周毅強(qiáng)，張建新△，周殿閣，林蔚莘，許 愷，林國文，陳志斌

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院骨三科 361009；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科 100044）

近年來，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）獲得長足的發(fā)展，手術(shù)成功率及療效顯著提高，在臨床上應(yīng)用日益廣泛［1］。TKA 術(shù)后功能鍛煉不僅是患者獲得獨立生活能力的關(guān)鍵，而且直接影響手術(shù)效果。術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)會造成膝關(guān)節(jié)粘連，限制膝關(guān)節(jié)活動，達(dá)不到日常所需的活動度。只有手術(shù)治療和功能鍛煉二者緊密結(jié)合，才能最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［2］。此前已有研究表明TKA 圍術(shù)期應(yīng)用口服NSAIDs類藥物聯(lián)合阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛極少出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)［3］，同時還能改善術(shù)后靜息疼痛評分，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度［4-6］。但圍術(shù)期應(yīng)用NSAIDs類藥物口服、經(jīng)直腸聯(lián)合給藥并同時予阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛的報道罕見。

本研究回顧性分析福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院骨三科收治的因骨性關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病例22例，采用口服塞來昔布及靜脈鎮(zhèn)痛泵為基礎(chǔ)，觀察NSAIDs類藥物雙氯芬酸鈉栓經(jīng)直腸給藥在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛療效及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院骨三科收治的因骨性關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)TKA 病例22例，分為2組，治療組1及治療組2各11例。治療組1中11例均為女性；治療組2中男2例，女9例。

表1 兩組患者基線資料（±s）

表1 兩組患者基線資料（±s）

組別 n年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù) VAS評分（分） 主動伸直（°） 主動屈曲（°） 被動伸直（°） 被動屈曲（°）治療組1 11 68.4±7.0 23.1±3.0 8.0±0.8 4.0±3.2 81.0±1 1.0 3.3±2.4 86.5±8.2治療組2 11 62.4±12.5 26.0±5.5 8.2±0.8 4.1±3.0 83.2±19.0 2.7±2.6 89.5±20.7

1.2 術(shù)前觀察指標(biāo) 記錄患者年齡，計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；用 視 覺 模 擬 評 分 法（visual analog scales，VAS）評分評定每一例患者術(shù)前疼痛評分（0 分為完全不痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為疼痛難以忍受）；使用鄰肢夾角法測量術(shù)前膝關(guān)節(jié)主動伸直活動度、膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度、膝關(guān)節(jié)被動伸直活動度、膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度。

1.3 手術(shù) 22例均采用腰-硬聯(lián)合麻醉。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均采用膝前正中切口，沿髕旁內(nèi)側(cè)入路，股骨髓內(nèi)定位、脛骨髓外定位系統(tǒng)，使用骨水泥后穩(wěn)定型假體。術(shù)中常規(guī)放置引流管。

1.4 鎮(zhèn)痛方案 治療組1鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前1d開始口服塞來昔布膠囊（200mg 2次／d，首次劑量400mg），術(shù)后接受靜脈鎮(zhèn)痛泵治療（舒芬太尼100μg＋阿扎司瓊10mg加0.9%氯化鈉溶液至100mL，2mL／h）；治療組2鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前1d開始口服塞來昔布膠囊，術(shù)后接受靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓（50 mg 2次／d，功能鍛煉前30min）經(jīng)直腸給藥治療。

1.5 其他術(shù)后處理 術(shù)后1d開始予下肢靜脈泵治療并皮下注射低分子肝素以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后2d拔除引流管，復(fù)查X 線片后開始行患肢連續(xù)被動活動（CPM）功能鍛煉（每次30min，2次／d）。術(shù)后3、14d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，術(shù)后14d拆線出院。

1.6 術(shù)后觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)后7、14d的VAS評分，及術(shù)后7、14d的膝關(guān)節(jié)主動伸直活動度、膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度、膝關(guān)節(jié)被動伸直活動度、膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組設(shè)計資料的t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前VAS評分及術(shù)前膝關(guān)節(jié)主動伸直活動度、膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度、膝關(guān)節(jié)被動伸直活動度、膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分 兩組患者術(shù)后7、14d的VAS評分見表2，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后7、14d的VAS評分（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后7、14d的VAS評分（±s，分）

a：P＜0.05，與治療組1比較。

組別 n 7d 14d治療組1 11 4.3±0.8 2.6±0.7治療組2 11 3.4±1.0a 1.6±1.2 a

2.3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度 兩組患者術(shù)后7、14d的膝關(guān)節(jié)活動度見表3～4，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 藥物不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)降低、血小板計數(shù)降低、肝腎功能損害、惡心嘔吐等藥物不良反應(yīng)。

表3 兩組患者術(shù)后7d的膝關(guān)節(jié)活動度（±s，°）

表3 兩組患者術(shù)后7d的膝關(guān)節(jié)活動度（±s，°）

a：P＜0.05，與治療組1比較。

組別 n 主動伸直 主動屈曲 被動伸直 被動屈曲治療組1 11 10.5±3.7 62.5±7.2 6.8±2.8 70.5±8.6治療組2 11 6.8±3.4a 75.5±18.1a 4.5±0.9a 85.0±19.1 a

表4 兩組患者術(shù)后14d的膝關(guān)節(jié)活動度（±s，°）

表4 兩組患者術(shù)后14d的膝關(guān)節(jié)活動度（±s，°）

a：P＜0.05，與治療組1比較。

組別 n 主動伸直 主動屈曲 被動伸直 被動屈曲治療組1 11 6.3±3.5 83.5±6.3 2.6±2.4 92.0±3.5治療組2 11 2.6±2.2a 95.0±13.8a 0.5±1.2a 102.3±14.6 a

3 討 論

多模式鎮(zhèn)痛是采用兩種以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，作用于疼痛感受器或傳導(dǎo)通路的不同層面，實現(xiàn)不同作用機(jī)制藥物或方法的協(xié)同效應(yīng)［7］。Skinner等［8］經(jīng)過研究認(rèn)為多模式鎮(zhèn)痛有效地縮短了膝關(guān)節(jié)置換患者的住院天數(shù)，降低了圍置換期疼痛評分，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。

阿片類藥物通過與神經(jīng)中樞的阿片受體相結(jié)合，激活體內(nèi)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的中樞部位，直接或間接地通過下行性抑制纖維，抑制脊髓背角神經(jīng)元對傷害性信息的向上傳導(dǎo)，從而起到止痛作用［9］。舒芬太尼作為新一代阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果較芬太尼和嗎啡好，且對心血管系統(tǒng)的影響小，呼吸抑制等不良反應(yīng)亦較芬太尼等輕，適用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但隨著用藥劑量的增加，惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)發(fā)生率增加［10］。塞來昔布是一種選擇性COX-2抑制劑，其胃腸道及術(shù)后出血等不良反應(yīng)較小，已有許多研究表明膝關(guān)節(jié)圍置換期應(yīng)用塞來昔布鎮(zhèn)痛的療效可靠、安全［11-13］。目前認(rèn)為，NSAIDs類藥物聯(lián)合阿片類藥物是多模式鎮(zhèn)痛的方法之一，大手術(shù)時NSAIDs類藥物與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛有顯著的阿片節(jié)儉作用［14］，可減少阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。本研究提示，塞來昔布膠囊＋靜脈鎮(zhèn)痛泵組具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且無明顯胃腸道并發(fā)癥發(fā)生。

然而，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，TKA 術(shù)后患者往往在功能鍛煉后疼痛劇烈，這將對患者的康復(fù)信心造成嚴(yán)重影響，其不僅延誤了患者的功能康復(fù)進(jìn)度，而且降低了患者的滿意度。基于此，本研究嘗試在功能鍛煉前使用雙氯芬酸鈉栓經(jīng)直腸給藥，以期使患者進(jìn)行無痛功能鍛煉。

雙氯芬酸鈉一方面作用于體內(nèi)環(huán)氧合酶，抑制該酶催化花生四烯酸形成前列腺素前體，從而阻礙前列腺素的合成、降低神經(jīng)末梢對傷害性刺激的敏感性，減少從外周到中樞的傷害性感覺傳入沖動，阻滯周圍致敏達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的作用；另一方面，雙氯芬酸鈉本身還具有部分中樞性鎮(zhèn)痛的作用［15］。其栓劑由直腸給藥，不通過上消化道，并且肝臟首過效應(yīng)少，生物利用度高，鎮(zhèn)痛起效快［15］。已有文獻(xiàn)報道雙氯芬酸鈉栓直腸給藥在骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛療效確切［16-17］。本研究結(jié)果表明：治療組2在術(shù)后7d、術(shù)后14d的VAS評分及膝關(guān)節(jié)主、被動屈伸活動度上均明顯優(yōu)于治療1組。

疼痛是一種實際存在或潛在的組織損傷所致不適感及相伴的情緒反應(yīng)，與生理、心理及社會文化等多因素相關(guān)，其中以TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛最富挑戰(zhàn)性。目前，超前鎮(zhèn)痛認(rèn)識尚不統(tǒng)一，但就保護(hù)性鎮(zhèn)痛而言，多種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)用才能保證效果，多模式鎮(zhèn)痛已為大家認(rèn)可［9］。本研究表明，術(shù)前開始口服塞來昔布膠囊、術(shù)后雙氯芬酸鈉栓經(jīng)直腸給藥并同時接受靜脈鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛模式安全有效，可有效減少TKA 術(shù)后患者疼痛，降低疼痛評分，并增加患者術(shù)后的關(guān)節(jié)活動度。當(dāng)然，由于本組病例數(shù)有限，此種鎮(zhèn)痛模式的推廣仍需大樣本的研究進(jìn)行驗證。未來，作者將就TKA 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行進(jìn)一步探索，以期提高患者的療效及滿意度。

［1］ 肖超，陳臣，陳榮富.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者血液動力學(xué)及流變學(xué)改變［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（23）：3083-3085.

［2］ 鄧姝，周怡利.流程圖在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（33）：4100-4101.

［3］ Paul JE，Arya A，Hurlburt L，et al.Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Anesthesiology，2010，113（5）：1144-1162.

［4］ Reuben SS，Buvenandran A，Katz B，et al.A prospective randomized trial on the role of perioperative celecoxib administration for total knee arthroplasty：improving clinical outcomes：retracted［J］.Anesth Analg，2008，106（4）：1258-1264.

［5］ Meunier A，Lisander B，Good L.Effects of celecoxib on blood loss，pain，and recovery of function after total knee replacement：a randomized placebo-controlled trial［J］.Acta Orthop，2007，78（5）：661-667.

［6］ Huang YM，Wang CM，Wang CT，et al.Perioperative celecoxib administration for pain management after total knee arthroplasty-A randomized，controlled study［J］.BMC Musculoskelet Disord，2008，9（1）：77.

［7］ Buvanendran A，Kroin JS.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2009，22（5）：588-593.

［8］ Skinner HB，Shintani EY.Results of a multimodal analgesic trial involving patients with total hip or total knee arthroplasty［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ），2004，33（2）：85-92.

［9］ 林荔軍，劉登均，張飛，等.多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中的運用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（14）：1871-1872，1874.

［10］ 姚優(yōu)修，王承海，王詩軍，等.帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（10）：9-11.

［11］ 林焱斌，李仁斌，張怡元，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期塞來昔布鎮(zhèn)痛療效評估［J］.國際骨科學(xué)雜志，2009，30（1）：61-63.

［12］ 葉坪，寇伯龍，張斌.塞來昔布在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用［J／CD］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（3）：844-846.

［13］ 沈彬，唐新，楊靜，等.圍手術(shù)期口服塞來昔布對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和功能康復(fù)的近期影響和安全性觀察［J］.中華外科雜志，2009，47（2）：116-119.

［14］ 徐建國，吳新民，羅愛倫，等.成人術(shù)后疼痛處理專家共識［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：190-196.

［15］ 吳昱，豐新民，陳曦，等.預(yù)用雙氯芬酸鈉栓對術(shù)后硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的作用［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（4）：253-254.

［16］ 程琳，黃珩.雙氯芬酸鈉栓對髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的影響［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2002，21（3）：160-161.

［17］ 郭鑫，胡偉.雙氯芬酸鈉栓劑直腸給藥的鎮(zhèn)痛效果［J］.實用醫(yī)藥雜志，2003，20（9）：688.