干 毅，袁 平，劉 穎，程興東，陳 艷

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，貴州遵義563003）

急性腎小球腎炎是兒科最為常見(jiàn)的腎臟疾病之一，包括我國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家該病發(fā)病率仍高。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)以血尿?yàn)橹鞯哪I病綜合征，但部分患兒在起病后或病程中某一階段可發(fā)生不同程度蛋白尿，部分伴低蛋白血癥和高脂血癥，呈典型腎病綜合征表現(xiàn)，稱(chēng)為表現(xiàn)以腎病綜合征臨床特點(diǎn)的急性腎小球腎炎，又稱(chēng)非典型急性腎小球腎炎［1］。本院2007年9月至2014年4月共收治非典型急性腎小球腎炎13例，同時(shí)具有腎病綜合征及腎小球腎炎的一些臨床表現(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例患兒，男9例，女4例；年齡為5歲4個(gè)月至13歲6個(gè)月；起病至住院時(shí)間2～10d，平均5.6d；住院時(shí)間14～26d，平均17.3d；癥狀全部符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制訂的《小兒腎小球疾病的臨床分類(lèi)、診斷及治療》［1］中非典型急性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病前1～4周上呼吸道感染9例，病前1～4周皮膚感染4例，凹陷性水腫11例，非凹陷性水腫2例，尿少13例，肉眼血尿5 例，鏡下血尿13 例，高血壓（156／102～135／85mm Hg）13例。

表1 13例非典型急性腎小球腎炎患兒臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.2 方法 本組病例均于入院次日清晨空腹采集血液標(biāo)本行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)表1），ASO、C3、IgG 采用免疫散射比濁法，乙型肝炎表面抗原采用化學(xué)發(fā)光法，丙型肝炎抗體采用酶聯(lián)免疫吸附法，抗核抗體譜采用蛋白免疫印跡法，抗核抗體采用間接免疫熒光法。

2 結(jié) 果

本組病例中，13例均有浮腫、少尿、高血壓、尿常規(guī)異常及ASO 增高、C3降低，符合急性鏈球菌感染后腎小球腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；13例患兒均有大量蛋白尿（＞50mg·d-1·kg-1）及低蛋白血癥（＜30 g／L），其中4例總膽固醇增高（＞5.7 μmol／L），符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；10例患兒IgG 明顯高于正常范圍，3 例IgG 正常（8～16g／L）；其中3 例因住院治療7～9d后仍反復(fù)水腫、大量蛋白尿、血清清蛋白低，行腎臟穿刺術(shù)，病理診斷為：彌散性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎伴系膜增生，其中1例伴局灶新月體形成；本組病例均無(wú)過(guò)敏性紫癜皮疹表現(xiàn)，且乙型肝炎5項(xiàng)、丙型肝炎抗體、抗核抗體、抗核抗體譜均陰性，排除繼發(fā)性腎小球損害相關(guān)疾?。?3例患兒均以腎病綜合征表現(xiàn)起病，臨床上與急性腎小球腎炎鑒別較困難，容易造成誤診，所有病例均按照急性腎小球腎炎處理，即以青霉素或一代頭孢清除溶血性鏈球菌殘余感染灶；臥床休息，低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；降壓、利尿；改善腎循環(huán)、保腎等治療；無(wú)1例予糖皮質(zhì)激素治療；經(jīng)上述處理14～26d臨床癥狀消失（血壓恢復(fù)正常時(shí)間：7～14d；浮腫消退時(shí)間：12～23d），出院時(shí)復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白轉(zhuǎn)陰6例，可疑3例，陽(yáng)性4例，紅細(xì)胞5～33個(gè)／HP；紅細(xì)胞沉降率正常3例；13例血尿素氮、肌酐均恢復(fù)正常；對(duì)13例患兒進(jìn)行6個(gè)月隨訪(fǎng)，尿常規(guī)、生化指標(biāo)均正常。

3 討 論

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎幾乎都有蛋白尿，但只有16.6%～23.69%的患者表現(xiàn)為大量蛋白尿［2-3］，僅有3.8%～10.7%的患者同時(shí)伴有低蛋白血癥［4］；其前驅(qū)感染多為上呼吸道感染，少數(shù)為皮膚感染；ASO 升高的陽(yáng)性率為70%～87%；80%～90%的患者有血清C3不同程度下降［5］；本組13例病例均有浮腫、尿少、高血壓、血尿，且均有ASO 增高及血C3下降，均伴低蛋白血癥、大量蛋白尿，本組所選病例以血清C3 下降以及ASO 升高為標(biāo)準(zhǔn)，不包括部分血清C3未下降或ASO 未升高的病例。

急性腎小球腎炎表現(xiàn)為水腫、高血壓、血尿、血C3 降低、氮質(zhì)血癥等，其腎病表現(xiàn)型還可有大量蛋白尿、低蛋白血癥，部分有高脂血癥等表現(xiàn)；而腎病綜合征臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度浮腫，其腎病綜合征除前述表現(xiàn)外，也可有血尿、血C3降低、高血壓、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)，也就是說(shuō)腎病表現(xiàn)的急性腎小球腎炎與腎病腎炎型在臨床上難以鑒別；而急性腎小球腎炎采取臥床休息、低鹽飲食及對(duì)癥治療等綜合治療措施，腎病綜合征則以激素為首選的綜合治療方案；因此，早期明確診斷對(duì)于制訂治療方案極為重要。

腎病綜合征表現(xiàn)起病的急性腎小球腎炎與腎病綜合征腎炎在早期鑒別上存在相當(dāng)大的難度，目前腎臟組織穿刺活檢是主要的早期明確診斷手段之一，但由于患兒家屬對(duì)腎臟穿刺不理解，腎臟穿刺風(fēng)險(xiǎn)大且技術(shù)要求較高，所以絕大部分未行該項(xiàng)檢查，本組病例中僅有3例取得腎活組織標(biāo)本，均符合急性腎小球腎炎病理改變從而得以明確診斷；另外，本組病例絕大多數(shù)IgG 增高，無(wú)1例IgG 降低，與羅曉菊等［6］、張海業(yè)［7］報(bào)道急性腎小球腎炎患兒血漿IgG 水平明顯升高，腎病患兒IgG 明顯低于正常一致，故作者認(rèn)為IgG 增高是腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎小球腎炎早期明確診斷的重要線(xiàn)索，且免疫球蛋白檢測(cè)絕大多數(shù)醫(yī)院均已開(kāi)展，因此，IgG 增高為基層醫(yī)院早期診斷非典型急性腎小球腎炎提供又一重要診斷依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

急性腎小球腎炎治療原則中不包括常規(guī)使用激素，而以臥床休息、低鹽飲食及對(duì)癥治療等綜合治療措施，而目前腎病表現(xiàn)的急性腎小球腎炎的治療仍存在著爭(zhēng)議，有的學(xué)者認(rèn)為可以使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療［8-9］，潑尼松可減少尿蛋白，使患者早日達(dá)到完全緩解［10］，但也有學(xué)者不主張使用糖皮質(zhì)激素［11］；本組病例經(jīng)對(duì)癥治療后都獲緩解，無(wú)1例使用糖皮質(zhì)激素，且隨訪(fǎng)超過(guò)6個(gè)月時(shí)間，病情未見(jiàn)反復(fù)。故通過(guò)本組13例患者的觀(guān)察及治療來(lái)看，若臨床以腎病綜合征表現(xiàn)起病的急性腎小球腎炎，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清IgG 增高，治療上采取對(duì)癥治療及臥床休息等大多可獲緩解，盡量避免使用激素；但若患者尿蛋白量大且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，腎活檢示有足突融合、絨毛化等改變，可適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療［12］。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于IgG 變化在腎小球疾病中的報(bào)道尚不多見(jiàn)，本組病例總結(jié)了工作中的臨床經(jīng)驗(yàn)，但研究觀(guān)察病例尚不多，需在以后的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，目前關(guān)于不典型腎小球腎炎的具體治療方案，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的診療指南，故需進(jìn)一步做大量的臨床病例研究。

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