王云兵，梅同華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400016）

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）也稱彌散實(shí)質(zhì)性肺疾病，指主要累及肺間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管的一組肺部彌漫性疾病［1］。臨床上以咳嗽、呼吸困難、體檢可聞及吸氣時(shí)爆裂音為主要表現(xiàn)［2］。以彌散性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化為基本病理改變，以活動(dòng)性的呼吸困難、胸片提示彌散性肺部浸潤陰影、限制性通氣功能障礙、一氧化碳彌散量（DLCO）下降和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的一組進(jìn)行性加重的疾病群總稱。由于間質(zhì)性肺疾病呈進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)病原因和機(jī)制不清楚，目前，尚無特殊有效治療手段，現(xiàn)已成為肺部疾病預(yù)防與診治的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。本文觀察比較了26 例ILD 患者治療前后的肺功能和血?dú)獾淖兓?，為臨床診斷治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年1月至2014年10月住院患者，符合葛均波等［3］主編第8版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于ILD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)病史、臨床癥狀、體征、肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、高分辨率（HRCT）、支氣管肺泡灌洗檢查及肺活檢等確診的ILD 患者26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床未明確診斷及無完整前后病歷對(duì)比資料者。26例患者均有不同程度的咳嗽，其中18 例（69.2%）伴有咳痰表現(xiàn)，6 例為刺激性干咳，2例咳嗽癥狀不明顯；20例（76.9%）伴有早期活動(dòng)后呼吸困難，8例（30.8%）伴有口唇及指端發(fā)紺，5例（19.2%）伴有杵狀指，12例（46.2%）伴有Velcro啰音；其中男14例，女12例，男∶女為1.17∶1.00；年齡30～86歲，平均（60.77±13.83）歲。ILD 采用2002年美國胸科學(xué)會(huì)／歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ATS／ERS）共識(shí)推薦的分類［4］，其中，已知原因的ILD 如藥物、接觸粉塵和膠原血管病9例，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）8例，肉芽腫性ILD（如結(jié)節(jié)病等）8例，其他形式的ILD 1例。服用引起肺損傷藥物的患者均已停用，根據(jù)患者病情、肺功能、血?dú)飧淖冚p重，分別給予不同劑量的激素、免疫抑制劑、N-乙?；腚赘仕帷⒓t霉素等靜脈或口服規(guī)范治療，患者臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)后出院。

1.2 方法 應(yīng)用德國耶格肺功能儀對(duì)患者治療前（入院時(shí)）、治療后（好轉(zhuǎn)出院時(shí)）進(jìn)行肺功能檢測(cè)以下指標(biāo)：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒鐘用力呼氣容積（FEV1.0）、1秒率（FEV1.0／FVC%）、DLCO 占預(yù)計(jì)值的百分比（采用一口氣法）［5］；同時(shí)，應(yīng)用美國IL GEM Premier 3000型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者血?dú)?，主要觀察血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳氧分壓（PaCO2）指標(biāo)。肺功能檢查前對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行調(diào)試，并由專業(yè)人員對(duì)患者的呼吸動(dòng)作要領(lǐng)進(jìn)行指導(dǎo)，每個(gè)患者至少檢測(cè)3次，2次檢測(cè)間最佳誤差小于5%，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)取其最佳值；血?dú)夥治鰴z測(cè)均在嚴(yán)密隔絕空氣的條件下進(jìn)行。

表1 不同類型ILD 治療前肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s，n＝25）

表1 不同類型ILD 治療前肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s，n＝25）

A 組：已知原因的ILD；B組：IIP；C組：肉芽腫性ILD。

項(xiàng)目 A 組（n＝9） B組（n＝8） C組（n＝8）P Avs.B組 Avs.C組 B vs.C組VC（%） 55.11±10.22 63.50±10.25 65.25±9.63 0.125 0.041 0.652 FVC（%） 66.33±10.78 76.00±10.47 76.63±10.78 0.096 0.053 0.858 FEV1.0（%） 70.22±13.36 76.37±12.97 70.50±5.83 0.094 0.903 0.314 FEV1.0／FVC% 106.89±17.80 101.63±10.09 93.25±12.54 0.437 0.128 0.291 DLCO（%） 45.56±12.24 51.13±16.33 49.38±21.38 0.687 0.834 0.883 PaO2（mm Hg） 65.22±12.57 66.38±12.55 64.00±16.41 0.930 0.730 0.769 PaCO2（mm Hg） 36.20±3.07 31.89±7.09 36.68±6.60 0.080 0.75 3 0.203

表2 不同類型ILD 治療后肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s，n＝25）

表2 不同類型ILD 治療后肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s，n＝25）

A 組：已知原因的ILD；B組：IIP；C組：肉芽腫性ILD。

項(xiàng)目 A 組（n＝9） B組（n＝8） C組（n＝8）P Avs.B組 Avs.C組 B vs.C組VC（%） 89.11±24.90 89.50±14.92 82.38±7.52 0.963 0.463 0.236 FVC（%） 94.11±14.35 91.88±12.47 93.75±6.90 0.689 0.965 0.654 FEV1.0（%） 86.11±23.62 94.50±23.51 79.88±9.37 0.317 0.485 0.175 FEV1.0／FVC% 90.33±12.38 102.00±15.04 85.13±6.51 0.053 0.355 0.037 DLCO（%） 64.78±12.74 62.88±16.97 63.38±17.27 0.590 0.586 0.955 PaO2（mm Hg） 66.78±11.37 64.75±9.91 67.50±15.33 0.438 0.903 0.690 PaCO2（mmHg） 35.57±2.82 33.95±9.28 35.83±2.35 0.746 0.48 2 0.605

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)26 例不同類型ILD 患者中除1 例其他形式的ILD外，其余25例分別進(jìn)行了治療前及治療后分組對(duì)比研究，3種不同類型的ILD 在治療前，肺功能及血?dú)夥治霾煌?xiàng)目（除A組與C組在VC項(xiàng)目比較中P＝0.041）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后肺功能及血?dú)夥治霾煌?xiàng)目（除B組與C組在FEV1.0／FVC%項(xiàng)目比較中P＝0.037）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示3種不同類型的ILD 患者分別在治療前及治療后肺功能和血?dú)夥治霾町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、2。

表3 ILD 治療前、后肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果（±s，n＝26）

表3 ILD 治療前、后肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果（±s，n＝26）

檢測(cè)項(xiàng)目 治療前 治療后P VC（%）61.50±10.70 88.08±17.69 0.000 FVC（%） 63.23±11.41 91.27±19.37 0.000 FEV1.0（%） 72.81±11.35 87.85±20.52 0.000 FEV1.0／FVC% 100.81±16.40 93.38±14.05 0.018 DLCO（%） 48.69±16.02 63.81±14.73 0.000 PaO2（mm Hg） 65.54±13.19 66.50±11.68 0.237 PaCO2（mm Hg）35.00±5.81 35.16±5.37 0.890

2.2 ILD 患者治療前肺功能呈不同程度限制性通氣功能障礙，即肺順應(yīng)性降低，肺活量減低，伴有DLCO 減低和肺泡動(dòng)脈氧分壓梯度增大。出現(xiàn)VC、FVC、FEV1.0、DLCO、PaO2的下降。經(jīng)過系統(tǒng)治療后VC、FVC、DLCO 等均有明顯的好轉(zhuǎn)。治療前、后肺功能不同指標(biāo)的實(shí)測(cè)值／預(yù)計(jì)值的平均值均有不同程度的升高，其中，VC 升高24.6%（P＜0.01），F(xiàn)VC 升高18.1%（P＜0.01），DLCO 升高25.6% （P＜0.01）；血?dú)夥治龅腜aCO2下 降21.2%（P＞0.05），PaO2升 高8.2%（P＞0.05），見表3。

3 討 論

ILD 國內(nèi)外雖然目前尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)研究，美國學(xué)者Coutinho等［6］于2009年報(bào)道美國新墨西哥州某縣成年人ILD 患病率為13.2／10萬～20.2／10萬，發(fā)病率是7.4／10萬～10.7／10萬。ILD 并不是一組獨(dú)立的疾病，約有200多種不同的原因［7］。它包括200多個(gè)病種；臨床多表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙伴DLCO 降低、低氧血癥、漸進(jìn)性勞力性氣促，影像學(xué)上表現(xiàn)為雙肺彌散性病變［8］。ILD 可表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀［9］。其肺功能改變以不同程度的限制性通氣功能障礙以及換氣功能下降為主［10］。本組26例患者中，伴咳痰癥狀者占69.2%，伴早期活動(dòng)后呼吸困難者占76.9%，伴口唇及指端發(fā)紺者占30.8%，伴Velcro啰音者占46.2%，伴杵狀指者占19.2%。由于其病因各異，臨床表現(xiàn)缺乏特異性［11］。夏俊波等［12］報(bào)道，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴ILD 患者（RA-ILD）肺功能降低，尤其是DLCO 明顯降低，提示DLCO 減退，是彌散性肺間質(zhì)纖維化最早期也是最常見的病理生理變化。DLCO 測(cè)定在ILD 早期其他檢查還無特異性表現(xiàn)時(shí)就可有一定程度下降，對(duì)臨床早期診斷ILD 有一定參考價(jià)值。

一般來講，F(xiàn)VC和DLCO 的減低與生存率下降有關(guān)，這已被研究證實(shí)。初始FVC＜60%預(yù)測(cè)值，DLCO＜40%預(yù)測(cè)值，平均肺動(dòng)脈壓大于30mm Hg，或者有初發(fā)癥狀時(shí)年齡大于40歲的患者其生存率降低。FVC 的減少與生存率降低亦有關(guān)。對(duì)散發(fā)患者其FVC 和DLCO 占預(yù)測(cè)值的比例高，其預(yù)后愈好［13］。

ILD以老年人多發(fā)，性別以男性為主［14］。本次26例研究資料顯示，平均年齡（60.77±13.83）歲，ILD 患者男∶女為1.17∶1.00；與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。王柳盛等［14］報(bào)道不同類型的ILD 預(yù)后不同，如外源性過敏性肺泡炎（EAA）、藥物相關(guān)性ILD 在停止觸發(fā)因素接觸后可痊愈，結(jié)締組織病相關(guān)ILD在控制基礎(chǔ)疾病后肺部癥狀多可長期穩(wěn)定；而以肺纖維化為主要表現(xiàn)的IPF則預(yù)后差。但本次研究通過組間配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)3種不同類型ILD 患者治療前及治療后的肺功能和血?dú)夥治鲞M(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與上述文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，提示ILD 患者早期進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)的干預(yù)治療，對(duì)不同病因不同分型的ILD 早期均有相同的療效。但本次研究病例數(shù)量較少，尚缺乏對(duì)疾病的不同時(shí)期及嚴(yán)重程度進(jìn)行細(xì)化分析，且目前國內(nèi)外尚缺少關(guān)于不同類型ILD 之間肺功能及血?dú)夥治雠袛囝A(yù)后的系統(tǒng)研究，以后有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究，以便對(duì)ILD 的發(fā)生、進(jìn)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷提供更多參考價(jià)值。

本次26例研究結(jié)果顯示，ILD 患者肺功能以不同程度的限制性通氣功能障礙及換氣功能下降為主要表現(xiàn)，經(jīng)系統(tǒng)治療后肺通氣和換氣功能均有明顯改善。ILD 患者治療前、后肺功能不同指標(biāo)的實(shí)測(cè)值／預(yù)計(jì)值的平均值均有不同程度的升高，其中VC 升 高24.6%（P＜0.01），F(xiàn)VC 升 高18.1%（P＜0.01），DLCO 升高25.6% （P＜0.01）；血?dú)夥治龅腜aCO2下降21.2%（P＞0.05），PaO2升高8.2%（P＞0.05）。提示肺功能檢查能夠?yàn)镮LD 療效觀察提供重要的依據(jù)。

HRCT 技術(shù)是肺部無創(chuàng)傷性檢查最精確的方法，對(duì)ILD的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值，顯示率可達(dá)95%［15］。但于曉敏等［11］將肺功能檢測(cè)的預(yù)測(cè)能力與HRCT 評(píng)估疾病活動(dòng)性的能力直接相比較的研究提示，HRCT 對(duì)磨玻璃影顯示能力強(qiáng)，通過受者操作特征性曲線分析，只有HRCT 的半定量評(píng)估和組織纖維化評(píng)分能預(yù)測(cè)生存率。雖然不同研究有各自結(jié)論，但一般認(rèn)為FVC、TLC、DLCO 的減低意味著預(yù)后不佳，用這些指標(biāo)評(píng)估病情比HRCT 優(yōu)越，且DLCO 的下降對(duì)臨床早期發(fā)現(xiàn)ILD 提供了重要依據(jù)。另外，鑒于HRCT 檢查成本高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，而肺功能檢查成本相對(duì)低廉，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者容易配合，為臨床判斷ILD 治療前后效果對(duì)比提供了一條更好的途徑。

綜上所述，肺功能檢查結(jié)合血?dú)夥治龅臋z測(cè)在ILD 的早期診斷、病情程度評(píng)估、治療效果的評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。

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