陳韻名，鄧烈華，張媛莉，李 娟，姚華國(guó)

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東湛江524001）

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）肺炎的發(fā)病率高達(dá)40%［1］。目前肺炎的診斷需根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷，這對(duì)于急危重癥患者往往存在確診率較低、耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)等不足。D-乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，與感染密切相關(guān)［2］，而關(guān)于D-乳酸與肺炎診斷的研究目前未見(jiàn)報(bào)道。本研究排除肺外感染因素，以D-乳酸跨肺梯度（動(dòng)脈血與混合靜脈血D-乳酸的差值）為觀察指標(biāo)，通過(guò)檢測(cè)其在肺炎患者血漿中的水平，分析其與客觀指標(biāo)肺損傷評(píng)分（LIS）及臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）的關(guān)系，探討D-乳酸跨肺梯度在快速診斷肺炎及療效評(píng)估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年6月 至2012年6月期間入住本院ICU 的患者，根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)成立聯(lián)合委員會(huì)（IDSA／ATS）的醫(yī)院獲得性肺炎診治指南（2005年）和社區(qū)獲得性肺炎診治指南（2007年），診斷為醫(yī)院獲得性肺炎或社區(qū)獲得性肺炎的患者納入肺炎組（n＝46），肺炎患者在規(guī)范積極的抗感染治療第3天、第7天后，根據(jù)是否需要機(jī)械通氣分別又分為非機(jī)械通氣組（non-MV 組，n3＝19，n7＝22）及機(jī)械通氣組（MV 組，n3＝27，n7＝24）。同期入住本院ICU，無(wú)咳嗽咳痰、雙肺未聞及濕啰音、胸片無(wú)滲出及斑片狀陰影者納入非肺炎組（n＝28），作為對(duì)照。排除惡性腫瘤終末期、孕婦及未滿18歲的患者。兩組年齡構(gòu)成相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 分別經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管。肺炎組患者在治療前，治療后第3、7天3個(gè)時(shí)間點(diǎn)采血，由兩名技術(shù)熟練的操作者同步抽取混合靜脈血和橈動(dòng)脈血，用于檢測(cè)血漿D-乳酸；橈動(dòng)脈血還用于檢測(cè)血?dú)夥治?、血清降鈣素原（PCT）及血常規(guī)；并記錄氧合指數(shù)、LIS及CPIS，取氣管內(nèi)吸取物行病原學(xué)檢查。

1.3 D-乳酸測(cè)定 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法測(cè)定血漿D-乳酸水平。測(cè)定OD450值，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中D-乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示。兩組間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，自身對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩變量相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析法，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前肺炎組和非肺炎組的比較（±s）

表1 治療前肺炎組和非肺炎組的比較（±s）

組別 n年齡（歲） D-乳酸跨肺梯度（ng／mL） LIS（分） 氧合指數(shù)（mm Hg） CPIS（分）肺炎組 46 66.91±2.96 163.84±10.72 2.50±0.12 193.57±14.22 6.54±0.31非肺炎組 28 59.59±2.35 30.33±7.25 0.64±0.14 269.09±10.13 1.55±0.29 t 1.938 9.066 9.854 -3.836 11.044 P 0.058 0.000 0.000 0.000 0.000

2 結(jié) 果

2.1 治療前肺炎組與非肺炎組各指標(biāo)的比較 治療前，肺炎組的D-乳酸跨肺梯度、LIS 和CPIS 均高于非肺炎組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 肺炎組氣管內(nèi)吸取物涂片及培養(yǎng)結(jié)果 肺炎組氣道內(nèi)吸取物標(biāo)本均合格（白細(xì)胞大于25個(gè)／L或10～25個(gè)／L，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)／L），其中有8例涂片及培養(yǎng)結(jié)果均為陰性；9例僅涂片陽(yáng)性而培養(yǎng)結(jié)果為陰性；29例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，致病菌包括：鮑曼不動(dòng)桿菌5例，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌各4例，銅綠假單胞菌3例，嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、溶血葡萄球菌各2例，頭狀葡萄球菌、黃桿菌并光滑念珠菌、鮑曼不動(dòng)桿菌并白色念珠菌、大腸埃希菌并白色念珠菌、溶血葡萄球菌并白色念珠菌各1例。

2.3 non-MV 組與MV 組在治療前及治療第3、7天各指標(biāo)的比較

2.3.1 non-MV 組與MV 組治療前的比較 治療前，non-MV組與MV 組在年齡、D-乳酸跨肺梯度、LIS、氧合指數(shù)、CPIS和PCT 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 non-MV 組與MV 組在治療第3、7天的比較 治療第3、7天，non-MV 組的D-乳酸跨肺梯度、LIS和CPIS低于MV組（P＜0.01），而兩組間的PCT 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3.3 MV組在治療第3、7天的自身對(duì)照治療第3、7天MV 組分別與該組治療前比較，D-乳酸跨肺梯度、LIS、CPIS和PCT 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3.4 non-MV 組在治療第3、7天的自身對(duì)照 治療第3天non-MV 組的D-乳酸跨肺梯度和LIS 較治療前降低（P＜0.01）；但氧合指數(shù)、CPIS 和PCT 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療第7天non-MV 組與治療前比較，D-乳酸跨肺梯度、LIS和CPIS均降低，且氧合指數(shù)增高（P＜0.05），但PCT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.4 D-乳酸跨肺梯度與各檢驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系 D-乳酸跨肺梯度分別與LIS（r＝0.554，P＜0.01）及CPIS（r＝0.543，P＜0.01）之間存在直線相關(guān)關(guān)系（圖1、2）；而D-乳酸跨肺梯度與PCT（r＝0.062，P＞0.05）無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系，見(jiàn)圖1～3。

表2 non-MV 組與MV 組治療第3、7天的比較（±s，n＝46）

表2 non-MV 組與MV 組治療第3、7天的比較（±s，n＝46）

＊：方差不齊，兩組間的比較采用t′檢驗(yàn)。

組別 時(shí)間D-乳酸跨肺梯度（ng／mL） LIS（分） 氧合指數(shù)（mm Hg） CPIS（分） PCT（ng／mL）non-MV 組 第3天 72.57±9.20 1.64±0.20 245.44±15.22 4.75±0.57 5.34±2.73第7天 95.48±13.27 1.90±0.29 236.50±17.76 5.50±0.62 0.88±0.32 MV 組 第3天 176.50±13.16 2.52±0.16 196.57±15.22 7.43±0.45 1.59±0.40第7天 173.58±11.78 2.81±0.15 209.58±26.61 7.42±0.63 2.58±1.37 t第3天 -6.076 -3.479 2.228 -3.750 1.549第7天 -4.412 -2.953 0.805 -1.141 -1.110 P第3天 0.000 0.001 0.015 0.001 0.130＊第7天 0.000 0.008 0.430 0.045 0.280＊

表3 MV 組治療第3、7天的自身對(duì)照（±s，n3＝27，n7＝24）

表3 MV 組治療第3、7天的自身對(duì)照（±s，n3＝27，n7＝24）

組別 時(shí)間 D-乳酸跨肺梯度（ng／mL） LIS（分） 氧合指數(shù)（mm Hg） CPIS（分） PCT（ng／mL）治療后 第3天 176.55±13.16 2.52±0.16 196.57±15.21 7.43±0.45 1.59±0.41第7天 173.58±11.78 2.81±0.15 209.58±26.61 7.42±0.63 2.58±1.37治療前 第3天 162.56±10.36 2.76±0.14 184.57±16.60 7.38±0.40 2.57±0.79第7天 156.11±13.85 2.75±0.24 187.17±23.88 6.92±0.61 2.20±1.08 t第3天 0.774 -2.069 0.976 0.125 -1.883第7天 0.907 0.256 1.246 0.761 0.222 P第3天 0.448 0.052 0.341 0.902 0.074第7天0.384 0.803 0.239 0.463 0.828

表4 non-MV 組治療第3、7天的自身對(duì)照（±s，n3＝19，n7＝22）

表4 non-MV 組治療第3、7天的自身對(duì)照（±s，n3＝19，n7＝22）

組別 時(shí)間 D-乳酸跨肺梯度（ng／mL） LIS（分） 氧合指數(shù)（mm Hg） CPIS（分） PCT（ng／mL）治療后 第3天 72.57±9.20 1.64±0.20 245.44±15.22 4.75±0.57 5.34±2.73第7天 95.48±13.27 1.90±0.28 236.50±17.76 5.50±0.62 0.88±0.32治療前 第3天 166.15±19.87 2.08±0.17 211.50±23.07 5.63±0.33 8.14±3.86第7天 173.63±24.32 2.58±0.18 171.70±18.24 7.00±0.56 3.08±1.07 t第3天 -4.733 -3.312 1.794 -2.049 -2.074第7天 -4.338 -2.419 3.462 -3.000 -2.160 P第3天 0.000 0.005 0.093 0.058 0.056第7天0.002 0.039 0.007 0.015 0.059

圖1 D-乳酸跨肺梯度與LIS的散點(diǎn)圖

圖2 D-乳酸跨肺梯度與CPIS的散點(diǎn)圖

圖3 D-乳酸跨肺梯度與PCT 的散點(diǎn)圖

2.5 D-乳酸跨肺梯度診斷肺炎的靈敏度和特異度 以CPIS評(píng)分大于5分診斷為肺炎作對(duì)照，繪制D-乳酸跨肺梯度診斷肺炎的ROC曲線，曲線下面積為0.882，靈敏度為90.7%，特異度為75.5%，截值為106.11ng／mL，見(jiàn)圖4。

圖4 D-乳酸跨肺梯度ROC曲線

3 討 論

D-乳酸為L(zhǎng)-乳酸的同分異構(gòu)體，是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物［3］。細(xì)菌是肺炎最常見(jiàn)的致病菌，其次為真菌。多種菌群均可產(chǎn)生D-乳酸，包括肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、乳酸桿菌等，真菌和寄生蟲感染亦可產(chǎn)生D-乳酸［4-7］。肺炎致病微生物大量繁殖產(chǎn)生D-乳酸釋放入血，而炎癥致使肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，故其可被檢測(cè)到。Smith等［8］早在1986年就提出D-乳酸可作為感染標(biāo)記物。Chen等［9］認(rèn)為檢測(cè)D-乳酸將可能成為快速診斷和鑒別診斷細(xì)菌性腦膜炎的生化指標(biāo)。

目前臨床尚缺乏便于采樣、快速檢測(cè)與診斷的生物學(xué)指標(biāo)來(lái)判斷肺炎的發(fā)生發(fā)展。如全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和PCT 在所有的細(xì)菌感染性疾病中均可以增高，無(wú)法定位肺部感染。氣道內(nèi)吸取物培養(yǎng)往往耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，結(jié)果滯后，特異度低，亦存在較高的假陽(yáng)性率［10］。本研究采用D-乳酸跨肺梯度作為觀察指標(biāo)，排除了肺外因素尤其是胃腸道細(xì)菌發(fā)酵來(lái)源的D-乳酸干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎組的D-乳酸跨肺梯度高于非肺炎組；治療第3天及第7天，non-MV組的D-乳酸跨肺梯度、LIS 和CPIS低于MV 組；non-MV 組治療后的D-乳酸跨肺梯度較治療前降低，而MV 組治療前后的D-乳酸跨肺梯度無(wú)明顯變化，提示D-乳酸跨肺梯度可能是肺炎的生物學(xué)標(biāo)志。結(jié)合相關(guān)性分析，D-乳酸跨肺梯度與LIS以及CPIS呈直線正相關(guān)關(guān)系，并且通過(guò)繪制ROC曲線，D-乳酸跨肺梯度診斷肺炎的靈敏度為90.7%，特異度為75.5%，D-乳酸跨肺梯度有望可作為診斷肺炎的生化指標(biāo)。在治療第3天non-MV 組自身治療前后比較中，CPIS尚未發(fā)生變化，D-乳酸跨肺梯度就已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的差異，治療后的D-乳酸跨肺梯度低于治療前；預(yù)示D-乳酸跨肺梯度可能比臨床常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌學(xué)結(jié)果）或影像學(xué)表現(xiàn)等指標(biāo)對(duì)病情的反應(yīng)更早更快，能夠提示病情變化及預(yù)后，評(píng)價(jià)治療效果。因此更進(jìn)一步認(rèn)為D-乳酸跨肺梯度可以早期診斷肺炎和快速評(píng)估療效；甚至可以用于鑒別胸片上的肺部滲出病灶是否因肺部感染引起；以及在膿毒癥患者中鑒別肺部是否存在感染，從而協(xié)助查找感染灶指導(dǎo)治療，應(yīng)用前景廣泛。

值得一提的是，在治療第3 天及第7 天，non-MV 組患者的D-乳酸跨肺梯度較MV 組降低，但兩組的PCT 變化卻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)在兩組治療前后的自身對(duì)照中，PCT 均無(wú)升高或降低；并且D-乳酸跨肺梯度的變化和PCT的變化并非呈線性關(guān)系，這可能是因?yàn)镻CT 在全身細(xì)菌感染時(shí)才明顯增高，入選患者存在肺外其他部位的嚴(yán)重感染、手術(shù)、多發(fā)傷、全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等都可引起PCT 的增高［11-12］，而局灶性感染、自身免疫紊亂、其他非細(xì)菌性的慢性炎癥、真菌感染則無(wú)明顯增高，這就使PCT 未能單純地僅反映肺炎病情變化，而D-乳酸跨肺梯度在篩查肺炎方面可能優(yōu)于PCT。

綜上所述，D-乳酸跨肺梯度與肺炎密切相關(guān)，檢測(cè)血漿D-乳酸跨肺梯度有助于臨床快速診斷肺炎及評(píng)估肺炎的治療效果。

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