng)損傷、涎瘺等是臨床上治療的難點。目前針對下頜骨髁突中低位骨折的手術入路主要依據(jù)患者的局部面神經(jīng)及腮腺解剖位置、骨折部位及分類進行選擇，包括耳前入路、頜后入路、頜下入路、除皺手術入路以及近年來開展的內(nèi)窺鏡輔助下口內(nèi)入路等[2]。本研究對臨床上開展最為廣泛的經(jīng)耳前入路切口及經(jīng)頜后入路切口手術治療下頜骨髁突中低位骨折的效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇新樂市醫(yī)院2010年1月至2013年1月收治的110例下頜骨髁突中低位骨折患者為研究對象，患者經(jīng)冠狀位CT掃描確診為下頜骨髁突頸部(中位)或基部(低位)骨折，排除凝血功能障礙、血小板計數(shù)<50×109/L、心肺功能不全者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，其中頜后入路組56例(56側)，男34例、女22例，年齡19～57歲，平均(32.1±3.2)歲，中位骨折38例、低位骨折18例；耳前入路組54例(54側)，男33例、女21例；年齡20～56歲，平均(31.9±2.8)歲；中位骨折35例、低位骨折19例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法患者均采用全身麻醉。頜后入路組：患者采取頜后切口入路，于下頜升支后緣1.5 cm，乳突下方1 cm切口，依次打開皮膚、皮下、頸闊肌至腮腺筋膜，切開腮腺下級后，顯露下頜升支外側骨面于下頜緣支與下頰支之間的三角形間隙中，暴露骨折部位。生理鹽水沖洗后，直視骨折端，復位時注意避免分離骨膜和游離端髁突，同時避免損傷面神經(jīng)，將其與周圍筋膜肌肉等整體壓向一邊。復位骨折后，用微型鈦板鈦釘進行內(nèi)固定，以骨折線為中心，固定在髁突及其升支外側面前后緣，分層復位縫合。

耳前入路組：患者采取耳前入路，切口呈“拐杖”型，其中垂直切口從耳輪腳沿耳前皺襞向下，直至耳垂附著處，于腮腺后緣和外耳道軟骨之間進行鈍性分離，斜切口長約2.5 cm，從垂直切口上端至發(fā)際內(nèi)，與切口形成120°～150°角，切開顳筋膜之后，從深淺筋膜之間向下分離，直至顴弓上緣，骨膜剝離器分離骨表面，提拉起腮腺及肌組織暴露骨折部位，令骨折線完全復位，利用鈦板進行后緣及中部內(nèi)固定，檢查有無松動，沖洗腔面后止血，縫合腮腺筋膜后，用6-0絲線縫合耳前皮膚。

患者術后均常規(guī)進行補液及預防感染治療3 d，同時局部加壓包扎10 d。去除加壓包扎后，指導患者進行張口、下頜側方運動及前伸運動訓練。術后2～4周拆除頜間牽引釘，術后6個月復查下頜開閉口位片及口腔全景片。

1.3療效評價標準于術前及術后6個月檢查患者的張口度、側方運動幅度、下頜前伸運動幅度、后退幅度、咀嚼效率等；術后6個月檢查患者有無面部瘢痕、張口口型異常、面部不對稱、面神經(jīng)損傷等術后并發(fā)癥，復查下頜開閉口位片及口腔全景片，觀察顳下頜關節(jié)髁突與關節(jié)后結節(jié)間關系。

2結果

2.1兩組下頜骨髁突中低位骨折患者術后下頜關節(jié)功能的比較術前兩組患者的張口度、側方運動幅度、咀嚼效率、下頜前伸運動及下頜后退運動比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后6個月，兩組患者的張口度、側方運動幅度、咀嚼效率、下頜前伸運動及下頜后退運動均較術前顯著提高(P<0.05)，且頜后入路組患者各指標的效果均顯著優(yōu)于耳前入路組(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組下頜骨髁突中低位骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)病率的比較頜后入路組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于耳前入路組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.927，P=0.008)，見表2。

表1　兩組下頜骨髁突中低位骨折患者術后下頜關節(jié)功能的比較　±s)

頜后入路組：采用經(jīng)頜后切口入路手術；耳前入路組：采取經(jīng)耳前切口入路手術

表2　兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較　[例(%)]

頜后入路組：采用經(jīng)頜后切口入路手術；耳前入路組：采取經(jīng)耳前切口入路手術；a與耳前入路組比較，P<0.01

2.3兩組下頜骨髁突中低位骨折患者術后影像學評價術后6個月所有患者下頜開閉口位片及口腔全景片復查顯示，關節(jié)后結節(jié)與顳下頜關節(jié)髁突間間隙基本正常。

3討論

由于下頜骨髁突骨折主要影響患者的咀嚼、面部外形及言語功能，骨折長期不愈合可導致顳下頜關節(jié)強直或關節(jié)紊亂等，因而通過外科手術達到持久固定、解剖復位及關節(jié)穩(wěn)定咬牙合對于患者功能的恢復至關重要[3]。髁突周圍結構復雜，包括關節(jié)囊外側的面橫動脈、顳淺動脈、頜內(nèi)動脈以及從髁突前越過顴弓至顳部的面神經(jīng)顴支、顳支等，故選擇何種手術入路對于患者手術成功與否，以及術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關[4]。

耳前入路常用于高位髁突骨折、囊內(nèi)骨折以及顳下頜關節(jié)手術，由于無法向下充分牽引下頜支以暴露骨折部位的髁突，故而一般不用于髁突頸部或低位骨折，避免術中損害面神經(jīng)、顳淺動脈、靜脈及耳顳神經(jīng)[5]。耳前入路切口一般在耳前皺襞處，為求術后美觀，還可將切口改于耳屏后方，術中需仔細分離耳顳神經(jīng)、顳淺動靜脈及面神經(jīng)顳面干，避免損傷，同時結扎切斷面橫動、靜脈及顳中動、靜脈，避免出血[6]。由于耳前切口手術空間較為狹窄，術后患者常出現(xiàn)鼻唇溝變淺、魚尾紋消失等面肌癱瘓癥狀，這是由于局部牽拉面神經(jīng)顳支所致，同時術后患者常存在短暫的張口受限，因而需進行康復訓練[7]。

頜后切口通過腮腺入路，適合于下頜支、喙突及髁突下骨折，其能充分暴露局部骨折斷端及血管神經(jīng)，術野清晰，同時切口較為隱蔽，術后瘢痕不明顯[8]。頜后入路組切口平行于下頜骨后緣，從耳垂下0.5 cm至下頜骨后緣下3.0～3.5 cm，進入腮腺組織后可充分分離局部血管及面神經(jīng)分支。除充分暴露術野，避免損傷局部血管、神經(jīng)外，由于該手術入路不會損傷顳下頜關節(jié)的關節(jié)囊與翼外肌，故對患者關節(jié)功能損傷較小，避免患者術后出現(xiàn)張口受限及關節(jié)不適癥狀[9]。然而，由于頜后入路需橫斷腮腺，會較大程度地損傷腮腺，導致術后涎瘺，這可能是術中未能較好縫合表淺肌肉腱膜系統(tǒng)或術后患者不能耐受加壓包扎，自行松解所致[10]。針對頜后入路常見的術后并發(fā)癥，術中應注意保護面神經(jīng)，避免過度牽拉或鉆孔時卷入軟組織；同時嚴密縫合表淺肌肉腱膜系統(tǒng)，以免產(chǎn)生涎漏[11]。

本研究結果顯示，經(jīng)頜后切口入路治療下頜骨髁突中低位骨折較耳前切口入路更能顯著改善患者術后下頜關節(jié)的活動功能，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，其用于下頜骨髁突中低位骨折療效良好。

參考文獻

[1]盧利,白曉峰,周青,等.成人下頜骨髁突骨折的手術治療[J].口腔頜面外科雜志,2011,21(6):381-388.

[2]Knepil GJ,Kanatas AN,Loukota RJ.Classification of surgical approaches to the mandibular condyle[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2011,49(8):664-665.

[3]丁鑫.髁狀突骨折手術入路臨床分析[D].杭州:浙江大學,2012.

[4]崔永霞,王泰,馬映蕙.頜后隱蔽切口在髁頸及髁頸下骨折內(nèi)固定術中的臨床應用[J].寧夏醫(yī)科大學學報,2012,34(4):381-382.

[5]潘祥峰,趙民朝,程立軍,等.經(jīng)頜后入路穿過腮腺解剖復位堅固內(nèi)固定髁突頸骨折[J].河北醫(yī)藥,2013,35(4):512-514.

[6]Benech A,Arcuvi F,Baragiotta N,etal.Retroauricular transmeatal approach to manage mandibular condylar head fractures[J].J Craniofac Surg,2011,22(2):641-647.

[7]謝素娟,徐芳.耳屏前切口治療髁狀突骨折48例[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(8):19-20.

[8]姚政鐸,何冬梅,勾洪良.下頜骨髁突骨折的分類及治療進展[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012,6(6):1527-1530.

[9]李志軍,蔡現(xiàn)良.頜后切口橫斷腮腺入路治療髁突中低位骨折[J].昆明醫(yī)學院學報,2012,33(4):99-101.

[10]劉秉堯,森林,孟昭業(yè),等.經(jīng)咬肌頜后路治療髁突中低位骨折的療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2013,13(16):3102-3104.

[11]王科,彭國光,丁旭宣,等.經(jīng)咬肌頜后入路治療髁突中低位骨折[J].華西口腔醫(yī)學雜志,2011,29(3):279-281.

摘要：目的比較經(jīng)耳前切口入路與經(jīng)頜后切口入路治療下頜骨髁突中低位骨折的臨床效果。方法選擇新樂市醫(yī)院2010年1月至2013年1月收治的110例下頜骨髁突中低位骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：頜后入路組(56例)采用經(jīng)頜后切口入路手術，耳前入路組(54例)采取經(jīng)耳前切口入路手術。比較兩組患者術前及術后6個月的張口度、側方運動幅度、下頜前伸運動幅度、后退幅度、咀嚼效率及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果術后6個月，兩組患者的張口度、側方運動幅度、下頜前伸運動、下頜后退運動及咀嚼效率均較術前顯著提高(P<0.05)，且頜后入路組患者的效果顯著優(yōu)于耳前入路組(P<0.05)；頜后入路組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于耳前入路組(P<0.01)。結論經(jīng)頜后切口入路治療下頜骨髁突中低位骨折能顯著改善患者術后下頜關節(jié)的功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療下頜骨髁突中低位骨折的理想選擇術式。

關鍵詞：下頜骨髁突中低位骨折；手術入路；耳前切口

Clinical Analysis on the Effects of Two Surgical Treatments for Low Mandibular Condylar FracturesWANGJin-xiua,WUJian-minb,WANGXiu-zhenc. (a.DepartmentofStomatology,b.DepartmentofOsteology,c.CTRoom,XinleCityHospital,Xinle050700,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical effects of preauricular incision approach and retromandibular incision approach in the treatment for low mandibular condyle fractures.MethodsA total of 110 patients with low mandibular condyle fractures admitted in Xinle City Hospital from Jan.2010 to Jan.2013 were collected as the research objects,and then randomly divided into posterior approach group(treated by retromandibular incision operation) and preauricular approach group(treated by preauricular incision operation).Degree of the mouth opening,lateral movement amplitude,mandibular protrusive movement amplitude and backward amplitude,masticatory efficiency and the incidence of postoperative complications of two groups were compared.ResultsThe mouth opening degree,lateral movement amplitude,mandibular protrusive movement amplitude and backward amplitude,as well as the masticatory efficiency of the two groups were significantly increased 6 months after operation(P<0.05),and the effect of condyle fracture in posterior approach group was significantly lower than preauricular approach(P<0.05).The incidence of complications of posterior approach group was significantly lower than preauricular approach group(P<0.01).ConclusionRetromandbular approach in the treatment for mandibular condyle fracture can significantly improve the function of temporomandibular joint,and with low incidence of complications,it is the best way for treatment of mandibular condyle fractures.

Key words:Low mandibular condylar fractures; Surgical approach; Preauricular incision

收稿日期：2014-02-20修回日期：2014-07-25編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.055

中圖分類號：R782.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1100-03