諶宏軍，劉麗麗，張 偉，陳 濤△

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.腦血管外科，貴州遵義563003）

美國麻醉學(xué)會在1993年制訂的困難插管的定義是：使用喉鏡插管操作4次以上或需10 min以上者，為困難插管。氣管插管困難、處理不當(dāng)是重癥患者死亡的重要原因之一。在麻醉事故死亡病例中，30%是困難氣道處理失敗所致，尤其是肥胖、頸部畸形、僵硬、喉頭水腫、聲門狹窄及張口困難等。因此，緊急行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）是彌補困難插管失敗時搶救患者生命的緊急醫(yī)療救助措施［1］。盡管重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師已經(jīng)掌握擇期PDT，但在困難氣道插管失敗，緊急條件下行PDT 仍是一項要求極高，風(fēng)險極大的術(shù)式［2］。

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2012年10月至2014年12月在困難氣道插管失敗后緊急行PDT 病例8 例，全部成功，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2014年12月在困難氣道插管失敗后行PDT 的病例共8 例。其中男6 例，女2 例，年齡27～75歲，平均（44.71±10.08）歲。典型病例是鼻咽癌術(shù)后放療致頸部僵硬伴局部及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，在處理顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)前行全身麻醉后插管失敗，緊急行PDT；顱內(nèi)出血病例，患者昏迷，自主呼吸微弱，需呼吸支持時行氣管插管發(fā)現(xiàn)患者肥胖，頸短、粗伴喉頭水腫，多次插管失敗遂緊急行PDT；濕疹病例在使用藥物后出現(xiàn)喉頭水腫，呼吸困難，急轉(zhuǎn)ICU 行氣管插管時發(fā)現(xiàn)喉頭嚴(yán)重水腫，插管失敗，轉(zhuǎn)而行PDT；晚期妊娠病例，因小時候燒傷致頸部發(fā)育畸形伴下頜至胸部距離僅二橫指，插管失敗，緊急行PDT；余病例為張口困難或受損，插管時氣道顯露不清，轉(zhuǎn)而行PDT。具體患者資料見表1。同時同期納入218例非氣管插管失敗病例擇期行PDT 作為對照，其中男149例，女69例，年齡21～89歲，平均（50.98±15.55）歲，上述病例均未中轉(zhuǎn)外科開放術(shù)式。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

序號 性別年齡 診斷 時間（min）出血量（mL）并發(fā)癥1 男 46 下頜骨骨折并頸脊髓損傷 5 2無2 男46 腦出血 7 3 無3 男 75 鼻咽癌并顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 5 4 無4 女 27 晚期妊娠 9 6 無5 男 42 阻塞性睡眠性呼吸暫停綜合癥 8 5 無6 男67 淋巴瘤 7 4 無7 女44 濕疹 6 2 無8 男 55 多發(fā)傷 6 2無

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 給予丙泊酚、芬太尼和咪達(dá)唑侖靜脈注射后維持在淺麻醉水平，保持微弱自主呼吸。助手給予呼吸囊持續(xù)加壓給氧，盡可能維持血氧飽和度達(dá)到90%以上。準(zhǔn)備好Portex經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開包，擴(kuò)張鉗，搶救藥品，除顫儀等。

1.3 手術(shù)方法 仰臥位，肩下墊薄枕，頸部過伸并保持中立，充分顯露頸部。常規(guī)消毒，鋪大單，取第1～2或第2～3氣管軟骨環(huán)間隙處或胸骨上窩兩橫指處為手術(shù)入路。術(shù)者站在患者右側(cè)，左手拇指和中指右、左側(cè)固定氣管，沿皮紋方向橫向切開皮膚和皮下組織約1.5cm，食指可試探氣管位置，同時壓迫切口減少滲血，待位置準(zhǔn)確無誤后持連接專用穿刺針的注射器順食指方向針尖偏向胸骨正中負(fù)壓進(jìn)針，深度約1～2cm，待有氣體抽出，保持外套管位置，緩慢退針；將導(dǎo)絲經(jīng)外套管送入氣管和段支氣管，保持導(dǎo)絲位置，退出外套管；用小號擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)開穿刺點，再用大號擴(kuò)張器同法擴(kuò)張一次；擴(kuò)張鉗分層擴(kuò)張頸部肌肉和氣管前壁；沿導(dǎo)絲置入不同型號的氣切套管，拔出導(dǎo)絲，吸凈氣切套管內(nèi)痰液和血液，球囊內(nèi)充氣并妥善固定，切口處填氣切紗布，外接呼吸機(jī)或麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行余后處理。對照組切皮后，助手緩慢向外退出氣管插管，約距門齒16～18cm，有利于增加術(shù)者穿刺成功率，同時避免患者缺氧。余處理相同。

2 結(jié) 果

8例困難氣管插管病例緊急行PDT 手術(shù)均順利完成，成功率100%，從插管失敗，決定行PDT 時間約15 min，手術(shù)時間5～10 min，平均（6.63±1.41）min，平均出血量（3.50±1.51）mL。無1 例大出血、氣切套管進(jìn)入假道、氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫和氣管食管瘺的發(fā)生。對照組手術(shù)時間5～15 min，平均（4.56±2.01）min，出血量3～30 mL，平均（3.99±1.37）mL，行PDT 病例成功215 例，成功率98.62%。2 例因出血量偏多，1例因氣切套管進(jìn)入假道而中轉(zhuǎn)外科開放術(shù)式。

3 討 論

PDT 在1985年由Gialia等［3］描述，并在臨床得到廣泛應(yīng)用［4］。PDT 作為一種新型的氣管切開技術(shù)，操作時不需要較大切口，也不需要廣泛顯露，創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率均較外科開放術(shù)式低。手術(shù)操作簡便、快捷，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用［5］。優(yōu)勢是操作簡單、迅速，成功率高；創(chuàng)傷?。怀鲅可?；手術(shù)時間短；切口愈合后疤痕?。淮才约纯蛇M(jìn)行；并發(fā)癥少；血小板低下不伴出血傾向的患者及循環(huán)不穩(wěn)定和不宜搬動的患者亦可實施。

氣管插管盡管是危重病重癥醫(yī)師必須掌握的最基本的技術(shù)之一，但是，在臨床上，會偶爾碰上困難氣管插管的病例。困難氣道插管失敗后，尤其是伴有肥胖、頸部發(fā)育畸形、僵硬、張口困難及喉頭水腫等病例，顯著增加危重病患者的病死率［6］，此時除環(huán)甲膜穿刺外，需緊急行PDT。本研究即有1 例鼻咽癌患者在行PDT 時麻醉人員已行環(huán)甲膜穿刺，為緊急行PDT提供了時間。由于傳統(tǒng)開放氣管切開術(shù)（open tracheotomy，OT）并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)49.3%［7］，在ICU 已較少使用。有研究說明，PDT 較OT 更有利于困難氣道插管失敗后的緊急搶救治療措施［8］。事實上，PDT 是ICU 患者需要延長機(jī)械通氣被廣泛接受的1種氣管切開方式［9］，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的外科開放式手術(shù)方式成為氣管切開的首要選擇［10］，此次的非氣管插管失敗擇期行PDT 的病例也說明這一點。但也有例外，如法國是極少數(shù)使用OT 作為手術(shù)的國家［11］。

現(xiàn)已有大量的文獻(xiàn)報道PDT 在緊急條件下使用的成功病例［12］。本研究亦發(fā)現(xiàn)PDT 已經(jīng)成為困難氣道插管失敗后行氣管切開的絕對適應(yīng)證。所有病例均一次性成功，無任何短期并發(fā)癥。但由于重癥患者好轉(zhuǎn)拔除氣切套管后轉(zhuǎn)入普通病房或回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，因此沒有長期并發(fā)癥如氣道狹窄、氣道軟化等資料，可實施PDT 并不等于這些并發(fā)癥一定不會發(fā)生［13］。有報道9例患者緊急實施PDT成功［14］，該文中，所有病例均在氣管插管條件下實施，有在急診室也在ICU。因此，他們推論，在特殊情況下，需實施緊急氣道處理時，PDT 是重要方法之一。但是，該研究采用的是錐形器擴(kuò)張法而不是本研究所采用的擴(kuò)張鉗擴(kuò)張法。此外，由于PDT 的緊急性，本研究術(shù)中、術(shù)后并沒有使用支氣管鏡，只有鼻咽癌病例使用Pet-CO2監(jiān)測確認(rèn)。當(dāng)然使用支氣管鏡去證實是很好的。但在緊急條件下，既沒有時間也沒有內(nèi)鏡導(dǎo)管通路去使用［4］。2011年Ault等［15］報道，是否采用纖支鏡兩組在并發(fā)癥發(fā)生率之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，更沒有時間使用床邊B 超去探查手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)［16］。

因此，本研究的經(jīng)驗是，在困難氣道處理上，PDT 是1 項安全有效的技術(shù)。觀察的8例患者中，均成功實施PDT 而沒有中轉(zhuǎn)外科術(shù)式。但盡管此種病例臨床相對少，仍需要大樣本，多中心、回顧性研究來證實。

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