徐 岳，曾 平，趙華碩△，王 可，卞 靜，何 鵬

（1.徐州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，江蘇徐州221004；2.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，南京210029；3.江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司臨床醫(yī)學(xué)部，江蘇徐州221007）

近年來，我國醫(yī)療費用快速增長，人均醫(yī)療費用的增長幅度遠遠大于人均收入增長幅度，人均住院費用更呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢［1］。將醫(yī)療費用控制在一個較低水平而又合理的范圍內(nèi)，有益于我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。本文運用非參數(shù)的決策樹模型對急性闌尾炎患者住院費用的影響因素進行分析，構(gòu)建病例組合，并分析住院費用構(gòu)成，為合理控制醫(yī)療費用的過快增長提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，在方便取樣的基礎(chǔ)上以徐州市9 家醫(yī)院（4 家三級醫(yī)院和5 家二級醫(yī)院）2011～2013年按照國際疾病分類方法（ICD-10）診斷為急性闌尾炎病例為研究對象，為使不屬于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療消耗的人群不參與標(biāo)準(zhǔn)的制訂，經(jīng)預(yù)處理，剔除非首次住院病例、缺失病例、伴隨重大疾病病例、不符合邏輯的病例、出院情況為“未愈”的病例以及住院費用為異常值的病例，有效病例共計6 051例。

1.2 收集病例的主要信息 住院號、年齡、婚姻、患者來源、職業(yè)、支付方式、入院年份、住院天數(shù)、入院情況、疾病分型、有無次要診斷、有無手術(shù)、出院情況、醫(yī)院級別、費用總計及費用構(gòu)成等。

1.3 變量設(shè)置 變量中Y 為因變量，其余為候選分類變量力，見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用卡方自動交互檢測（Chi-squared automatic interaction detector，CHAID）算法，利用SPSS12.0軟件對急性闌尾炎患者住院費用影響因素進行分析。70%樣本設(shè)置為訓(xùn)練集，用于建立模型，30%樣本設(shè)置為測試集，用于驗證模型，設(shè)定樹的最大層數(shù)為3層，內(nèi)部節(jié)點最少例數(shù)為200，葉節(jié)點最少例數(shù)為100，模型分類截點假設(shè)檢驗水準(zhǔn)為0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共有6 051 例急性闌尾炎患者納入本次研究，其中男3 540例，女2 511例，患者平均年齡為（36±20）歲，住院費用數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，最高費用為201 34.60元，最低費用為918.80元，經(jīng)初步統(tǒng)計，急性闌尾炎患者住院費用呈現(xiàn)逐年遞增趨勢（均P＜0.01），其一般情況見表2。

表1 急性闌尾炎患者住院費用的影響因素及量化方法

表2 2011～2013年急性闌尾炎患者住院 費用基本情況（元）

2.2 住院費用構(gòu)成 急性闌尾炎患者的住院費用中，藥費所占比例最高，其次為其他檢查、化驗費、手術(shù)費、診療費、麻醉費、其他（輸血、輸氧、放射等）、床費、護理費，見表3。

表3 急性闌尾炎住院費用及構(gòu)成

2.3 決策樹分組結(jié)果 決策樹模型結(jié)果顯示該決策樹共3層，包括26個節(jié)點，16個葉節(jié)點將急性闌尾炎住院患者分為16個診斷相關(guān)組，包含70%的樣本，共4 214份病例信息。住院天數(shù)、醫(yī)院級別、有無手術(shù)、有無次要診斷及年齡組別作為截斷點，住院天數(shù)作為重要因素首先進入模型，顯示對住院費用的影響居首位，其次是醫(yī)院級別。有無次要診斷都作為一個截斷點，顯示其對急性闌尾炎患者住院費用的影響稍弱。出院情況、支付方式、性別、婚姻、疾病分型及入院病情對模型無明顯作用，而自動從最終模型中刪除。根據(jù)模型分組結(jié)果，計算各診斷相關(guān)組的人均住院費用，并將分位數(shù)作為該組急性闌尾炎患者的標(biāo)準(zhǔn)費用，分位數(shù)作為超標(biāo)費用的閾值。各分組間住院費用差異較大，組間異質(zhì)性較好，而組內(nèi)變異小，分組相對合理。詳細分組結(jié)果見表4。

表4 急性闌尾炎住院患者分組結(jié)果及其標(biāo)準(zhǔn)住院費用

3 討 論

3.1 住院費用構(gòu)成 在急性闌尾炎費用中，西藥費用在一定程度上決定了總費用的高低［2］。本次研究中急性闌尾炎患者在2011～2013年的平均住院費用為7 172.09元，呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，藥物費用構(gòu)成比例為43.54%，雖然藥費控制在衛(wèi)生部規(guī)定的45.00%以下，但遠超出其他同類研究［3-4］。咨詢臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除是急性闌尾炎患者首選的普外科治療方法，因該手術(shù)為三類切口，手術(shù)后可能出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥，且急性闌尾炎患者本身就已經(jīng)存在細菌感染癥狀，按照臨床治療規(guī)范要求無論是手術(shù)療法或是保守療法均需使用抗菌藥物。但大多臨床醫(yī)師在選用抗感染治療時過于積極，在使用檔次及量上不夠合理。過多使用抗菌藥物可能是造成急性闌尾炎患者住院費用中藥費比例構(gòu)成偏高的主要原因，除此之外也與醫(yī)藥價格虛高［5］、抗菌藥物的起點過高以及手術(shù)支持或輔助藥物使用不規(guī)范等有關(guān)。對此相關(guān)部門應(yīng)限制醫(yī)療機構(gòu)收入比例，同時規(guī)范急性闌尾炎治療的標(biāo)準(zhǔn)指南或診療規(guī)范，制定適合本地區(qū)的急性闌尾炎臨床路徑策略，從而實現(xiàn)降低醫(yī)療費用的目的［6］。

3.2 影響住院費用的主要因素 趙卉生等［7］認為對急性闌尾炎患者直接采用單病種付費方式并不合理，需要進一步研究影響費用的因素及控制措施，才能制定出合理的費用標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，住院天數(shù)對急性闌尾炎患者住院費用的影響最大，住院天數(shù)越多，急性闌尾炎患者住院費用越高。錢津等［8］也認為縮短平均住院日是控制急性闌尾炎患者住院費用的關(guān)鍵，提倡合理配置衛(wèi)生資源，減少急性闌尾炎患者的不必要住院天數(shù)。其次影響因素是醫(yī)院級別和是否手術(shù)，二級醫(yī)院急性闌尾炎患者的住院費用顯著低于同地區(qū)三級醫(yī)院，故對于不同等級醫(yī)院，急性闌尾炎患者住院費用應(yīng)制訂不同標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)治療的患者其住院費用高于未手術(shù)治療患者，有次要診斷的患者其住院費用高于無次要診斷的患者。高年齡組住院費用高于低年齡組。而當(dāng)住院天數(shù)為4～5d時，三級醫(yī)院患者“年齡：＜20”組住院費用高于“年齡：≥20”組，這可能與三級醫(yī)院中該類患者多采用手術(shù)治療有關(guān)。

3.3 針對本次研究 決策樹模型被用于醫(yī)療決策中的各種健康問題［9］。在以往的關(guān)于住院費用資料的研究中，學(xué)者大多采用多元線性回歸模型來對住院費用及其影響因素進行分析建立住院費用的擬合模型［10］，由于住院費用通常是非線性并服從偏態(tài)分布，多元線性回歸往往不能精確地得到預(yù)測結(jié)果，非參數(shù)決策樹模型的突出優(yōu)點是用樹形圖的方式將二分類變量、多分類變量以及連續(xù)變量之間的關(guān)系與影響途徑變得可視化。本研究僅選用了CHAID 算法構(gòu)建模型，后期數(shù)據(jù)分析中會陸續(xù)采用CART、QUEST 等算法，比較不同模型的擬合效果，由于各醫(yī)院信息化建設(shè)不全以及數(shù)據(jù)錄入格式存在差異，很難做到大信息的共享，所以本研究只分析了急性闌尾炎單病種數(shù)據(jù)，希望能為急性闌尾炎診療標(biāo)準(zhǔn)的制定提供理論依據(jù)，并為診斷相關(guān)分類法（DRGs）的本土化研究提供參考。

［1］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（21）：1-5.

［2］ 張寧.天津市某醫(yī)院急性闌尾炎患者的住院費用及影響因素分析［C］／／第二屆全國醫(yī)院醫(yī)保管理學(xué)術(shù)年會論文集，2010：384-391.

［3］ 葉小玲，呂建新，譚爍.660例急性闌尾炎患者住院費用及影響因素分析［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2007，14（1）：32-33.

［4］ 王遙望.安徽省某市二級醫(yī)院急性闌尾炎患者住院費用分析［D］.合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2014.

［5］ 李君榮，李孝葉，馬方.衛(wèi)生費用適度合理增長的探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32（3）：17-19.

［6］ 曾毅.醫(yī)院控制藥品收入比例的問題探討［J］.中國藥師，2013，16（11）：1753-1755.

［7］ 趙卉生，吳曉云，俞長榮.急性闌尾炎按病種收費的合理性分析［J］.中國病案，2010，11（4）：50-51.

［8］ 錢津，聶釗.貴州省人民醫(yī)院闌尾炎患者住院費用與住院日分析［J］.貴州科學(xué)，2007，25（z1）：431-434.

［9］ Suner A，?eliko?lu CC，Dicle O，et al.Sequential decision tree using the analytic hierarchy process for decision support in rectal cancer［J］.Artif Intell Med，2012，56（1）：59-68.

［10］ 張繼，趙二江，張曉峰，等.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的婦科腫瘤住院費用分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2012，25（4）：36-37，43.