羅 藝，向君彥，韓小容

（重慶市第九人民醫(yī)院超聲科 400700）

甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病是臨床常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率達(dá)50%，其中甲狀腺癌約占5%～10%［1-2］，且大多沒有明顯的臨床癥狀。常規(guī)超聲檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)檢查方法，但對(duì)于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷仍有困難。本研究通過對(duì)84個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲造影檢查，旨在探討超聲造影技術(shù)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2012年7月至2014年7月來本院就診的63例（共84個(gè)結(jié)節(jié)）甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，男11例，女52例，年齡19～78歲，平均（43.2±12.3）歲。所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 超聲檢查 常規(guī)超聲及超聲造影成像采用Philips IU22和Philips iUElite超聲診斷儀，L12-5、L9-3 探頭。機(jī)械指數(shù)（MI）0.06。造影劑采用Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。首先進(jìn)行常規(guī)超聲成像，對(duì)甲狀腺及周圍組織進(jìn)行多切面掃查，記錄結(jié)節(jié)的大小，邊界，縱橫比，血流等，然后選擇一個(gè)合適的切面，可以同時(shí)顯示完整的病灶和周邊正常的甲狀腺組織，若為多個(gè)結(jié)節(jié)，必要時(shí)可多次造影。然后切換至造影模式。經(jīng)患者肘部建立靜脈通道。將造影劑用生理鹽水稀釋至5mL，振蕩搖勻后抽取2.4 mL，快速團(tuán)注后立即沖注生理鹽水10 mL，同時(shí)啟動(dòng)造影計(jì)時(shí)器及動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)的灌注情況，觀察時(shí)間大于或等于4min，所有圖像存入硬盤中，由兩名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成圖像分析及診斷。

1.3 圖像分析及分組 根據(jù)常規(guī)超聲表現(xiàn)，按照結(jié)節(jié)的大小，將結(jié)節(jié)分為A 組（≤1cm 組）和B組（＞1cm 組）。根據(jù)超聲造影表現(xiàn)，分別觀察兩組結(jié)節(jié)以下的增強(qiáng)特征：（1）增強(qiáng)模式：包括均勻增強(qiáng)（結(jié)節(jié)所有區(qū)域均勻彌漫強(qiáng)化），不均勻增強(qiáng)（結(jié)節(jié)部分強(qiáng)化，強(qiáng)度及分布不均勻），無增強(qiáng)（結(jié)節(jié)內(nèi)部無造影劑進(jìn)入，沒有回聲變化），環(huán)狀增強(qiáng)（結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)環(huán)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊組織，環(huán)狀結(jié)構(gòu)邊界清楚，厚薄均勻）；（2）增強(qiáng)水平：將結(jié)節(jié)的增強(qiáng)程度與周邊正常甲狀腺組織的增強(qiáng)程度相比較，包括無增強(qiáng)（結(jié)節(jié)內(nèi)部未見造影劑進(jìn)入），低增強(qiáng)（結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度低于周邊組織），等增強(qiáng)（結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度與周邊組織強(qiáng)化程度相似），高增強(qiáng)（結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度高于周邊組織）；（3）增強(qiáng)邊界：清楚，不清楚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)診斷的敏感度，特異度，陽性預(yù)測(cè)率，陰性預(yù)測(cè)率，準(zhǔn)確率。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果 51個(gè)良性結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42個(gè)，腺瘤8個(gè)，橋本甲狀腺炎1個(gè)。33個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，乳頭狀癌30個(gè)，髓樣癌2個(gè)，未分化癌1個(gè)。按照分組，A 組良性結(jié)節(jié)34個(gè)，惡性結(jié)節(jié)9個(gè)；B組良性結(jié)節(jié)17個(gè)，惡性結(jié)節(jié)24個(gè)。

2.2 A 組甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影特征分析 A 組甲狀腺良性結(jié)節(jié)中47.06%為均勻增強(qiáng)，38.23%不均勻增強(qiáng)，14.71%環(huán)狀增強(qiáng)；惡性結(jié)節(jié)中55.56%為均勻增強(qiáng)，22.22%不均勻增強(qiáng)，22.22%為無增強(qiáng)，在增強(qiáng)模式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在增強(qiáng)程度上，良性結(jié)節(jié)中44.12%為低增強(qiáng)，55.88%為等增強(qiáng)；惡性結(jié)節(jié)中44.44%為低增強(qiáng)，33.33%為等增強(qiáng)，22.23%為無增強(qiáng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在強(qiáng)化邊界上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 A 組甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式、增強(qiáng)程度及強(qiáng)化邊界［n（%）］

表2 B組甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式、增強(qiáng)程度及強(qiáng)化邊界［n（%）］

2.3 B組甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影特征分析 B組甲狀腺結(jié)節(jié)在增強(qiáng)模式、增強(qiáng)程度及強(qiáng)化邊界上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。利用不均勻增強(qiáng)來診斷B組的惡性結(jié)節(jié)，敏感度83.33%，特異度88.24%，陽性預(yù)測(cè)率90.91%，陰性預(yù)測(cè)率78.95%，準(zhǔn)確率85.37%；用低增強(qiáng)來診斷B 組的惡性結(jié)節(jié)，敏感度79.17%，特異度82.35%，陽性預(yù)測(cè)率86.36%，陰性預(yù)測(cè)率73.68%，準(zhǔn)確率80.49%（圖1）。利用環(huán)狀增強(qiáng)診斷B組的良性結(jié)節(jié)，敏感度76.47%，特異度87.5%，陽性預(yù)測(cè)率81.25%，陰性預(yù)測(cè)率84.00%，準(zhǔn)確率82.93%（圖2）。

圖1 B組甲狀腺惡性結(jié)節(jié)呈不均勻低增強(qiáng)模式

圖2 B組甲狀腺良性結(jié)節(jié)呈環(huán)狀增強(qiáng)模式

3 討 論

隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者致力于研究甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的超聲造影表現(xiàn)，但是結(jié)節(jié)大小對(duì)超聲造影增強(qiáng)特征的影響報(bào)道較少，且認(rèn)識(shí)的相關(guān)性不一。1988年世界衛(wèi)生組織規(guī)定結(jié)節(jié)直徑≤1.0cm 的甲狀腺癌為甲狀腺微小癌［3］，常規(guī)超聲檢查時(shí)≤1.0cm 的良性病灶難以與之鑒別，本研究借此分組，分別研究≤1.0cm 及＞1.0cm 的結(jié)節(jié)的超聲造影特征。

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)≤1.0cm 的超聲造影增強(qiáng)特征 研究中發(fā)現(xiàn)，≤1.0cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)造影后，結(jié)節(jié)增強(qiáng)特征表現(xiàn)不一，沒有診斷意義。而國內(nèi)外學(xué)者對(duì)≤1.0cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)特點(diǎn)也是認(rèn)識(shí)不一。Bartolotta等［4］認(rèn)為惡性病變＜1cm的結(jié)節(jié)造影后主要為乏血供；鄭笑娟等［5］研究32例甲狀腺微小乳頭狀癌時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶呈環(huán)狀不規(guī)則增強(qiáng)；周琦等［6］通過觀察31個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)10 個(gè)直徑在0.6～1.0cm 的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為整體弱增強(qiáng)；熊雅玲等［7］則認(rèn)為從超聲造影模式上，對(duì)鑒別診斷甲狀腺微小癌與甲狀腺良性小結(jié)節(jié)沒有意義，這與本研究結(jié)論相符合。這些觀點(diǎn)不一可能是因?yàn)槌曉煊爸饕磻?yīng)腫瘤微循環(huán)情況［8］，而惡性結(jié)節(jié)生長要經(jīng)歷血管前期和血管期，不同的時(shí)期，微循環(huán)灌注不同。血管前期，癌細(xì)胞為無新生血管形成的細(xì)胞團(tuán)，生長緩慢僅幾個(gè)毫米大小；血管期，腫瘤新生血管開始形成，但是由于結(jié)節(jié)較小，微血管發(fā)育不健全，部分新生血管相互連接不佳，導(dǎo)致新生血管處于低功效狀態(tài)［9］，從而造成了良惡性小結(jié)節(jié)之間造影表現(xiàn)存在重疊或交叉現(xiàn)象。

Moon等［10］認(rèn)為從常規(guī)超聲表現(xiàn)上，邊界不清對(duì)于良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷沒有意義。王菁［11］研究發(fā)現(xiàn)從常規(guī)超聲表現(xiàn)上部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和局灶性橋本式甲狀腺炎的微小病灶邊界不清晰，而微小癌卻邊界清晰。本研究通過超聲造影后發(fā)現(xiàn)，≤1.0cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)在強(qiáng)化邊界上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能因?yàn)樵煊昂螅瑢?duì)結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部的血流灌注情況顯示更加清楚，更易于觀察到滋養(yǎng)血管伸入結(jié)節(jié)內(nèi)部，或者向周邊滲入，導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊界不清，邊緣不規(guī)則。這對(duì)于≤1.0cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷有參考價(jià)值。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)＞1.0cm 的超聲造影增強(qiáng)特征 本研究發(fā)現(xiàn)＞1.0cm 的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在增強(qiáng)特征上以不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)為主，可能的原因有：（1）惡性結(jié)節(jié)的新生血管迂曲生長，走形紊亂不規(guī)則，容易形成動(dòng)靜脈瘺及血管內(nèi)癌栓，使血供分布不均衡［12］；（2）惡性結(jié)節(jié)快速生長過程中，對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)部血管浸潤破壞；（3）惡性結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)壞死、液化、纖維化及微鈣化等；（4）隨著腫瘤越大，血供越缺乏。這些都會(huì)使造影劑在結(jié)節(jié)內(nèi)部分布不均，整體或中心呈乏血供。周琦等［6］觀察直徑＞1.0cm 的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不均勻弱增強(qiáng)，這與本研究結(jié)論相符。＞1.0cm 的甲狀腺良性結(jié)節(jié)在增強(qiáng)模式上以環(huán)狀增強(qiáng)為主，用環(huán)狀增強(qiáng)來診斷良性結(jié)節(jié)有重要意義，這與張波等［13］研究相一致?？赡苁怯捎诹夹越Y(jié)節(jié)呈膨脹性生長，受壓的周邊組織及豐富的血管和包膜共同形成特征性的“環(huán)狀”。但是本研究發(fā)現(xiàn)＞1.0cm 的良性結(jié)節(jié)在增強(qiáng)程度上的表現(xiàn)沒有診斷意義，這可能由于良性結(jié)節(jié)中大部分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)生長過程中反復(fù)增生及退縮，使多個(gè)結(jié)節(jié)互相融合，結(jié)節(jié)周邊纖維組織增生包繞，擠壓間質(zhì)血管，導(dǎo)致血供不足，壞死液化纖維化出現(xiàn)，因而造影劑灌注不同。而腺瘤雖然被認(rèn)為是富血供，應(yīng)該表現(xiàn)為高增強(qiáng)，但是，當(dāng)腺瘤生長過大，內(nèi)部出現(xiàn)囊性變或結(jié)節(jié)邊緣鈣化后，結(jié)節(jié)的灌注出現(xiàn)充盈缺損，也可出現(xiàn)低增強(qiáng)的特點(diǎn)［14］。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)大小不同，增強(qiáng)特點(diǎn)不同，對(duì)于≤1.0cm 的微小結(jié)節(jié)，超聲造影表現(xiàn)多樣化，有待于進(jìn)一步研究；對(duì)于＞1.0cm 的結(jié)節(jié)，利用不均勻低增強(qiáng)和環(huán)狀增強(qiáng)，對(duì)鑒別診斷有重要幫助。

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