付積杰，劉長(zhǎng)卿

（山東省即墨市人民醫(yī)院：1.骨三科；2.CT 室 266200）

肱骨近端骨折是一種常見的損傷，但隱性肱骨大結(jié)節(jié)骨折卻很少見。盡管人們已經(jīng)清楚地認(rèn)識(shí)這種骨折，但在臨床診斷中卻容易漏診或者被忽視［1］，往往產(chǎn)生不良后果。傳統(tǒng)的X線片通常不能發(fā)現(xiàn)這種隱性骨折［2］。由于漏診、不當(dāng)治療或者創(chuàng)傷后繼續(xù)活動(dòng)、牽拉、體力勞動(dòng)等，肩關(guān)節(jié)功能可能進(jìn)一步受損。此外，不當(dāng)?shù)奈锢懑煼赡軙?huì)加重臨床癥狀，導(dǎo)致隱性骨折進(jìn)一步發(fā)生移位。目前，關(guān)于手術(shù)治療隱性股骨大結(jié)節(jié)骨折臨床療效的報(bào)道還很少見，但已經(jīng)有少量文獻(xiàn)報(bào)道稱關(guān)節(jié)鏡治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效顯著［3-4］。本研究中，回顧性分析了15例被誤診或漏診的隱性肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下橋式縫合固定術(shù)治療隱性肱骨大結(jié)節(jié)骨折臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2011年12月至本院骨三科就診的15例隱形股骨大結(jié)節(jié)骨折的患者，皆因在外院被誤診或漏診后持續(xù)疼痛和肩部活動(dòng)受限至本院進(jìn)一步接受治療（圖1A）。其中男14例，女1例，平均年齡為45歲（33～77歲）；創(chuàng)傷均為閉合性，受傷原因中跌倒傷9例，交通傷4例，運(yùn)動(dòng)傷2例；傷后因臨床漏診，只采取了保守治療；經(jīng)保守治療后，患者肩部活動(dòng)受限和疼痛無減輕。從創(chuàng)傷到接受手術(shù)的平均時(shí)間為4.3個(gè)月（1.5～10.0個(gè)月），術(shù)后隨訪時(shí)間平均為27.6個(gè)月（15.0～38.0個(gè)月）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者至本院就診時(shí)都接受臨床檢查，隨后接受X 線片和MRI檢查。X 線片評(píng)估肩部損傷后肱骨大結(jié)節(jié)骨折或骨碎片移位情況（圖1B），所有患者可見少量射線透過裂縫或邊緣硬化，提示肱骨大結(jié)節(jié)碎片不完全游離（圖1C）。MRI用來進(jìn)一步評(píng)估骨折輪廓和肩袖損傷情況，T1WI可見一條由信號(hào)強(qiáng)度減低的骨小梁延伸至局部信號(hào)強(qiáng)度減低骨密質(zhì)的斜線，提示局部未愈合（圖1D）；T2WI可見股骨大結(jié)節(jié)周圍低信號(hào)強(qiáng)度的骨髓質(zhì)信號(hào)增強(qiáng)，提示骨髓水腫（圖1D）。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用側(cè)臥位，臂叢或全身麻醉后檢查患者患肢，作標(biāo)準(zhǔn)后入路手術(shù)口并行關(guān)節(jié)鏡檢查，嚴(yán)密監(jiān)控關(guān)節(jié)鏡泵壓力以防軟組織腫脹。隨后關(guān)節(jié)鏡從盂肱關(guān)節(jié)移出，進(jìn)入肩峰下。做外側(cè)入路手術(shù)口，分離關(guān)節(jié)囊組織直至充分暴露大結(jié)節(jié)后側(cè)或上部肩袖撕裂或白色骨碎片等的視野。部分連接的病例中，由于完整的肩袖包裹，骨折碎片的移位不易確定，但是局部未愈合區(qū)域在骨折部位能用探針觸及（圖2A）。這時(shí)可以由外側(cè)入口用電動(dòng)手術(shù)刀做局部清創(chuàng)術(shù)，纖維組織用電動(dòng)手術(shù)刀或刮匙剔除。如果有白色骨碎片輕度移位，可以用骨刀分離（圖2B）。上述完成后，再引入關(guān)節(jié)鏡至盂肱關(guān)節(jié)，用18號(hào)腰穿針經(jīng)由骨折面附近完整肩袖或局部關(guān)節(jié)面撕裂肩袖插入盂肱關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié)軟骨或肩袖下擰如Twinfix錨釘作為中間錨釘（圖2C），錨釘嵌入位置在穿刺針插入前且綜合了之前檢查結(jié)果后決定的，隨后用2 號(hào)尼龍線在中間錨釘作褥式縫合。隨后，關(guān)節(jié)鏡移至肩峰下，做橋式縫合固定（圖2D）。術(shù)后給予頸腕吊帶懸吊2周，期間開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)擺鐘練習(xí)，6周后開始外展前屈90°練習(xí)。

圖1 1例患者摔傷后肩關(guān)節(jié)X 線片及MRI檢查資料

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均獲得隨訪，評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后UCLA、美國肩肘外科協(xié)會(huì)（ASES）、肩關(guān)節(jié)功能測(cè)試（SST）評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改變，以評(píng)估手術(shù)療效。UCLA 評(píng)分包括疼痛（0～10分）、功能（0～10分）、向前側(cè)屈曲活動(dòng)（0～5分）、前屈曲力量（0～5分）和滿意度（0～5分）等5項(xiàng)內(nèi)容，滿分35分，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好。ASES評(píng)分主要基于患者主觀評(píng)分，包括疼痛（50%）和生活功能（50%）兩部分，滿分100，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好。SST 評(píng)分由12個(gè)問題組成，患者選“是”與“否”，每題1分，得分越高越好。

圖2 1例患者手術(shù)期間關(guān)節(jié)鏡圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)由中位數(shù)表示，運(yùn)用秩和檢驗(yàn)比較手術(shù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

15例患者中，8例患者表現(xiàn)為微小或者無骨折碎片移位，其余7例患者骨折碎片發(fā)生移位（向外側(cè)和后方移位5mm 左右）。15例患者中無全層肩袖撕裂的病例，有6例患者并發(fā)局部關(guān)節(jié)面肩袖撕裂，進(jìn)行了修補(bǔ)。

平均隨訪時(shí)間為27.6個(gè)月（15.0～38.0個(gè)月），隨訪影像學(xué)檢查顯示所有患者在術(shù)后6～12周內(nèi)都獲得了骨愈合（見圖1E）。MRI顯示所有患者骨折完全整復(fù)，肩袖完整，骨髓水腫消失。UCLA、ASES、SST 分別平均由18.88、41.83、2.07 分提高到33.00、93.95、11.00 分，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.05），見表1。終末隨訪結(jié)果顯示，前屈、外展、外旋和內(nèi)旋分別平均提高到160°、152°、29°和L1。

3 討 論

雖然目前有許多關(guān)于治療肱骨近端移位性骨折和骨折脫臼的相關(guān)研究，但對(duì)于隱性肱骨大結(jié)節(jié)骨折則少有研究。隱性骨折是指骨折影像學(xué)不明顯，或表現(xiàn)出在初步判斷時(shí)被忽略的微小異常［5］。造成隱性骨損傷的原因可能為由于相鄰骨骼的壓縮力或在撕裂傷害過程中產(chǎn)生的牽引力對(duì)骨骼的直接打擊。肱骨大結(jié)節(jié)細(xì)微骨折在X 線片上很難顯示出來。X 線片陰性結(jié)果不能完全排除肱骨大結(jié)節(jié)骨折的可能性，因?yàn)楫?dāng)X 射線不是對(duì)肱骨近端進(jìn)行正切拍攝時(shí)，便有可能無法發(fā)現(xiàn)骨折［6］。MRI通常不作為檢查肱骨大結(jié)節(jié)骨折的常規(guī)方法，然而如果X 線片未能顯示出骨折，臨床癥狀輕微，僅有輕微疼痛或者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，臨床診斷困難時(shí)，便可使用MRI來顯示隱性無移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肩袖撕裂或隱性關(guān)節(jié)損傷［7］。

一般來講，對(duì)隱性肱骨大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)采取保守治療的方法，因?yàn)樵摴钦鄄课豢赏ㄟ^骨膜和未受損的肩袖進(jìn)行固定，幾周后便可恢復(fù)全方位的活動(dòng)和正常力度，但應(yīng)注意避免過度活動(dòng)或行重體力勞動(dòng)。被誤診或被忽略的隱性肱骨大結(jié)節(jié)骨折的病例，可能導(dǎo)致患者在該骨折部位未完全康復(fù)前便使用此受傷的肩膀或采取過激的物理治療、或是上述兩種不當(dāng)行為，這可能因?yàn)榧缧錉恳Φ闹貜?fù)作用而導(dǎo)致骨折無法完全愈合或向后上區(qū)域輕微移位。當(dāng)考慮對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，確定可能位移的部位極其重要［8］。在本研究中，沒有病例發(fā)生小于1～2mm 移位或輕微移位，且在進(jìn)行核磁共振成像前作者無法確診這些隱性骨折。經(jīng)過一段時(shí)間的保守治療（12周）后，仍有持久性肩部疼痛，無力和活動(dòng)范圍受限的癥狀時(shí)，這種情況可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。

對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的早期治療為切開復(fù)位及固定手術(shù)，并通過三角肌劈開入路以減少其并發(fā)癥，通過螺絲縫合或者縫合錨釘以達(dá)到固定的效果［3-4］。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展，肱骨大結(jié)節(jié)骨折可通過關(guān)節(jié)鏡治療成功治愈。郭剛等［9］回顧性分析了20例肱骨大結(jié)節(jié)移位骨折患者資料，同多種手術(shù)方法資料效果的比較，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的適應(yīng)證為骨折塊不大、骨折線靠近近端、位移小及粉碎不嚴(yán)重者。盡管有諸多關(guān)于關(guān)節(jié)鏡治療股骨大結(jié)節(jié)骨折的報(bào)道，但并沒有關(guān)節(jié)鏡治療隱性肱骨大結(jié)節(jié)骨折的相關(guān)報(bào)道。

如今，很多醫(yī)生們?cè)诩缧湫迯?fù)和治療微小移位股骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)使用了雙排修復(fù)方法，該方法為生物愈合及恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)提供了一個(gè)更有效的腱-骨界面［10-11］。雖然具有傳統(tǒng)的雙排足跡的技術(shù)可增加肱骨大結(jié)節(jié)切跡的接觸面積，但是它仍然使用分離的點(diǎn)位對(duì)骨骼進(jìn)行固定，這可能會(huì)形成“斑點(diǎn)區(qū)域”［11］。不久前，橋式縫合技術(shù)已被證明可通過內(nèi)側(cè)床墊到橋和壓縮修復(fù)的肌腱縫合四肢以最大化地使用單排構(gòu)造［12-14］。橋式縫合技術(shù)的好處在于它可以恢復(fù)轉(zhuǎn)子切跡的接觸面積，并兼具縫合錨和經(jīng)骨修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。按照這種方法，作者在本院使用了這種關(guān)節(jié)鏡下橋式縫合技術(shù)進(jìn)行固定。而且，由于使用了縫合錨釘，二次手術(shù)中便無需移除硬件。此外，縫合錨釘也正好修復(fù)了骨折部分并且可以避免骨折部分的進(jìn)一步損傷。本研究試驗(yàn)結(jié)果表明，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加，UCLA、ASES、SST 評(píng)分提高明顯，患者對(duì)治療效果十分滿意。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下橋式縫合固定術(shù)臨床療效值得肯定，在臨床中可以推廣。但是，本研究也存在一定的局限性。首先，該研究?jī)H涉及15例患者，樣本量較小，是否具有代表性仍需探索。其次，本研究為回顧性研究，而非前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)，在樣本選擇上隨機(jī)性差。此外，有時(shí)聯(lián)合病變也可能會(huì)影響治療結(jié)果。在日后的研究中，除了要解決上述問題外，還需要與傳統(tǒng)治療方法做對(duì)照研究，以探索最有效的治療方法。

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