魏繼紅，楊小巍，柏金秀，姬靜璐

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，河北保定071000）

葡萄糖是參與人體組織代謝的重要能源物質(zhì)，新生兒在多種因素如早產(chǎn)、母孕因素等影響下易發(fā)生低血糖，從而引起細(xì)胞能量代謝異常，造成重要臟器損傷，目前研究較多的是低血糖性腦損害，對于新生兒低血糖引起的心肌損害報(bào)道較少。然而，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道低血糖患者可引起心肌酶譜的改變［1］，表明低血糖對心臟是有影響的。傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌酸激酶同工酶（CK-MB）由于特異度、靈敏度不高，已逐漸被肌鈣蛋白（cTn）所取代。cTn特異度高，但需在發(fā)病后4～6h才可檢測出升高，靈敏度稍差；心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是心肌損害的敏感標(biāo)志物，于發(fā)病1～3h即可檢測到升高，但持續(xù)時(shí)間短，故與cTn聯(lián)合應(yīng)用可起到互補(bǔ)的作用。本文研究了新生兒低血糖后血清H-FABP及cTnI的動態(tài)變化及其意義，并探討其在臨床診治中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)組為2013年1～8月本院兒科新生兒病房收治的82例新生兒低血糖癥患兒（試驗(yàn)組），其中男45例，女37例，胎齡30＋6～40＋5周（平均胎齡37＋2周），平均體質(zhì)量為（3.3±0.3）kg，排除生后有窒息史，患有感染性疾病、先天性心臟疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、代謝性疾病等的患兒。選取本院產(chǎn)科同一時(shí)期出生的新生兒黃疸患兒30例為對照組，對照組中男17例，女13例，胎齡32＋1～41＋2周（平均胎齡37＋6周），平均體質(zhì)量為（3.5±0.4）kg，試驗(yàn)組與對照組在性別、胎齡、體質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)新生兒心肌損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組最終確診心肌損害52例，無心肌損害30例。新生兒低血糖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：出生后不論胎齡及日齡，血糖小于2.2mmol／L 診斷為低血糖癥。新生兒心肌損害診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］：（1）臨床表現(xiàn)：①心音低鈍、心動過緩；②循環(huán)不良表現(xiàn)如面色膚色蒼白、指端發(fā)紺、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（前胸）大于3s；③心力衰竭；④嚴(yán)重心律紊亂和（或）心臟驟停。（2）心電圖有ST-T 改變且持續(xù)超過2～3d。（3）血清心肌型CK-MB或cTnI升高。確診需具備臨床表現(xiàn)的①、②項(xiàng)加心電圖及酶學(xué)異常。

表1 不同時(shí)間段H-FABP及cTnI的檢測情況比較（±s，ng／mL）

表1 不同時(shí)間段H-FABP及cTnI的檢測情況比較（±s，ng／mL）

組別 n H-FABP 0～3h 24h 48h cTnI 0～3h 24h 48h試驗(yàn)組 82 50.11±8.18 58.19±3.87 5.94±1.92 0.14±0.11 1.05±0.93 2.01±1.48對照組 30 4.75±2.12 9.11±2.09 5.13±1.48 0.10±0.08 0.14±0.11 0.13±0.10 t 43.58 105.17 3.00 3.82 40.66 34.78 P 0.00 0.00 0.11 0.12 0.00 0.00

1.2 儀器及試劑 Triage?MeterPro 免疫熒光分析儀；Elx800酶標(biāo)儀；Thermo PK121R 型高速低溫離心機(jī)、海爾DM-86L386 立式超低溫保存箱、H-FABP 試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司，cTnI試劑盒購自石家莊洹眾生物科技有限公司。

1.3 方法 患兒于入院后0～3、24、48h分別采靜脈血，立即離心并取血清標(biāo)本放置于2～8 ℃冰箱，24h后移入-20 ℃冰箱，1周后移至-80℃深低溫冰箱保存。待標(biāo)本收集完畢后集中進(jìn)行檢測，采用雙抗體夾心ABC-ELISA 法測定血清HFABP水平；采用熒光免疫分析法測定血清cTnI水平。檢測結(jié)果以H-FABP＞10.00ng／mL、cTnI＞0.15ng／mL 為陽性值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用±s表示，根據(jù)方差齊性試驗(yàn)，若方差齊則組間比較采用t檢驗(yàn)，若方差不齊采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié) 果

2.1 低血糖患兒發(fā)病后不同時(shí)間段H-FABP及cTnI的檢測情況比較 試驗(yàn)組發(fā)病后0～3、24h血清H-FABP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01、P＜0.01），48h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組發(fā)病后0～3hcTnI水平與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），24、48h血清cTnI水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01、P＜0.01），見表1。

2.2 低血糖患兒發(fā)病后24h 不同分組條件下H-FABP 及cTnI的檢測結(jié)果 血糖小于1.0mmol／L、低血糖持續(xù)時(shí)間大于或等于24h、有低血糖癥狀組H-FABP及cTnI較對應(yīng)組明顯升高，與對應(yīng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.01），見表2。

2.3 H-FABP與cTnI聯(lián)合診斷心肌損害的效果評價(jià) 發(fā)病后0～3h、48h，H-FABP與cTnI聯(lián)合檢測低血糖心肌損害的靈敏度高于二者單獨(dú)檢測的靈敏度，24h比較無明顯差異；二者聯(lián)合檢測的特異度與單獨(dú)檢測無明顯差異，見表3。

表2 低血糖后24h不同分組條件下H-FABP 及cTnI的檢測結(jié)果（±s，ng／mL）

表2 低血糖后24h不同分組條件下H-FABP 及cTnI的檢測結(jié)果（±s，ng／mL）

a：P＜0.05，b：P＜0.01：與同一項(xiàng)目對應(yīng)組比較。

項(xiàng)目 n H-FABP cTnI血糖水平 1.0～2.1mmol／L 54 56.78±1.33a 0.88±0.32a ＜1.0mmol／L 28 61.69±2.70 1.39±0.61低血糖持續(xù)時(shí)間 ＜24h 67 54.56±2.11b 0.89±0.34b ≥24h 15 66.02±3.32 1.64±0.73低血糖表現(xiàn) 無癥狀 60 54.39±1.93b 0.79±0.45b 有癥狀22 63.81±3.58 1.65±1.01

表3 H-FABP和cTnI的靈敏度、特異度比較［n（%）］

3 討 論

新生兒在多種因素如糖尿病母親、早產(chǎn)、嚴(yán)重感染、缺氧等影響下均可發(fā)生低血糖，低血糖可引起細(xì)胞能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致心、腦等重要臟器損傷，2008年李賢卓等［4］報(bào)道了75 例老年糖尿病患者在發(fā)生低血糖后67 例出現(xiàn)心電圖異常改變，2011年李立佳等［5］報(bào)道了新生兒低血糖后引起心肌酶譜增高的研究，2012年Minna等［6］研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者自發(fā)的夜間低血糖可影響心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，2013年Jae等［7］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖可引起QT 間期延長。因此，低血糖對心肌細(xì)胞的影響是顯而易見的，且處理不及時(shí)可造成嚴(yán)重后果。低血糖引起心肌損害的作用機(jī)制，目前認(rèn)為可能有以下幾種：（1）低血糖時(shí)，可使細(xì)胞內(nèi)ATP 產(chǎn)生減少，Na＋-K＋-ATP 酶功能障礙，Ca2＋、Na＋內(nèi)流，K＋外流，細(xì)胞穩(wěn)態(tài)被破壞，引起線粒體代謝異常，從而導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、變性、壞死；（2）低血糖時(shí)，交感神經(jīng)興奮釋放大量的兒茶酚胺、血管加壓素、血管緊張肽等物質(zhì)，出現(xiàn)心率增加、心肌耗氧量增加，同時(shí)上述血管活性物質(zhì)可引起心臟血管收縮，加重了心肌供血不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷［8］。

為了監(jiān)測低血糖后心肌損害的發(fā)生情況，目前常用的有心肌損傷標(biāo)志物、心電圖、超聲心動圖等。心電圖和超聲心動圖由于床旁操作繁瑣，且往往在病情較嚴(yán)重時(shí)才會出現(xiàn)異常，因此人們把目光投向了心肌損傷標(biāo)志物，但單一心肌標(biāo)志物的檢測有一定的局限性，常不能滿足要求，故多種心肌標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用成為近年來研究的熱點(diǎn)。cTnI被認(rèn)為是檢測心肌損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在發(fā)病后4～6h可檢測到升高，24h達(dá)高峰，可持續(xù)7～14d，其特異度高，監(jiān)測持續(xù)時(shí)間長，可作為穩(wěn)定監(jiān)測的心肌生化標(biāo)志物［9-10］。H-FABP是一組多源性的小分子，較特異地存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)可穿過細(xì)胞膜快速釋放到血和尿中，于發(fā)病1～3h即可檢測升高，6h達(dá)峰值，24h降至正常，可作為早期診斷心肌損害的敏感標(biāo)志物，目前已應(yīng)用于急性心肌梗死的早期診斷、病毒性心肌炎、心力衰竭等疾病的診治研究［11］。本研究測定了低血糖癥新生兒發(fā)病后不同時(shí)間段H-FABP 和cTnI水平的變化，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組比較H-FABP 和cTnI均有不同程度的升高，HFABP在低血糖發(fā)病后3h內(nèi)即有顯著升高，早期檢測心肌損害的效果好，但至48h已降至正常水平，監(jiān)測的持續(xù)性差；cTnI的升高在3h以后，但至48h后仍可檢測到升高，對于心肌損害的持續(xù)監(jiān)測及療效評估有較好的應(yīng)用價(jià)值。此外，低血糖的水平、持續(xù)時(shí)間及臨床表現(xiàn)對結(jié)果影響也較大，提示臨床工作者應(yīng)盡快調(diào)整血糖至正常水平，避免嚴(yán)重的、持續(xù)性的低血糖導(dǎo)致不良后果。通過靈敏度、特異度比較，H-FABP在早期檢測心肌損害的靈敏度高于cTnI，隨時(shí)間推移cTnI的靈敏度逐漸高于H-FABP，二者聯(lián)合后提高了檢測的靈敏度，而特異度并未下降，這也充分說明H-FABP與cTnI聯(lián)合有明顯的優(yōu)勢互補(bǔ)作用，具有較好的應(yīng)用空間。

綜上所述，低血糖可引起心肌損害，當(dāng)患兒出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)選擇有效的心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行監(jiān)測，H-FABP與cTnI的聯(lián)合應(yīng)用具有良好的前景，值得進(jìn)一步推廣。

［1］ 吳冀川，李蓬秋，張學(xué)軍，等.2型糖尿病低血糖昏迷伴心肌酶升高28例［J］.臨床薈萃，2008，23（3）：189-190.

［2］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：755.

［3］ 劉淑芳，虞人杰.新生兒窒息后心肌損害診斷的進(jìn)展［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（12）：712-716.

［4］ 李賢卓，趙蕾，盧水煥，等.老年糖尿病患者低血糖誘發(fā)異常心電圖分 析［J］.中 國 糖 尿 病 雜 志，2008，16（2）：107-109.

［5］ 李立佳，符梅竹，閻青青.低血糖癥新生兒心肌酶活性測定及臨床分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（11）：2025-2026.

［6］ Minna LK，Mikko PT，Antti MK，et al.Autonomic cardiac regulation during spontaneous nocturnal hypoglycemia in patients with type 1diabetes［J］.Diabetes Care，2012，35（7）：1585-1590.

［7］ Jae WB，Jung MK，Eun JC，et al.Corrected QT interval prolongation during severe hypoglycemia without hypokalemia in patients with type 2diabetes［J］.Diabetes Metab，2013，37（3）：190-195.

［8］ Koivikko M，Salmela P，Airak Sinen KE，et al.Effects of sustained insulin induced hypoglycemia on cardio vascular autonomil regulationin type 1diabetetes［J］.Diabetes，2005，54（4）：744.

［9］ 周玉杰，韓紅亞.心肌生物標(biāo)志物的應(yīng)用前景與挑戰(zhàn)［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，36（9）：769-772.

［10］ 邱曼，孫樂標(biāo).急性心肌梗死患者生化指標(biāo)的變化與心肌梗死范圍的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（26）：2765-2767.

［11］ 董瑨堃，孟舒.血清H-FABP 濃度心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白——組織損傷的新型標(biāo)志物［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（5）：659-662.