楊 望，張雨平，溫恩懿，胡 斌，呂奎林

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院兒科，重慶400037）

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）患兒由于心臟血流動力學異常，全身器官、系統(tǒng)血供障礙，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力低下及生長發(fā)育落后，導致肺部等多發(fā)器官感染，嚴重者可出現(xiàn)敗血癥及膿毒癥［1］，危及生命。了解CHD 患兒術(shù)前血培養(yǎng)主要病原菌的臨床分布特點，對合理選用抗菌藥物，提高治愈率及減少細菌耐藥性具有重要的意義［2-3］?，F(xiàn)將本院兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）中2011年8月至2014年10月收治的371 例CHD 圍術(shù)期感染患兒血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2014年10月本院PICU收治的CHD 圍術(shù)期感染患兒371例，所有患兒均于本院行心臟超聲診斷明確，年齡2個月至6歲7個月，平均13.3個月；其中男196 例，女175 例。單純室間隔缺損（VSD）94 例（25.3%），房間隔缺損（ASD）73 例（19.7%），動脈導管未閉（PDA）16例（4.3%），VSD 合并ASD 64例（17.3%），VSD 合并PDA 48例（12.9%），ASD 合并PDA 41例（11.1%），VSD合并ASD 合并PDA6例（1.6%），法洛氏四聯(lián)癥4例（1.1%），完全性大動脈轉(zhuǎn)位6例（1.6%），其他類型畸形19例（5.1%）。根據(jù)有無發(fā)紺將CHD 患兒分為青紫組（n＝68）及非青紫型組（n＝303），其中263例合并肺動脈高壓（70.9%）。另選取同期本科采血液細菌培養(yǎng)的非CHD 患兒539 例為對照組。371 例中，胸部X 線片或CT 檢查后確診肺炎296 例（79.8%），腸道感染33例（8.9%），尿路感染27例（7.3%），顱內(nèi)感染3例（0.8%），其他感染12 例（3.2%）。294 例有既 往肺部感染病史，64例入院前接受過院外靜脈抗感染治療。具體病因分布見表1。

1.2 儀器與試劑 全自動血培養(yǎng)儀為美國BD 公司的BACTEC FX40 血培養(yǎng)儀，試劑為配套專用含樹脂BD BACTEC 40mL兒童血培養(yǎng)瓶。菌株檢測采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的全自動細菌分析儀Vitek-2進行鑒定。結(jié)果判斷參照2010 版CLSI M100-S20。

1.3 方法 嚴格按無菌操作規(guī)范，在使用抗菌藥物前或下一次使用抗菌藥物前采集靜脈血；盡量選擇發(fā)熱高峰時采集，以提高細菌培養(yǎng)陽性率；取1～3 mL 置于BD BACTEC 40 mL兒童血培養(yǎng)瓶中。標本采集后立即送細菌室進行常規(guī)細菌培養(yǎng)、鑒定。

1.4 統(tǒng)計學處理 結(jié)果采用WHONET5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。

表1 圍術(shù)期感染病因構(gòu)成（n）

2 結(jié) 果

2.1 CHD 患兒血培養(yǎng)細菌分布 排除同一患兒同一次住院的相同血培養(yǎng)結(jié)果，371份標本中培養(yǎng)出病原菌43例，陽性率11.6%，具體見表2。其中296例合并肺炎的CHD 患兒陽性結(jié)果27例（9.1%）。43 例分離菌株中，革蘭陽性菌23 例，占53.5%，前3位的是凝固酶陽性葡萄球菌（CNS，8 株，18.6%）、糞腸球菌（4 株，9.3%）及金黃色葡萄球菌（4 株，7.0%）；革蘭陰性菌19例，占44.2%，前3位的是肺炎克雷伯菌（6株，14%）和大腸埃希菌（4株，9.3%），鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌（各2株，4.7%）；此外還有真菌1株，為白色念珠球菌（2.3%）。27例肺炎合并CHD 患兒分離細菌前3的分別是CNS、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。CNS共計3種，其中表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌各3株（各37.5%），頭狀葡萄球菌及腐生葡萄球菌各1株（各12.5%）。

2.2 CHD 患兒血培養(yǎng)細菌耐藥性分析 革蘭陽性球菌中培養(yǎng)率最高的CNS對青霉素、苯唑西林及阿莫西林完全耐藥，對帶酶抑制劑的哌拉西林及亞胺培南敏感，而對萬古霉素及替考拉林完全敏感；糞腸球菌對紅霉素100%耐藥，對青霉素類也有較高的耐藥性，對替考拉林及萬古霉素敏感，與相關(guān)文獻報道一致［2-3］；革蘭陰性桿菌對頭孢呋辛及復方新諾明耐藥性較高，均大于50%，對亞胺培南、美洛培南及阿米卡星較為敏感。見表3。

2.3 患兒感染病因及臨床分析 對CHD 組及對照組患兒進行兩兩分析發(fā)現(xiàn)：（1）CHD 組［43（11.6%）］血培養(yǎng)陽性率高于對照組［44（8.2%）］，說明CHD 患兒更易罹患敗血癥（P＜0.05）；青紫組［14（20.6%）］血培養(yǎng)陽性率高于非青紫組［29（9.6%）］（P＜0.01）。

2.4 抗感染治療及病情轉(zhuǎn)歸 細菌分離陽性的43例病例中，入院均按經(jīng)驗應用抗菌藥物，19例根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更換或聯(lián)合使用敏感抗菌藥物，念珠球菌感染使用伏立康唑靜脈給藥21 d，治愈后出院。其中治愈或好轉(zhuǎn)38 例，無效出院3 例，死亡2例。

表2 2011～2014年血培養(yǎng)陽性分離病原菌分布 及構(gòu)成比（n＝43）

表3 主要分離菌株常用部分藥物敏感性（%）

續(xù)表3 主要分離菌株常用部分藥物敏感性（%）

3 討 論

CHD 是兒童最常見的先天性畸形之一，約占我國活產(chǎn)新生兒的6‰～10‰［4］。CHD 患兒由于心臟血流動力學異常，全身器官、系統(tǒng)血供障礙，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良及生長發(fā)育落后，容易導致感染甚至敗血癥、膿毒血癥等出現(xiàn)；其中由于心血管畸形的不同，導致容易出現(xiàn)不同類型的感染。

同時，本研究中，收集先天性心臟病患兒血液培養(yǎng)標本371份，分離出43株病原菌，陽性率11.3%，高于對照組（P＜0.05）。也高于國內(nèi)報道的常規(guī)住院感染患兒血培養(yǎng)7.98%～10.8%的陽性率［5-6］，提示CHD 感染患兒更易發(fā)生敗血癥及膿毒血癥。

本研究分離出菌株中，顯示以表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌為首的CNS已經(jīng)成為CHD 患兒敗血癥的主要致病菌，與國外文獻報道一致［7-8］?？赡芘c廣譜抗菌藥物的大量使用相關(guān)，但也需注意是否有污染的可能［9-13］。

本研究還顯示，CHD 患兒血培養(yǎng)分離出的革蘭陽性球菌對青霉素的耐藥率達到了100%，對其他青霉素類的藥物敏感性均低于73%，而對使用了β內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林／舒巴坦敏感性增加（＞54%）。對大部分頭孢類抗菌藥物敏感性較低，而對亞胺培南、阿米卡星、利福平敏感性高，對左氧氟沙星敏感性較高可能與其較少使用于兒童有關(guān)。提示在考慮CHD 患兒有嚴重感染可能時，不宜選用青霉素類及頭孢類藥物進行經(jīng)驗性治療，碳青霉烯類類藥物仍是經(jīng)驗性首選藥物，必要時可選用萬古霉素。

同時，醫(yī)生應關(guān)注本院、本地區(qū)的藥敏情況，重視血培養(yǎng)結(jié)果，選用有效抗感染藥物，可提高救治率及減少細菌發(fā)生獲得性耐藥的可能性。

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