夏海峰，馬海濤，陳曉春，黃海濤，陳少慕

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，蘇州215006）

食管癌發(fā)病率高，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后蘇醒后，疼痛劇烈，早期疼痛控制不佳是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一［1］。因此，術(shù)后早期切口疼痛的治療具有重要的臨床價值?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）簡單有效，而且不良反應(yīng)相對較少，是目前臨床最為常見的食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。芬太尼透皮貼劑（多瑞吉，Durogesic）是一種強阿片類鎮(zhèn)痛藥，已廣泛用于晚期癌癥患者的鎮(zhèn)痛治療中［2］，但是在胸外科食管癌手術(shù)后急性早期疼痛中的應(yīng)用報道較少。本研究通過比較PCIA 與芬太尼透皮貼劑兩種不同的鎮(zhèn)痛方式，探討食管癌術(shù)后早期應(yīng)用芬太尼透皮貼劑對術(shù)后切口疼痛的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2014年1～8月期間在本科行食管癌手 術(shù) 的 患 者44 例，其 中 男33 例，女11 例，平 均年 齡（64.25±6.40）歲。所有患者術(shù)前均未行放化療，均經(jīng)胃鏡檢查，細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查為食管癌，全身條件可耐受手術(shù)，均在全身麻醉下行食管癌根治術(shù)，其中經(jīng)左胸切口行食管癌根治術(shù)22例，經(jīng)左胸、左頸兩切口行食管癌根治術(shù)10例，經(jīng)右胸、腹兩切口行食管癌根治術(shù)12例。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 44例患者分成A、B 兩組（n＝22）。A 組：術(shù)后6h后給予芬太尼透皮緩釋貼劑，選擇軀干部或上臂平坦無毛發(fā)區(qū)域粘貼藥膜，之前清潔并干燥皮膚，確保藥膜與皮膚粘貼牢固。均選取4.2mg劑量。B 組：術(shù)后采取PCIA，將嗎啡按濃度2mg／mL配制置于鎮(zhèn)痛泵中，術(shù)后連入周圍靜脈輸液通路，設(shè)置單次自主給藥0.5mL，由患者掌握給藥時間。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后6、12、24、48、72h時進(jìn)行視覺模擬評分［3］（visual analogue scales，VAS）：完全無痛為0分，輕度疼痛為1～4分，中度疼痛為5～7分，重度疼痛為8～10 分；（2）將術(shù)后排痰情況分為［4］：能自主排痰為1分，即不依靠其他人幫助可以將痰咳出；限制排痰為2分，即需要借助拍背，吸痰管刺激等方式將痰咳出；無法排痰為3分，即無法自行咳痰；（3）觀察患者術(shù)后有無呼吸抑制情況的發(fā)生，呼吸抑制的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）呼吸頻率少于6次／min，或發(fā)生呼吸暫停；（2）潮氣量小于250mL；（3）SpO2＜85%；（4）觀察患者術(shù)后有無惡心嘔吐情況的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗進(jìn)行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS比較 兩組患者術(shù)后3d各時點的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后患者各時點的VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組術(shù)后患者各時點的VAS評分比較（±s，分）

組別6h 12h 24h 48h 72h A 組 4.03±2.03 3.90±2.07 3.82±2.11 4.45±1.74 3.9 1±2.18 B組 3.98±2.11 3.78±2.28 3.77±2.28 3.49±1.71 4.4 1±2.28

2.2 兩組患者排痰效果比較 A、B 組患者術(shù)后排痰效果的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（2.05±0.79）分vs.（1.95±0.72）分，P＞0.05］。

2.3 兩組患者術(shù)后3d呼吸抑制情況比較 A、B兩組患者術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生呼吸抑制分別為4例和2例，兩組呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者惡心嘔吐發(fā)生情況比較 A、B 兩組患者術(shù)后3d出現(xiàn)惡心嘔吐分別為4例和3例，兩組惡心嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.138，P＞0.05）。

3 討 論

開胸手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，疼痛控制不佳會顯著影響患者術(shù)后的恢復(fù)，尤其對呼吸功能的影響較為明顯。術(shù)后患者由于切口疼痛，難以將氣道分泌物咳出，易引起肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重時可能會出現(xiàn)呼吸道分泌物梗阻而危及生命［6］。因此，針對食管癌開胸術(shù)后進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛治療具有較大的臨床意義。

目前臨床上食管癌術(shù)后應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛措施有肌肉注射、硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PECA）和PCIA，但均有各自的不足之處［7］。肌肉注射是早期用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，但血藥濃度易受注射部位的影響。PECA 雖效果明顯，但不良反應(yīng)發(fā)生率高。PCIA與PECA 一樣，均是有創(chuàng)性的方法，易引起靜脈炎、皮下水腫等不良反應(yīng)，但目前臨床上應(yīng)用最為常見。芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）是一種強效阿片類止痛劑，由芬太尼和透皮緩釋給藥系統(tǒng)組成，芬太尼透皮貼劑在72h的應(yīng)用期間可持續(xù)的釋放芬太尼。開始使用芬太尼透皮貼劑的時候，血清芬太尼的濃度逐漸增加，在12～24h內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，并在此后保持相對穩(wěn)定直至72h，其鎮(zhèn)痛效果比相同劑量的嗎啡高50～100倍［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后早期應(yīng)用芬太尼透皮貼劑有較好的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛效果較強且持續(xù)時間較長，患者能夠獲得較好的舒適度，達(dá)到與術(shù)后PCIA 同樣的療效，并且具有無創(chuàng)性的效果。

在術(shù)后不良反應(yīng)方面，最為擔(dān)心的食管癌患者術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用芬太尼透皮貼劑呼吸抑制發(fā)生率與術(shù)后患者PCIA 比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示其具有較好的安全性。同時患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的發(fā)生率、咳嗽排痰情況與術(shù)后PCIA 相比也沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，提示其不良反應(yīng)較小。

對于食管癌術(shù)后早期無法進(jìn)食的患者，芬太尼透皮貼劑還具有使用方便，不影響患者活動和無創(chuàng)的優(yōu)點，其對于食管癌患者術(shù)后早期疼痛的治療有較好的療效和安全性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 張云紅，劉紅偉，蓋趙輝.胸部手術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛方法分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（6）：51-52.

［2］ 譚建萍，張錦艷，梁燕云.多瑞吉治療晚期癌癥疼痛的臨床分析［J］.藥物與臨床，2011，1（13）：105-106.

［3］ 孫燕，顧安萍.癌癥三階段止痛指導(dǎo)原則［M］.2版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：15-17.

［4］ 梁乃新，張帆，黃誠，等.肋間神經(jīng)冷凍術(shù)與自控鎮(zhèn)痛對開胸術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果的比較［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（1）：37-41.

［5］ 梁愛霞，唐興祥，胡旭東.術(shù)后患者發(fā)生呼吸抑制原因分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2003，14（10）：67-68.

［6］ Christine PA，Sanjay G.Choices in pain management following thoracotomy［J］.Chest，1999，115（5）：122-124.

［7］ 李浩，房娜，王培民，等.乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展［J］.腫瘤防治雜志，2001，8（4）：276-278.

［8］ 劉小青.芬太尼貼劑治療癌癥疼痛56例療效觀察［J］.中外醫(yī)療，2011，32（14）：118-119.