陳典顏 林 丹 劉三都

(1黔南州人民醫(yī)院，貴州 都勻 558000 ；2海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南 ?？?70100)

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·臨床研究·

恩替卡韋對乙型肝炎肝硬化患者血清sTRAIL的影響及療效分析

陳典顏1林 丹2*劉三都1

(1黔南州人民醫(yī)院，貴州 都勻 558000 ；2海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南 ?？?70100)

目的:探討HBV感染導(dǎo)致肝硬化的過程中可溶性腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(sTRAIL)介導(dǎo)的免疫損傷及恩替卡韋通過影響sTRAIL及抑制HBV-DNA復(fù)制，延緩或阻止乙型肝炎肝硬化發(fā)展的作用。方法：選取2013年1月至2014年1月海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科乙型肝炎肝硬化患者40例為治療組，健康體檢者45例為對照組。治療組予恩替卡韋(0.5 mg，每日一次)口服，療程48周。兩組患者分別于治療前、治療12、24、48周使用ELISA檢測血清中sTRAIL水平，RT-PCR檢測血清中HBV-DNA載量的變化，全自動生化分析儀檢測肝功能，全自動血凝儀檢測凝血酶原時間。同時在治療組中隨機(jī)選取16例患者，Child-Pugh分級分別為A級6例，B級5例，C級5例，于恩替卡韋治療前及治療24周時進(jìn)行肝臟穿刺組織病理檢查。結(jié)果：治療組治療前sTRAIL、HBV DNA及ALT水平均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)線性相關(guān)分析，治療組患者血清sTRAI與ALT含量呈顯著正相關(guān)(r=0.736，P=0.000)，血清sTRAIL與HBV-DNA載量無相關(guān)性(r=-0.0127，P=0.382)。恩替卡韋治療后，治療組血清sTRAIL水平下降，ALT恢復(fù)正常，HBV-DNA載量降低，肝臟組織病理學(xué)改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：sTRAIL介導(dǎo)乙型肝炎肝硬化患者肝臟的免疫損傷過程。經(jīng)恩替卡韋治療后sTRAIL與ALT降低， HBV-DNA復(fù)制抑制，肝臟組織病理學(xué)改善，從而延緩或阻止肝硬化的發(fā)展。在恩替卡韋抗病毒過程中動態(tài)監(jiān)測sTRAIL的變化有助于肝硬化預(yù)后的判斷。

乙型肝炎肝硬化；可溶性腫瘤細(xì)胞壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(sTRAIL)；恩替卡韋；療效分析

腫瘤壞死因子超家族的成員之一可溶性腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(sTRAIL)又稱凋亡素2配體(Apo-2L)，TRAIL是TNF超家族的凋亡分子，其特異性誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞和病毒感染細(xì)胞發(fā)生凋亡，不造成正常組織細(xì)胞凋亡[1]。在乙型肝炎肝硬化的發(fā)病機(jī)制中sTRAIL介導(dǎo)的肝臟免疫損傷作用成為關(guān)注的熱點。本研究通過分析乙型肝炎肝硬化患者血清中sTRAIL與HBV-DNA、ALT相關(guān)性，揭示HBV感染導(dǎo)致的肝硬化過程中sTRAIL的免疫介導(dǎo)作用；同時評價恩替卡韋對乙型肝炎肝硬化的療效及其對血清中sTRAIL的影響情況，為進(jìn)一步的臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2014年1月海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科乙型肝炎肝硬化患者40例為治療組，其中男21例，女19例，平均年齡41±6歲。乙型肝炎肝硬化診斷符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中按照病理診斷16例，臨床診斷4例，B超診斷20例。治療組予恩替卡韋(0.5 mg,口服，一日一次)；如有轉(zhuǎn)氨酶增高予六味五靈片(1.5，口服，一日三次)；如有膽紅素升高予丁二磺酸腺苷蛋氨酸片(500mg，口服，一日三次)。觀察療程48周。治療組在觀察過程中均無失訪、死亡和停藥。在48周的治療過程中未見副作用出現(xiàn)。選取健康體檢者45例為對照組，男22例，女23例，平均年齡43±5歲，所有血清肝功能正常，各型肝炎病毒學(xué)指標(biāo)陰性。

1.2 方法

1.2.1 血清中sTRAIL含量檢測 晨起空腹抽血6 mL離心分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測標(biāo)本的sTRAIL。sTRAIL試劑盒購自BlueGene上海藍(lán)基生物科技有限公司。各操作過程嚴(yán)格按說明書操作。由海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實驗室完成。

1.2.2 HBV-DNA檢測 采用RT-PCR技術(shù)檢測HBV-DNA載量，該過程完成于海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實驗室。

1.2.3 肝功能檢測及凝血酶原時間檢測 采用全自動生化分析儀對治療組及對照組進(jìn)行肝功能測定，用全自動血凝儀檢測凝血酶原時間該步驟由海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實驗室完成。

1.2.4 肝臟穿刺活體組織檢查 在充分與患者及家屬溝通的基礎(chǔ)上，經(jīng)患者及家屬同意對16例患者行CT引導(dǎo)下肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)。詳細(xì)觀察并記錄兩組患者治療前后Child-Pugh 分級、肝臟組織病理學(xué)炎癥活動、纖維化分期變化，分類標(biāo)準(zhǔn)[3]見表1、表2。

1.2.5 B超 上腹部B超由海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲中心完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 對照組與治療組治療前sTRAIL、HBV-DNA、ALT的水平比較

本研究觀察對照組45例，治療組40例,分別檢測血清中sTRAIL的，同時觀察其與血清HBV-DNA和ALT之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)治療組sTRAIL水平高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表1 CTP評分標(biāo)準(zhǔn)

注：Child-Pugh分級：A 5～6；B 7～9；C>9

表2 肝臟組織病理學(xué)炎癥活動、纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)

表3 兩組治療前血清sTRAIL、HBV-DNA及ALT的含量比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 治療組sTRAIL、HBV-DNA、ALT的相關(guān)性分析結(jié)果

血清中sTRAIL與HBV-DNA血清載量無相關(guān)性(r=-0.0127，P=0.382)；血清中sTRAIL與ALT血清含量呈顯著正相關(guān)(r=0.736，P=0.000<0.05)，即患者血清中ALT水平越高，血清中sTRAIL的水平也越高。

2.3 治療組治療前后sTRAIL和ALT的變化

經(jīng)恩替卡韋治療后，sTRAIL含量在治療4、12周時逐漸下降，在治療24及48周時含量較治療12周上升但低于治療前水平。各時間點分別與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ALT水平隨治療時間的延長均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療組各時間點血清中sTRAIL、ALT水平的比較

注：與治療前比較，*P<0.005。

2.4 治療組各時間點HBV-DNA載量變化情況

在各時間點檢測HBV-DNA載量較治療前下降，HBV-DNA載量于第4周時較治療前下降，24、48周時基本達(dá)到檢測低限值。見表5。

表5 治療組各時間點HBV-DNA載量的變化

注：治療前比較，*P<0.005。

2.5 恩替卡韋治療前治療組患者肝臟組織病理學(xué)檢查情況

炎癥活動情況G1期占6.3%，G2～G4期占93.7%；纖維化分期S1期占25%，S2～S5期占75%。見表6。

2.6 恩替卡韋治療24周后治療組患者肝臟組織病理學(xué)情況

經(jīng)恩替卡韋治療24周后，G0期患者由治療前的0%增加為6.25%，G4期患者由治療前25%下降到18.8%；S0期患者由治療前0%提高到25%，S3期由31.2%減低到12.5%，S4期由12.5%減少到0%；2例Child-Pugh分級為B級的患者也進(jìn)步為A級，提示恩替卡韋可有效控制乙型肝炎肝硬化患者肝細(xì)胞的炎癥活動，減輕纖維化程度，見表7、圖1。

表6 治療組患者治療前病理學(xué)(%)情況

表7 治療組患者經(jīng)恩替卡韋治療24周后病理學(xué)(%)情況

注：A：治療前；B：治療24周后

圖1 經(jīng)恩替卡韋治療前后乙型肝炎肝硬化患者肝組織H-E染色(×100)

3 討 論

我國現(xiàn)有慢性乙型肝炎患者2000萬例，屬于HBV感染的高發(fā)區(qū)，每年因HBV導(dǎo)致的肝硬化及肝癌死亡約30余萬例[4]，慢性乙型肝炎及其導(dǎo)致的肝硬化在相當(dāng)長的一個時期內(nèi)危害人民的健康。因此，阻止肝硬化的發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量顯得尤為重要。

乙型肝炎肝硬化的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，至今尚未明確。目前認(rèn)為在病毒清除、肝細(xì)胞損傷及慢性化過程中細(xì)胞免疫起重要作用[5]。HBV感染機(jī)體后可激活機(jī)體的免疫監(jiān)視功能，使許多免疫分子參與清除HBV感染的肝細(xì)胞的免疫反應(yīng)中如sTRAIL。

sTRAIL受體有5種，參與凋亡反應(yīng)的受體是DR4及DR5、DcR1和DcR2。sTRAIL與受體DR4及DR5結(jié)合可誘導(dǎo)特異性免疫，殺傷HBV感染的肝細(xì)胞，而對未感染的肝細(xì)胞無影響。有研究表明，HBV感染人肝細(xì)胞后，細(xì)胞內(nèi)的HBV復(fù)制增加，sTRAIL誘導(dǎo)的凋亡作用隨之增強(qiáng)[6]。在乙型肝炎肝硬化患者中，sTRAIL作為免疫監(jiān)視分子即可及時清除HBV，又可殺傷靶細(xì)胞，進(jìn)而使肝臟的損傷進(jìn)一步加重[7]。

本研究顯示，乙型肝炎肝硬化患者血清中sTRAIL的含量明顯增加，直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)sTRAIL與ALT血清含量呈顯著正相關(guān)(r=0.736，P=0.000)，而sTRAIL與HBV-DNA血清載量無相關(guān)性(r=-0.0127，P=0.382)，提示sTRAIL是重要的免疫監(jiān)視分子，在HBV侵入機(jī)體后反應(yīng)性增高，加速將HBV清除出體外，誘導(dǎo)感染的肝細(xì)胞凋亡。經(jīng)恩替卡韋治療后，sTRAIL血清中的含量在治療4、12周逐漸下降，在治療24及48周時較治療12周時有所上升但仍低于治療前水平，各時間點分別與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在治療的24及48周時出現(xiàn)了平臺期，這一現(xiàn)象間接證明了HBV的轉(zhuǎn)染能使靶細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視分子即sTRAIL的殺傷作用，使sTRAIL表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致HBV感染遷延不愈，發(fā)展為肝硬化甚至肝癌的致病機(jī)理之一[8]，同時，恩替卡韋和sTRAIL都有清除HBV的作用，二者之間可能有協(xié)同作用從而下調(diào)了sTRAIL受體表達(dá)，使血清中sTRAIL含量下降。

對于乙型肝炎肝硬化患者病情的評價及預(yù)后的判斷目前最具代表性的指標(biāo)主要是:ALT、HBV-DNA及肝組織學(xué)改善情況。本研究顯示：隨著恩替卡韋治療時間的延長ALT及HBV-DNA均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ALT至治療24周時達(dá)到正常值；HBV-DNA在治療48周時已接近檢測低值。HBV-DNA及ALT下降情況直接反映患者對抗病毒藥物的應(yīng)答情況，抗病毒治療過程中病毒復(fù)制持續(xù)時間越長，則發(fā)生病毒耐藥和反彈的風(fēng)險越高，治療效果越差[9]。sTRAIL水平能敏感地反映患者的肝臟損傷程度，動態(tài)監(jiān)測sTRAIL的變化有助于對乙型肝炎肝硬化預(yù)后的判斷。

乙型肝炎肝硬化的病理特點主要是匯管區(qū)擴(kuò)大，膠原纖維沉積，纖維間隔增厚，肝細(xì)胞炎癥壞死，在此基礎(chǔ)上，正常小葉結(jié)構(gòu)消失，代之以纖維包繞的異常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，期間的肝細(xì)胞可表現(xiàn)為不同程度的變性、壞死和再生，肝內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)的破壞，形成假小葉[10-11]。本研究顯示，經(jīng)恩替卡韋治療的40例乙型肝炎肝硬化患者，2例Child-Pugh分級為B級的患者也進(jìn)步為A級。對于16例自愿行肝穿刺病理檢查的患者在治療24周時再行肝穿刺檢查顯示肝臟炎癥活動及纖維化程度都有改善，說明乙型肝炎肝硬化的病因是HBV，抑制病毒的復(fù)制是延緩或阻止乙型肝炎肝硬化發(fā)展至關(guān)重要的治療措施，值得臨床進(jìn)一步觀察應(yīng)用。由于樣本量少及觀察周期短無法進(jìn)行統(tǒng)計分析，然而肝穿刺作為診療的金標(biāo)準(zhǔn)對療效的評估及預(yù)后的判斷仍很有意義。

綜上所述，sTRAIL介導(dǎo)乙型肝炎肝硬化患者肝臟的免疫損傷過程。經(jīng)恩替卡韋治療后sTRAIL與ALT降低，抑制HBV-DNA復(fù)制，肝臟組織病理學(xué)改善，從而延緩或阻止肝硬化的發(fā)展。在恩替卡韋抗病毒過程中動態(tài)監(jiān)測sTRAIL的變化有助于肝硬化預(yù)后的判斷。

[1] Webster GL, Reignat S, MainiMK, et al. Incubation phase of acute hepatitis B in man:dynamic of cellular immune mechanisms[J]. Hepatology, 2009, 32(5):1117-1124.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會, 感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南[J]. 中華肝臟病雜志，2011, 19(1):13-24.

[3] 姚光弼. 臨床肝臟病學(xué)第二版[M]. 上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2011:720.

[4] 莊 輝, 李 杰. 《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》解讀:乙型肝炎流行病學(xué)及預(yù)防[J]. 中國病毒病雜志, 2011, 1(5):325-328.

[5] 耿書英, 陳金軍, 萬鐵林, 等. 核苷類似物治療HbeAg陽性慢性乙型肝炎完全應(yīng)答患者的病毒學(xué)特點[J]．臨床肝臟病雜志, 2009, 25(3):177-179.

[6] Yang Y, Zheng L, Lv G, et al. Hepatocytes treated with HBV X protein as cytotoxic effectors kill primary hepatocytes by TNF-alpha-related apoptosis-induced ligand-mediated mechanism[J]．Intervirology 2007, 3(6):323-327.

[7] Janssen HL, Higuchi H, Abdulkarim A, et al. Hepatitis B virus enhances tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand(TRAIL) cytotoxicity by increasing TRAIL-R1/death receptor 4 expression [J]．Hepatology, 2003, 2(5):414-420.

[8] 韓麗輝, 孫文生, 馬春紅, 等. 乙型肝炎病毒對腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體誘導(dǎo)凋亡的影響及其機(jī)制[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 5(82):597-599.

[9] 虞作春, 蔣衛(wèi)民, 尹有寬, 等. 核苷類似物治療慢性乙型肝炎快速應(yīng)答良好和快速應(yīng)答不良患者的病毒學(xué)應(yīng)答比較[J]. 中華傳染病雜志, 2008, 26(2):103-104.

[10] 姚光弼. 臨床肝臟病學(xué)第二版[M]. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2011:318.

[11] 蕭樹東, 許國銘. 中華胃腸病學(xué)第二版[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:622.

(本文編輯:王馨)

Effects of Entecavir on serum sTRAIL in patients with hepatitis B virus-related cirrhosis

ChenDianyan1,LinDan2,LiuSandu1

(1QiannanPrefecturalPeople′sHospital,Duyun,Guizhou558000;2AffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou,Hainan570100,China)

Objective:To investigate the soluble tumor necrosis factor related apoptosis induced ligand (sTRAIL) mediated immune injury, and the effects of Entecavir on delaying or preventing hepatitis B virus (HBV)-related cirrhosis by affecting sTRAIL and inhibiting HBV-DNA replication in the process of HBV infection caused cirrhosis.Methods :Forty patients with HBV-related cirrhosis hospitalized in the Department of Traditional Chinese Medicine, Affiliated Hospital of Hainan Medical College between January 2013 and January 2014 were included in the treatment group, and 45 healthy subjects were included in the control group. The treatment group received oral Entecavir (0.5 mg, once daily) for 48 weeks. We determined serum sTRAIL level by ELISA, serum HBV-DNA load by RT-PCR, liver function by automatic biochemical analyzer, and prothrombin time by automatic blood coagulation analyzer at baseline, 12, 24 and 48 weeks after treatment in both groups, respectively. At the same time, 6 patients with Grade A, 5 with Grade B, and 5 with Grade C Child-Pugh staging in the treatment group (n=16) were randomly selected for pathological examination of liver biopsy at baseline and 24 weeks after treatment.Results: The sTRAIL, HBV-DNA and alanine aminotransferase (ALT) levels at baseline in the treatment group were higher than those in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). According to linear correlation analysis, there was significantly a positive correlation between the serum sTRAIL and the ALT content(r=0.736,P=0.000), but no correlation between serum sTRAIL and HBV-DNA load (r=-0.0127,P=0.382). After Entecavir treatment, decreased serum sTRAIL level, recovered ALT level, reduced HBV-DNA level and improved pathology of liver tissue were found in the treatment group, and there was statistically significant difference compared with baseline (P<0.05).Conclusion:sTRAIL can mediate the liver immune injury in patients with HBV-related cirrhosis. Entecavir treatment can decrease sTRAIL and ALT, inhibit HBV-DNA replication, improve pathology of liver tissue, and thereby delay or prevent the development of HBV-related cirrhosis. Dynamic monitoring of the change in serum sTRAIL is helpful for the prognosis of liver cirrhosis in anti-viral treatment with Entecavir.

hepatitis B virus-related cirrhosis; soluble tumor necrosis factor related apoptosis inducing ligand (sTRAIL); Entecavir; outcome analysis

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.05.010

陳典顏(1977-)男，碩士，主治醫(yī)師。

R512.62

2095-9664(2015)05-0040-05

2014-10-20)

研究方向：消化系統(tǒng)疾病。

*通訊作者：E-mail：2154833035@qq.com