宿玉璽，南國(guó)新，覃佳強(qiáng)，王忠良，蔡文全

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科2病房 400014）

近年來(lái)，本院收治高能量創(chuàng)傷患兒不斷增多，主要是機(jī)動(dòng)車(chē)造成的交通事故［1］，在兒童急診中有逐漸高發(fā)的趨勢(shì)［2］，常常合并有肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié)等深部創(chuàng)傷［3］，有些甚至合并有顱腦、胸腹部臟器的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其預(yù)后與早期處理的好壞有直接關(guān)系［4］，當(dāng)面對(duì)肢體毀損嚴(yán)重的患兒，各級(jí)醫(yī)師往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估患者是否需行截肢術(shù)，評(píng)判指標(biāo)欠明確，主觀因素較多，缺乏客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］。毀損肢體嚴(yán)重程度（MESS）［6］和保肢指數(shù)（LSI）［7］在國(guó)外廣泛應(yīng)用于截肢術(shù)的評(píng)估，但由于國(guó)情不同，是否適用于我國(guó)兒童需要進(jìn)一步探討檢驗(yàn)，因此作者回顧分析本院1996年7月至2013年5月共收治的創(chuàng)傷截肢患兒38例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)組共38例均為傷性截肢患兒，其中男26例，女12例；年齡11個(gè)月28d至10歲，平均3.9歲；其中合并創(chuàng)傷性休克17例；38例中，合并上肢開(kāi)放性外傷3例，合并下肢開(kāi)放性外傷35例。對(duì)照組共38例，均為與試驗(yàn)組同期車(chē)禍傷但未截肢的患兒，隨機(jī)抽取，年齡1歲3個(gè)月至11歲，平均4歲；其中合并創(chuàng)傷性休克6例；合并上肢開(kāi)放性6例，合并下肢開(kāi)放性外傷32例。

1.2 評(píng)分方法

1.2.1 MESS標(biāo)準(zhǔn)［6］（1）骨骼皮膚軟組織情況。按損傷程度及性質(zhì)被分為4個(gè)等級(jí)：①低能量損傷，包括刀刺傷、簡(jiǎn)單骨折等；②中等能量損傷，開(kāi)放或多發(fā)骨折、脫位等；③高能量損傷，高速槍傷、碾壓傷等（本組無(wú)槍擊傷）；④極高能量損傷，以上所述情況嚴(yán)重污染創(chuàng)面、皮膚軟組織撕脫、廣泛碾壓傷。按照4個(gè)等級(jí)，各等級(jí)評(píng)分為1、2、3、4 分。（2）肢體缺血時(shí)間。評(píng)分從持續(xù)時(shí)間和缺血程度2個(gè)方面進(jìn)行：①無(wú)缺血；②無(wú)脈，肢端血運(yùn)灌注正常；③無(wú)脈，肢端感覺(jué)異常；④無(wú)脈，肢端冰冷，肢端感覺(jué)消失。各項(xiàng)評(píng)分依次為0、1、2、3 分。當(dāng)缺血時(shí)間大于6h，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)均×2 后為其最終評(píng)分。（3）血壓情況。無(wú)低血壓者（本組以在手術(shù)室血壓為準(zhǔn)，并非患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)血壓），收縮壓大于90 mm Hg為0 分；收縮壓一過(guò)性偏低為1分；持續(xù)血壓偏低，＜90mm Hg 為2 分。（4）年齡。年齡大于50歲評(píng)2 分，30～50 歲評(píng)為1分，＜30歲評(píng)為0分，因本組所有病例均小于18歲，均計(jì)0分。

1.2.2 LSI標(biāo)準(zhǔn)［7］（1）動(dòng)脈。挫傷，內(nèi)膜撕裂，無(wú)遠(yuǎn)端血栓且足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及的部分撕裂或撕脫，小腿3條血管中的一條完全閉塞為0分；2條或更多血管閉塞，完全撕裂，撕脫或血栓，股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈栓塞致足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失為1分；股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或小腿3條血管完全閉塞，致遠(yuǎn)端無(wú)血流為2 分；（2）神經(jīng)。挫傷或牽拉傷，股神經(jīng)、腓神經(jīng)或小的脛神經(jīng)輕度裂傷為0分；坐骨神經(jīng)部分橫斷傷或撕脫傷，股神經(jīng)、腓神經(jīng)或脛神經(jīng)完全或部分橫斷傷為1 分；坐骨神經(jīng)完全橫斷傷或撕脫傷，腓神經(jīng)和脛神經(jīng)完全橫斷傷或撕脫傷為2分；（3）骨骼。1或2處閉合骨折，非粉碎性開(kāi)放骨折或僅有輕微移位，無(wú)骨折的脫位，關(guān)節(jié)開(kāi)放傷無(wú)異物，腓骨骨折為0分；同一肢體3處或更多的閉合性骨折，粉碎性開(kāi)放骨折中度到重度的移位，節(jié)段性骨折，骨折脫位，開(kāi)放關(guān)節(jié)損傷伴異物，骨缺損小于3cm 為1分；骨缺損大于3cm，GastiloⅢB型或ⅢC 型骨折（開(kāi)放性骨折伴骨膜剝離）嚴(yán)重污染，廣泛的軟組織損傷缺損為2分。（4）皮膚。清潔的撕裂傷，小的單發(fā)或多發(fā)撕脫傷，均可Ⅰ期修復(fù)，1度燒傷為0分；由于污染延遲閉合，大的撕脫需要皮片移植或皮瓣閉合，2～3度燒傷為1分。（5）肌肉。1個(gè)間室肌肉或單根肌腱撕裂或撕脫計(jì)0分；2個(gè)或更多間室撕裂或撕脫傷，完全撕裂或撕脫，2個(gè)或更多肌腱損傷為1分；擠壓傷為2分。（6）靜脈。挫傷，部分撕裂或撕脫，完全撕裂或撕脫但靜脈回流通路完好，深靜脈損傷為0分；無(wú)靜脈回流通路的完全撕裂撕脫或血栓為1分。（7）熱缺血時(shí)間小于6h為0分；6～9h為1分；10～12h為2分；13～15h為3分；＞15h為4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 撕脫皮膚處理 試驗(yàn)組共38例，首次急診入院手術(shù)均清創(chuàng)撕脫皮膚縫合，26例因肢體損傷嚴(yán)重，無(wú)法修復(fù)，住院后即行截肢手術(shù)（Ⅰ期截肢）；12例傷后進(jìn)行保肢治療，對(duì)受傷肢體進(jìn)行清創(chuàng)，骨折固定及閉合傷口處理，最終因傷肢感染、壞死而行截肢手術(shù)（Ⅱ期截肢）。對(duì)照組38例，首次入院急診清創(chuàng)縫合，骨折固定及閉合傷口，皮膚10例Ⅰ期愈合，撕脫遠(yuǎn)端邊緣少量皮膚壞死；15例10%～80%撕脫皮膚及皮下組織壞死；10例完全壞死，清創(chuàng)換藥及韌厚植皮后痊愈；帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣回植3例。

2.2 并發(fā)癥的處理 并發(fā)骨盆、股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨骨折完全愈合無(wú)移位，脛骨延遲愈合4例，6例肛門(mén)直腸損傷恢復(fù)良好，1例急診手術(shù)時(shí)未見(jiàn)遠(yuǎn)端直腸斷端，封閉直腸近端永久結(jié)腸造瘺。2例尿道損傷經(jīng)修復(fù)或尿道會(huì)師后痊愈，1例需行Ⅱ期修復(fù)。

2.3 MESS、LSI評(píng)分在四肢毀損傷中的分析結(jié)果 76 例患兒MESS評(píng)分及LSI評(píng)分的平均分?jǐn)?shù)見(jiàn)圖1、表1，百分比為截肢率。將試驗(yàn)組與對(duì)照組的評(píng)分作分布圖，結(jié)果顯示LSI評(píng)分6分為較為合理的評(píng)估值，但仍有1例高于6分，該例患兒保肢成功；MESS評(píng)分7分為較為合理的評(píng)估值，但仍有3例保肢成功。統(tǒng)計(jì)分析LIS比MESS評(píng)分有較好的區(qū)分度。典型病例見(jiàn)圖2～4。

圖1 對(duì)照組與試驗(yàn)組LIS、MESS評(píng)分分布圖

表1 1996～2013年截肢患者及對(duì)照組評(píng)分分析

表2 試驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ期截肢患兒數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

表2 試驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ期截肢患兒數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

手術(shù)方式n 平均住院日（d）平均住院費(fèi)用（萬(wàn)元）平均手術(shù)次數(shù)（n）有無(wú)殘肢感染（n）Ⅰ期截肢12 12.58±1.25 6.51±0.85 1.75±0.25 2.0±0.3Ⅱ期截肢26 25.88±1.88 12.55±0.99 5.88±0.36 9.0±1.1

2.4 各期截肢患兒住院時(shí)間、費(fèi)用等資料比較 見(jiàn)表2。

圖2 典型病例1（試驗(yàn)組）

圖3 典型病例2（對(duì)照組）

圖4 典型病例3（試驗(yàn)組）

3 討 論

3.1 外傷性截肢患兒特點(diǎn) 隨著近年經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通傷幾乎占創(chuàng)傷的大部分，較多的是農(nóng)村患兒被大型機(jī)動(dòng)車(chē)撞傷，尤其是在橫穿公路或在公路上玩耍時(shí)，極易遭受到創(chuàng)傷。（1）致傷力大導(dǎo)致皮膚及軟組織的挫傷和嚴(yán)重?cái)D壓傷，常伴骨盆、下肢骨折，自2010年開(kāi)始至今，有逐年迅猛增長(zhǎng)的趨勢(shì)，應(yīng)引起相關(guān)部門(mén)的高度重視。（2）創(chuàng)傷重，往往伴有大腿、會(huì)陰、臀、腰部皮膚可致大面積的嚴(yán)重皮膚撕脫傷，甚至合并肛門(mén)直腸、尿道的損傷甚至斷裂，多發(fā)性骨折多見(jiàn)，下肢較上肢多見(jiàn)，股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨骨折多見(jiàn)，足碾壓傷毀損傷多見(jiàn)，往往需要肢體遠(yuǎn)端截肢。（3）傷口污染嚴(yán)重，殘留物較多，容易并發(fā)感染。（4）夏季發(fā)生的皮膚撕脫的面積和損傷程度更為嚴(yán)重，與夏季小兒活動(dòng)量增加及衣著較少有一定關(guān)系。

3.2 截肢術(shù)的適應(yīng)證 首先，通過(guò)MESS以及LSI評(píng)分回顧性分析截肢患兒的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，MESS和LSI的成人標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于我國(guó)兒童，MESS和LSI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)截肢患兒有較高的區(qū)分度，幾乎所有截肢的患兒均高于或等于MESS的7 分及LSI的6分標(biāo)準(zhǔn)，其中在MESS標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)于年齡小于30歲的評(píng)分，在兒童患者中均為0，這減小了MESS評(píng)分的靈敏度，但MESS評(píng)分不要詳細(xì)的檢查與探查，大部分可以在創(chuàng)傷診室完成評(píng)估，在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療活動(dòng)中，患兒首先處于創(chuàng)傷診室，這給創(chuàng)傷主診醫(yī)師初步評(píng)判是否需要截肢提供參考。對(duì)于LSI評(píng)分，則更為精確，需要詳細(xì)探查，然而詳細(xì)的探查，需要傷口徹底清創(chuàng)和沖洗，這通常是在手術(shù)室里進(jìn)行，需要充分麻醉和無(wú)菌的條件，因?yàn)閺氐椎臎_洗和清創(chuàng)不僅需要無(wú)菌環(huán)境、良好的麻醉、燈光和手術(shù)器械，在創(chuàng)傷診室很少具備，這是LSI評(píng)分的局限性，但其更為客觀，更為準(zhǔn)確。在本回顧性分析中，MESS評(píng)分有3例評(píng)分高于7分，LSI有1例評(píng)分高于6分，經(jīng)過(guò)治療后，反而能夠保肢，提示此評(píng)分并不是判斷截肢的惟一依據(jù)。在本院，幾乎所有的患兒家長(zhǎng)都反對(duì)截肢，即使術(shù)后的多次手術(shù)及隨訪都要求保肢，然而最終的效果往往不令人滿意，而不得不選擇截肢［7］。在決定保肢還是截肢之前，也有很多因素需要評(píng)估，因?yàn)樵O(shè)計(jì)良好的假肢在中足、小腿或大腿水平功能良好，并且耐受性很好，如果下肢在技術(shù)上有保肢條件，必須作出是否嘗試保肢的決定。多數(shù)情況下，保肢或截肢的決定首先應(yīng)考慮今后的生活功能，作者強(qiáng)烈建議與家長(zhǎng)參與決策過(guò)程，必須讓患者認(rèn)識(shí)到，沒(méi)有所謂正確或錯(cuò)誤的選擇，只是恢復(fù)功能的方法不同，某些患者和醫(yī)生視截肢為失敗，這種觀念應(yīng)該消除，恢復(fù)外傷前的活動(dòng)能力是治療目標(biāo)，仔細(xì)地考慮達(dá)到這個(gè)目標(biāo)的方法，患者和醫(yī)生才能做出最好的決定。需要說(shuō)明的一點(diǎn)是：本組統(tǒng)計(jì)中，僅涉及2例上肢截肢患兒（其中1例為病例3），并且均為極其嚴(yán)重?cái)D壓傷，粉碎性骨折，MESS評(píng)分和LSI評(píng)分均位于最高值。但是對(duì)于上肢的原則依然是盡可能的保肢，對(duì)于上肢，絕大多數(shù)患者寧要一條無(wú)功能的肢體也不要假肢，因此通常嘗試重建手術(shù)，對(duì)損傷上肢的原始評(píng)估中，外科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)完好的肌肉、血管和神經(jīng)進(jìn)行徹底的檢查，以便更容易做出決定，大樣本的研究證明在保肢和截肢之間有更確定的結(jié)果差異之前，創(chuàng)傷外科醫(yī)生應(yīng)該努力保肢，只要技術(shù)上可行［8］。近年，高水平的假肢制作技術(shù)和肌電修復(fù)是手臂的智能替代物，給截肢患者帶來(lái)希望。

3.3 Ⅰ、Ⅱ期截肢的分析 通過(guò)對(duì)比Ⅰ、Ⅱ期截肢患者的平均住院日、平均費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)、有無(wú)殘肢感染指數(shù)，不難發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期截肢會(huì)減少手術(shù)痛苦、縮短住院日、減少患兒家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］，尤其是對(duì)我國(guó)目前醫(yī)療資源相對(duì)緊缺，各項(xiàng)保障制度有待進(jìn)一步加強(qiáng)的情況下，多次的手術(shù)及改善功能的手術(shù)給患兒家庭造成極大負(fù)擔(dān)，且臨床效果往往不令人滿意，故早期截肢安放假體反而優(yōu)于保肢，以上醫(yī)療行為要同家長(zhǎng)進(jìn)行坦率的討論，講明保肢和截肢的不同效果，最后由法定監(jiān)護(hù)人決定簽字并實(shí)施；

總之MESS和LSI評(píng)分可以應(yīng)用于評(píng)估兒童截肢，MESS更適合于創(chuàng)傷急診，簡(jiǎn)單宜行，而LSI更適合于手術(shù)室，且更為精確，Ⅰ期或Ⅱ期截肢在患者接診時(shí)就可決定［7］。準(zhǔn)確判斷是否截肢是廣大醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的難題，在面對(duì)一個(gè)復(fù)合傷的患者，MESS及LSI評(píng)分有望成為能夠很快做出評(píng)估且對(duì)其截肢預(yù)期有一個(gè)基本判斷，對(duì)患者給出合理建議，指導(dǎo)臨床的工具。

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