楊貴軍，高明華，李朝軍，李忠萬(wàn)，鄺韶景，鄒 帆△，蘇述平

（1.重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014）

急性主觀性耳鳴是相對(duì)于如血管搏動(dòng)性、肌肉痙攣性或咽鼓異常開(kāi)放等“客觀性耳鳴”而言的，通常病程小于3個(gè)月［1］。作為一種無(wú)外界聲電刺激時(shí)耳內(nèi)的主觀聽(tīng)覺(jué)感知，其病因眾多，缺乏客觀診斷手段，臨床上大多數(shù)無(wú)法明確病因，治療療效欠佳。研究者們對(duì)影響耳鳴療效的相關(guān)可能因素也做了不少研究，然而越早治療效果越好這是目前學(xué)者們的共識(shí)［2］。針對(duì)主觀性耳鳴的可能病因，目前的治療方案有藥物治療、手術(shù)治療、聽(tīng)力心理學(xué)治療及高壓氧等物理治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，本研究擬對(duì)主觀性耳鳴的治療方法及其療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次試驗(yàn)總共納入2011年10月至2014年10月就診于重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的急性主觀性耳鳴的患者327 例，其中，男188 例，女139 例，年齡18～69歲，平均（45.0±8.9）歲，病程小于3個(gè)月（最短為3h，最長(zhǎng)為1個(gè)月有余）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者以耳鳴為主訴就診并診斷為急性主觀性耳鳴，其耳鳴時(shí)間小于3個(gè)月，無(wú)創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷史，所有患者均未經(jīng)過(guò)治療；（2）根據(jù)自愿原則接受相應(yīng)治療，CT／MRI、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查等排除血管、腫瘤及肌源性等客觀性耳鳴及有明確病因可針對(duì)病因治療的耳鳴；（3）具有正常的理解和表達(dá)能力；（4）患者無(wú)精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重精神疾病、高血壓、糖尿病、消化道、心血管及不能口服大量激素的疾?。唬?）不愿或不能配合進(jìn)行評(píng)估的患者；（3）未完成全部治療及評(píng)估患者；（4）純音測(cè)聽(tīng)提示結(jié)果為極重度聽(tīng)力下降，無(wú)法進(jìn)行耳鳴匹配；（5）聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，不能進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試和耳鳴測(cè)試的患者。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)耳鳴的嚴(yán)重程度以及有無(wú)伴發(fā)癥狀將耳鳴的程度分為6 級(jí)［3］。0 級(jí)：沒(méi)有耳鳴；1級(jí)：偶有耳鳴但不覺(jué)得痛苦；2級(jí)：持續(xù)耳鳴安靜時(shí)加重；3級(jí)：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴；4級(jí)：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙；5級(jí)：持續(xù)重度耳鳴不能工作；6級(jí)：由于嚴(yán)重的耳鳴患者有自殺傾向。

1.2 方法 物理組97例給予高壓氧＋耳鳴聲治療＋針炙治療，其中，高壓氧采取2Pa氧氣治療30min，休息10min后再行高壓氧治療30min，每天1次；耳鳴聲治療采用四川微迪數(shù)字有限公司生產(chǎn)的TinniTest（聽(tīng)尼特）耳鳴綜合診斷治療儀進(jìn)行耳鳴的匹配和聲治療，每天治療15min；針炙取穴為風(fēng)池、耳門(mén)、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)以得氣后留針30min，每天1次。藥物組103例給予金納多87.5mg靜脈滴注1次／d改善微循環(huán)＋潑尼松1 mg·kg-1·d-1清晨頓服×3d（若耳鳴無(wú)明顯改善且無(wú)消化道等不適則再連續(xù)使用3d）。綜合組127例給予上述兩組方法聯(lián)合治療。分別于治療前及治療第2、4周時(shí)予以耳鳴致殘量表（tinnitus handlcap inventory，THI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由于主觀性耳鳴沒(méi)有可靠的客觀檢查方法且耳鳴的響度匹配研究發(fā)現(xiàn)耳鳴的響度只比聽(tīng)閾高出5dB左右即響度匹配不適于耳鳴的療效評(píng)估［4］，故本研究將耳鳴的6級(jí)分級(jí)作為耳鳴療效的粗略判定。痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級(jí)以上；有效：耳鳴改善一級(jí)；無(wú)效：耳鳴無(wú)明顯改變，以治愈、顯效、有效的耳數(shù)之和與總耳數(shù)之比計(jì)算有效率。

1.4 不良反應(yīng) 所有受試者均由取得相關(guān)資質(zhì)的聽(tīng)力學(xué)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行測(cè)試及治療，完成一個(gè)試驗(yàn)后所有受試者未出現(xiàn)耳鳴加重或藥物過(guò)敏、肝腎功能損害等與本次試驗(yàn)相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組耳鳴程度分級(jí)結(jié)果顯示 所收治患者耳鳴程度以2～4級(jí)為主，5～6級(jí)甚少，見(jiàn)表1。

表1 各組耳鳴程度分級(jí)結(jié)果（n）

2.2 治療2周后療效 治療2周后物理組有效患者為58例，有效率為60.82%，藥物組有效患者66例，有效率為64.78%；綜合組有效患者89例，有效率為70.08%。物理組與藥物組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），物理組、藥物組分別與綜合組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療2周時(shí)各組療效比較

2.3 治療4周后療效 治療4周時(shí)物理組有效患者為68例，有效率為70.10%，藥物組有效患者75例，有效率為72.81%；綜合組有效患者102例，有效率為80.31%；4周時(shí)物理組與藥物組分別與2周時(shí)相應(yīng)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），4周時(shí)綜合組與2周時(shí)綜合組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4周時(shí)物理組及藥物組分別與綜合組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療4周時(shí)療效比較

3 討 論

主觀性耳鳴在臨床上被認(rèn)為是一種癥狀，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷與治療都是國(guó)際上的難題，目前，臨床上治療耳鳴的方法繁多，治療藥物有糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、抗抑郁藥物及抗驚厥藥物等，物理治療包括習(xí)服療法，電刺激療法，掩蔽療法，針灸治療，認(rèn)知-行為療法（CBT）和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等方法［4-9］。然而文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于病程小于3個(gè)月的急性期耳鳴，越早治療效果越好，且采用藥物治療效果佳［10］，對(duì)于慢性主觀性耳鳴，則提倡采用綜合治療。然而據(jù)最終統(tǒng)計(jì)，本試驗(yàn)所收治并確診為急性主觀性耳鳴患者按Jastreboff等［3］分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者耳鳴程度以2～4級(jí)為主，5～6級(jí)甚少。

然而本試驗(yàn)結(jié)果顯示治療2周時(shí)物理、藥物及綜合組有效率分別為60.82%、64.78%、70.08%；治療4周時(shí)有效率分別為70.10%、72.81%、80.31%，從中可能看出治療4周時(shí)各組均高于2周時(shí)，但治療有效率在2周時(shí)物理組與藥物組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然則綜合組有效率高于物理、藥物組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4周時(shí)物理組與藥物組分別與2周時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4周時(shí)綜合組與2周時(shí)綜合組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；綜合組在治療2、4周時(shí)療效優(yōu)于物理組及藥物組，且差異有統(tǒng)計(jì)這意義（P＜0.05）。2周時(shí)物理治療組與Porubsky等［11］報(bào)道2.5Pa大氣壓下治療每天1次，每次60min高壓氧治療耳鳴15d后耳鳴改善率達(dá)到60.3%療效相近，而單純物理治療其有效率與藥物治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而低于國(guó)內(nèi)胡海文等［12］報(bào)道的高壓氧、能量合劑及針炙治療耳鳴患者總有效率達(dá)到84.2%。曹奕等［13］報(bào)道針炙治療20d后耳鳴治療有效率達(dá)到78.8%。單純藥物治療組療效高于Diao等［14］報(bào)道的曲安奈德皮下注射每周1 次，連續(xù)5 周后治療耳鳴有效率為52%。接近國(guó)內(nèi)石大志等［15］報(bào)道對(duì)病程小于14d的耳鳴患者口服糖皮質(zhì)激素＋高壓氧聯(lián)合治療組有效率為81.3%，單純口服糖皮質(zhì)激素治療組為68.0%，高壓氧治療組為56.3%。不難看出綜合治療不論在2周時(shí)還是4周時(shí)其療效均優(yōu)于單純物理或藥物治療，對(duì)于急性期耳鳴，綜合治療仍然具有重要意義。

急性主觀性耳鳴是一種癥狀，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，雖然現(xiàn)在治療手段多樣，但是國(guó)際上尚無(wú)特效的治療方法，單一的耳鳴治療方式已不適用于耳鳴的治療，每種方法可能對(duì)部分人群有效，但卻難以推廣普及，無(wú)論是耳鳴醫(yī)學(xué)治療還是耳鳴聽(tīng)力學(xué)治療，無(wú)論是傳統(tǒng)手段還是創(chuàng)新技術(shù)，要被大多數(shù)耳鳴患者接受，仍然需要很長(zhǎng)的時(shí)間，作者的臨床觀察表明積極的綜合性治療方案對(duì)急性耳鳴的效果是優(yōu)于單一治療，而小眾人群的局部成功治療方案有可能會(huì)開(kāi)啟一條未來(lái)更有效的治療途徑。然而耳鳴的治療還應(yīng)與多個(gè)學(xué)科通力合作，包括神經(jīng)學(xué)，心理學(xué)，聽(tīng)力學(xué)及耳鼻喉科學(xué)等。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的深入研究，各個(gè)領(lǐng)域合作的不斷加強(qiáng)，耳鳴將不再困擾人類(lèi)的健康。

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