崔風(fēng)云

(青島市膠州中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東 膠州 266300)

?

妊娠期糖尿病產(chǎn)婦血液HbA1c水平與產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生率關(guān)系的研究

崔風(fēng)云

(青島市膠州中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東 膠州 266300)

摘要：目的探討妊娠期糖尿病(GDM)患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平變化與產(chǎn)科不良并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。方法收集2012年6月至2014年6月青島市膠州中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的GDM患者(孕周在24～28周)122例作為GDM組，對GDM組進(jìn)行健康教育、指導(dǎo)飲食、體育鍛煉等，必要時應(yīng)用胰島素，強(qiáng)化血糖控制治療。選取同期健康妊娠婦女100例作為對照組。分別測定入組時及終止妊娠前血HbA1c水平，比較兩組產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生率。結(jié)果①GDM組入組時HbA1c水平為(6.32±0.30)%，對照組HbA1c水平為(5.31±0.60)%，GDM組HbA1c水平顯著高于對照組(P<0.05)；經(jīng)強(qiáng)化血糖控制治療后終止妊娠前HbA1c水平下降至(5.84±0.85)%，顯著低于治療前(P<0.05)，但仍高于對照組(5.01±0.68)%(P<0.05)。②GDM組早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率顯著高于對照組[11.5%(14/122)比3.0%(3/100)，10.7%(13/122)比3.0%(3/100)，13.9%(17/122)比5.0%(5/100)，14.8%(18/122)比6.0%(6/100)，P<0.05]。③終止妊娠前HbA1c>6.5%者早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率顯著高于HbA1c≤6.5%者[26.5%(9/34)比5.7%(5/88)，20.6%(7/34)比6.8%(6/88)，26.5%(9/34)比9.1%(8/88)，32.4%(11/34)比7.9%(7/88)，P<0.05或P<0.01]。結(jié)論GDM可增加產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生的風(fēng)險，孕期強(qiáng)化血糖控制可有效降低產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿??；糖化血紅蛋白；產(chǎn)科并發(fā)癥

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間發(fā)生或妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，是妊娠常見合并癥，亞洲婦女中發(fā)病率為5%～10%，我國GDM的發(fā)病率約為6.6%，且呈逐步上升趨勢[1]。大量研究指出，GDM患者若血糖控制不佳，其新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率將大大上升[2-3]。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)是反映血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究探討GDM患者HbA1c水平變化與產(chǎn)科不良并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系，為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年6月至2014年6月青島市膠州中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的GDM患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)現(xiàn)GDM時孕周在24～28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：因院外分娩等各種原因?qū)е陆K止妊娠前未采血檢測HbA1c值。符合上述標(biāo)準(zhǔn)共122例，作為GDM組。選取同期健康妊娠婦女100例作為對照組。其中GDM組122例，年齡20～39歲，平均(28.6±3.2)歲；孕0～5次，平均(2.2±1.0)次；曾有不良孕產(chǎn)史13例。對照組100例，年齡21～39歲，平均(28.8±3.4)歲；孕0～6次，平均(2.3±1.1)次；有不良孕產(chǎn)史12例。兩組在年齡、孕次、孕產(chǎn)史方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法參考第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》，采用糖耐量試驗診斷GDM。孕婦空腹12 h后，將75 g葡萄糖粉溶于200 mL水中，囑孕婦5 min內(nèi)飲用完畢，測定其空腹時、飲用葡萄糖水后1 h、2 h血糖?？崭寡恰?.1 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L或2 h血糖≥8.5 mmol/L三項符合任意一項即可診斷GDM[5]。對于已明確診斷GDM的孕婦，對其進(jìn)行健康教育、指導(dǎo)飲食、體育鍛煉等，必要時應(yīng)用胰島素，強(qiáng)化血糖控制治療。第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中認(rèn)為HbA1c正常值為4%～6%，但血糖輕微上升時HbA1c值可維持在正常水平[6]，因此本研究將6.5%定為HbA1c的臨界值。

1.3觀察指標(biāo)分別測定孕婦入組時、終止妊娠前HbA1c水平，統(tǒng)計早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、新生兒低血糖等產(chǎn)科不良并發(fā)癥發(fā)生情況，不良并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]。

2結(jié)果

2.1各組入組時及終止妊娠前HbA1c水平比較GDM組中88例(72.1%)達(dá)到血糖控制標(biāo)準(zhǔn)(HbA1c≤6.5%)。GDM組入組時HbA1c水平顯著高于對照組(P<0.05)，經(jīng)強(qiáng)化血糖控制治療后終止妊娠前HbA1c水平顯著下降(P<0.05)，但仍高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生率比較GDM組早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，兩組胎膜早破發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3終止妊娠前HbA1c值與產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生率的關(guān)系終止妊娠前HbA1c>6.5%者早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率顯著高于HbA1c≤6.5%者(P<0.05或P<0.01)，胎膜早破發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1GDM組與對照組入組時及終止妊娠前

HbA1c水平比較

組別例數(shù)入組時終止妊娠前tPGDM組1226.32±0.305.84±0.855.882<0.05對照組1005.31±0.605.01±0.681.284>0.05t16.2817.908P<0.05<0.05

GDM：妊娠期糖尿??；HbA1c：糖化血紅蛋白；對照組：健康妊娠婦女

表2　兩組產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生率比較　[例(%)]

GDM：妊娠期糖尿病；對照組：健康妊娠婦女

表3　終止妊娠前不同HbA1c值者產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生率比較　[例(%)]

HbA1c：糖化血紅蛋白

3討論

妊娠期女性機(jī)體處于特殊狀態(tài)，各系統(tǒng)均出現(xiàn)不同程度的變化。這一階段女性發(fā)生任何疾病都會對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生影響[7]。HbA1c是反映血糖長期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，其檢測結(jié)果反映的是采血前8～12周的血糖控制情況[8]，對于判斷GDM血糖控制水平、指導(dǎo)臨床治療具有重要參考意義。

本研究結(jié)果顯示，DM組入組時HbA1c水平顯著高于對照組，但經(jīng)強(qiáng)化血糖控制治療后孕婦于終止妊娠前復(fù)查HbA1c水平已有顯著下降(P<0.05)，仍高于對照組(P<0.05)，這一結(jié)果提示GDM孕婦經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)化控制血糖治療后，HbA1c水平降低，但仍有部分無法降低至正常水平，這可能與孕婦生活飲食習(xí)慣、內(nèi)分泌水平有關(guān)[9]。有研究指出，相對于正常孕產(chǎn)婦，合并GDM的孕產(chǎn)婦孕期及圍生兒相關(guān)不良并發(fā)癥會明顯升高[10]。本研究中，GDM組早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果基本一致。

本研究根據(jù)終止妊娠時孕婦HbA1c水平將孕婦分為血糖控制良好(HbA1c≤6.5%)和血糖控制不良(HbA1c>6.5%)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，HbA1c>6.5%的孕婦早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率明顯較HbA1c≤6.5%的患者高(P<0.05或P<0.01)。本研究中HbA1c>6.5%的孕婦早產(chǎn)率高達(dá)26.5%，分析原因，本研究認(rèn)為與GDM孕婦各種并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)源性早產(chǎn)有關(guān)[11]。巨大兒是指足月新生兒體質(zhì)量超過4000 g，其發(fā)生與胎兒在生長發(fā)育過程中長期處于高糖環(huán)境有關(guān)，胎兒在此環(huán)境中胰島素大量分泌，脂肪和蛋白質(zhì)合成過多[12]，本研究中HbA1c>6.5%的孕婦巨大兒發(fā)生率為20.6%，而HbA1c≤6.5%的孕婦僅為6.8%。胎兒宮內(nèi)窘迫是產(chǎn)科最棘手的急癥之一，是孕晚期威脅胎兒生命的首要原因，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、新生兒重度窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。GDM孕婦由于長期高血糖刺激，胎盤毛細(xì)血管存在不同程度的損傷，可出現(xiàn)胎盤血管痙攣、管腔狹窄等情況，胎盤供血不足，從而導(dǎo)致胎兒窘迫。本研究中，GDM孕婦經(jīng)過治療后HbA1c恢復(fù)至正常范圍之內(nèi)，其胎兒窘迫發(fā)生率也顯著降低(9.1% 比26.5%，P<0.05)。新生兒低血糖是指嬰兒出生后30 min內(nèi)測定血糖<2.2 mmol/L。該值主要受母體血糖水平的影響，胎兒在母體中時長期受到高血糖的影響，自身胰島素分泌增加，體內(nèi)處于高代謝水平，剛離開母體時糖代謝仍處于較高水平，從而發(fā)生低血糖[14]。本研究證實了上述理論，GDM組中終止妊娠前HbA1c>6.5%者發(fā)生率顯著高于HbA1c≤6.5%者(32.4% 比7.9%，P<0.05)。該結(jié)果提示可通過檢測孕婦HbA1c水平來預(yù)測新生兒低血糖的發(fā)生，但應(yīng)用于臨床仍需進(jìn)一步大樣本量的研究。本研究中，各組胎膜早破發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胎膜早破發(fā)生于主要與生殖道感染相關(guān)[15]，GDM孕婦經(jīng)積極治療后生殖道感染等致病因素發(fā)生率降低，從而使GDM組胎膜早破發(fā)生率接近于對照組。

雖然所有的GDM孕婦均給予了相應(yīng)的強(qiáng)化血糖控制治療，但仍只有72.1%的患者達(dá)到了血糖控制目標(biāo)，本研究考慮此結(jié)果可能與患者GDM病情、自我管理、個人認(rèn)識等多方面因素有關(guān)，可進(jìn)一步研究其血糖控制相關(guān)因素。

綜上所述，GDM孕婦血液HbA1c水平與產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生率可能存在一定的相關(guān)性，但仍需進(jìn)一步的大樣本量研究才能得出，HbA1c>6.5%者產(chǎn)科不良癥狀發(fā)生率較高。臨床上對于GDM孕婦要積極治療，控制血HbA1c值在正常水平，降低產(chǎn)科不良反應(yīng)發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]周莉,吳連方,范玲,等.妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的影響因素[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33(2):263-267.

[2]李海素,狄英波,譚沖,等.妊娠期糖尿病孕期干預(yù)與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究[J].中國婦幼保健,2012,27(3):357-358.

[3]Collares CV,Evangelista AF,Xavier DJ,etal.Transcriptome meta-analysis of peripheral lymphomononuclear cells indicates that gestational diabetes is closer to type 1 diabetes than to type 2 diabetes mellitus[J].Mol Biol Rep,2013,40(9):5351-5358.

[4]陳海天,胡明晶,王廣涵,等.廣東巨大兒發(fā)病率調(diào)查及高危因素分析[J].中山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2012,33(2):276-280,封3.

[5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:137-139.

[6]楊曉菊,楊宗利,王學(xué)芹,等.HIF-1α、VEGF在妊娠期糖尿病胎盤組織中的表達(dá)及其與胎兒缺氧的關(guān)系[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(11):962-966.

[7]Morbiducci U,Di Benedetto G,Gaetano L,etal.Predicting the metabolic condition after gestational diabetes mellitus from oral glucose tolerance test curves shape[J].Ann Biomed Eng,2014,42(5):1112-1120.

[8]張利萍.妊娠期糖尿病的病理生理分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(5):562-566.

[9]馬臨秀.妊娠期糖尿病治療時機(jī)與母嬰預(yù)后的關(guān)系[J].中國婦幼保健,2012,27(23):3692-3693.

[10]陳寶昌,戴蘭芬,張晶,等.妊娠期糖尿病對新生兒臍血抵抗素水平及胰島素抵抗的影響[J].山東醫(yī)藥,2014，54(26):14-15.

[11]高倩.妊娠期糖尿病與代謝綜合征的關(guān)系研究進(jìn)展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(3):178-181.

[12]趙敏琦,周瑋,劉世芬,等.妊娠期糖尿病孕婦分娩后糖代謝異常的相關(guān)因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(2):254-256.

[13]孫平平,李華萍,趙芳,等.妊娠期糖代謝異常導(dǎo)致巨大兒發(fā)生的危險因素分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(1):64-67.

[14]羅靜,常青,王廷洲,等.新妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與圍生期母兒結(jié)局分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(9):755-758.

[15]肖苑玲,潘石蕾,陳煒,等.妊娠期糖尿病與妊娠并發(fā)癥的相關(guān)性[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(23):3575-3576.

Study on the Relationship between the HbA1cLevel and Obstetric Complications in Gestational Diabetes WomenCUIFeng-yun.(DepartmentofObstetrics，QingdaoJiaozhouCentralHospital,Qingdao266300,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between the glycosylated hemoglobin(HbA1c) level and obstetric complications in gestational diabetes women(GDM).MethodsA total of 122 patients with GDM (24-28 weeks in pregnancy) were collected as the GDM group from Jun.2012 to Jun.2014 in department of Obstetric Qingdao Jiaozhou Central Hospital,GDM group were given health education,diet guide,physical exercise,and insulin when necessary to strengthen the blood glucose control.100 healthy pregnant women were selected during the same period as the control group.The serum HbA1clevel was tested at admission into study and before the termination of pregnancy.The obstetric complications of the two groups were compared.Results①At study entry，the HbA1clevel of GDM group and control group were (6.32±0.30)% and (5.31±0.60)%,HbA1clevel of GDM group was significantly higher than that of control group (P<0.05); after intensive glucose control therapy,HbA1clevel before pregnancy was decreased to (5.84±0.85)% and significantly lower than that before treatment (P<0.05),but it was still higher than that of the control group′s (5.01±0.68)% (P<0.05).②The preterm birth,macrosomia,fetal distress,neonatal hypoglycemia incidence rate of the two groups were significantly higher than the control group [11.5%(14/122) vs 3.0%(3/100)，10.7%(13/122) vs 3.0%(3/100)，13.9%(17/122) vs 5.0%(5/100)，14.8% (18/122) vs 6.0%(6/100),P<0.05].③The premature delivery,fetal macrosomia,fetal distress,neonatal hypoglycemia incidence of patients whose HbA1c>6.5% were significantly higher than patients whose HbA1c≤ 6.5% [26.5%(9/34) vs 5.7%(5/88),20.6%(7/34) vs 6.8%(6/88),26.5%(9/34) vs 9.1%(8/88),32.4%(11/34) vs 7.9%(7/88),P<0.05 or P<0.01].ConclusionGDM can increase the risk of obstetric complications during pregnancy.Intensive blood glucose control during pregnancy can effectively reduce the incidence of obstetric complications.

Key words:Gestational diabetes mellitus; Glycosylated hemoglobin; Obstetric complications

收稿日期：2015-05-06修回日期：2015-07-27編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.043

中圖分類號：R714.25

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3764-03