陳豐運(yùn)，肖 驊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 400016）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破裂及血栓形成所引起的心肌細(xì)胞缺血壞死是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary artery syndrome，ACS）最常見的發(fā)病機(jī)制［1］。據(jù)估計(jì)，美國每年有約62萬名新發(fā)和約29.5萬名再發(fā)ACS患者［2］。目前臨床常用的心肌損傷檢測(cè)指標(biāo)有：肌酸激酶同工酶（MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB）、肌鈣蛋白T（cardial troponin T，cTnT）和肌鈣蛋白I（cardial troponin I，cTnI）等，但即使聯(lián)合上述指標(biāo)，有時(shí)仍不能對(duì)ACS做出準(zhǔn)確診斷。因此，有必要聯(lián)合多種生化指標(biāo)和無創(chuàng)性檢查，對(duì)ACS早期缺血壞死程度進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)、危險(xiǎn)分層和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度評(píng)估，為臨床選擇ACS治療方案提供依據(jù)，使患者最大獲益。

研究表明，急性心肌梗死引起心肌缺血、壞死，其周圍心肌張力增高，是氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）呈爆發(fā)性合成分泌的重要刺激因子。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，缺氧可誘導(dǎo)心室肌NT-proBNP 合成增加［3］。另有研究表明，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，心室肌所分泌釋放的NT-proBNP 越高［4］。另外，心肌發(fā)生缺血壞死時(shí)，冠狀動(dòng)脈斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，機(jī)體非特異性炎癥標(biāo)志物--高敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平可顯著升高［5］。超聲心動(dòng)圖作為一種反映ACS患者心功能最常用的無創(chuàng)性檢查技術(shù)［6］，可用以評(píng)價(jià)ACS患者心功能和提示預(yù)后。

本研究旨在探討血漿NT-proBNP、hs-CRP水平和超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）與預(yù)測(cè)ACS早期缺血壞死程度、臨床危險(xiǎn)分層的價(jià)值及其在不同冠脈病變支數(shù)ACS患者中的差異性。為臨床應(yīng)用以上非侵入性檢查對(duì)ACS早期判斷缺血壞死程度、危險(xiǎn)分層及評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病學(xué)院（the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association，ACC／AHA）2012版指南［7］，依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)改變、cTnT 水平及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，于2013年3月至2014年2月共納入實(shí)驗(yàn)組ACS 患者102 例，其中ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）組32例、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組30例、不穩(wěn)定型心絞痛組（unstable angina pectoris，UA）40例。納入同期對(duì)照組40例，他們以胸悶胸痛為主要不適入院，其心電圖、血cTnT、冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果均未見明顯異常或動(dòng)態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心功能不全［紐約心胸病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)大于或等于3級(jí)］、慢性腎功能不全（腎小球?yàn)V過率小于或等于60mL／min）、肺部疾病、血壓未得到控制的高血壓、腦血管疾病急性期、惡性腫瘤等患者。

1.2 方法 采集病史，入院24h內(nèi)抽空腹靜脈血行常規(guī)生化檢測(cè)及血漿NT-proBNP、hs-CRP和cTnT 水平檢測(cè)。完善超聲心動(dòng)圖檢查，并經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診。

1.2.1 特異性指標(biāo)測(cè)定 患者清晨空腹平臥15min以上，采取肘靜脈血6mL。NT-proBNP 和cTnT 采用Roche COBAS E411電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)（瑞士Roche公司）測(cè)定。hs-CRP采用Roche COBAS c701微粒子增強(qiáng)透射免疫比濁法（瑞士Roche公司）測(cè)定。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 采用Terason t3000彩色多普勒顯像儀，探頭頻率2～4 MHz，探測(cè)深度16～20cm，均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生操作。取左側(cè)臥位或平臥位，行胸骨旁和心尖切面采集。在心尖四腔心觀采用Teichholtz校正公式測(cè)量LVEF。將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣口，記錄二尖瓣口舒張期血流充盈頻譜，測(cè)量LVEDd。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)檢測(cè) 采用GE Innova 2100行冠狀動(dòng)脈造影，Judkins法評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度。左、右冠狀動(dòng)脈均未見明顯異常或冠狀動(dòng)脈病變程度小于50%，為冠狀動(dòng)脈造影陰性。前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于或等于50%定義為單支病變；上述2 支或3支主要血管狹窄程度大于或等于50%分別定義為雙支病變和三支病變（左主干病變歸為二支病變）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。組間比較的計(jì)量資料若符合正態(tài)性和方差齊性則使用方差分析，若不符合則使用秩和檢驗(yàn)。組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況比較 142例患者中，年齡（65.9±11.8）歲。各組間性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組分別與UA 組、NSTEMI組、STEMI組比較，吸煙史、血肌酐水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但UA 組、NSTEMI組和STEMI組3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；UA 組和NSTEMI組分別與對(duì)照組比較，糖尿病史、高血壓病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 對(duì)照組與UA 組、NSTEMI組、STEMI組生化及心臟彩超指標(biāo)比較 血漿NT-proBNP、hs-CRP水平和LVEDd值，各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且在各實(shí)驗(yàn)組內(nèi)，NSTEMI組和STEMI組與UA 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組血漿cTnT 與UA 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但對(duì)照組和UA 組血漿cTnT 分別與NSTEMI組、STEMI組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NSTEMI組與STEMI 組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì) 照 組LVEF 值 與 分 別 與UA 組、NSTEMI 組 和STEMI組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），UA 組和STEMI組比較，NSTEMI與STEMI組比較差異也有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表2，圖1。

表1 各組一般情況比較

續(xù)表1 各組一般情況比較

表2 各組生化及心臟彩超指標(biāo)比較（±s）

表2 各組生化及心臟彩超指標(biāo)比較（±s）

a：P＜0.05，與對(duì)照組比較；b：P＜0.05，與UA 組比較；c：P＜0.05，與NSTEMI組比較。

組別 n cTnT（μg／L） hs-CRP（mg／L） NT-proBNP（ng／L） LVEF值（%） LVEDd值（mm）對(duì)照組 40 0.014±0.034 1.24±1.45 94.25±58.66 62.63±3.49 48.53±3.31 UA 組 40 0.023±0.016 2.43±3.06a 711.65±640.56a 59.33±6.29a 50.88±4.98a NSTEMI組 30 1.352±1.628ab 10.08±7.84ab 2048.50±1850.53ab 56.73±6.78a 54.03±7.11ab STEMI組 32 3.153±3.401abc 11.51±8.08ab 2218.97±1796.99ab 53.53±5.98abc 54.91±5.40 ab

圖1 ACS各組與對(duì)照組血cTnT、hs-CRP、NT-proBNP水平和LVEF值、LVEDd值的比較

表3 不同冠脈病變支數(shù)與生化指標(biāo)和EF值、LVEF值的比較（±s）

表3 不同冠脈病變支數(shù)與生化指標(biāo)和EF值、LVEF值的比較（±s）

a：P＜0.05，與對(duì)照組比較；b：P＜0.05，與UA 組比較；c：P＜0.05，與NSTEMI組比較。

組別 n NT-proBNP（ng／L） hs-CRP（mg／L） LVEF值（%） LVEDd值（mm）陰性對(duì)照組 40 94.25±58.66 1.24±1.45 62.63±3.49 48.53±3.31單支病變組 30 1 150.30±1 549.70a 7.12±7.59a 58.03±6.43a 52.13±5.07a雙支病變組 31 1 496.45±1 515.72a 6.79±7.64a 57.29±6.56a 52.35±6.88a三支病變組 41 1 951.93±1 697.29abc 8.38±7.82a 55.39±7.00a 54.29±5.91 a

圖2 冠狀動(dòng)病變各組與陰性對(duì)照組血NT-proBNP、hs-CRP水平、LVEF值、LVEDd值比較

2.3 陰性對(duì)照組與單支病變組、兩支病變組和三支病變組間生化及心臟彩超指標(biāo)比較 陰性對(duì)照組分別與單支病變組、兩支病變組和三支病變組血漿NT-proBNP、hs-CRP水平、LVEF值和LVEDd值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且三支病變組分別與單支病變組、兩支病變組血漿NT-proBNP 比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、圖2。

2.4 血NT-proBNP水平與ACS相關(guān)的發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素線性回歸分析 結(jié)果顯示，血NT-proBNP 水平與hs-CRP 水平（P＝0.007）、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)（P＝0.001）、糖尿病史（P＝0.006）呈正相關(guān)，與LVEF值（P＝0.036）呈負(fù)相關(guān)性；但血漿NT-proBNP水平與性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、LVEDd值，以及血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血肌酐、cTnT 水平無明顯相關(guān)性。見表4。

表4 血漿NT-proBNP水平與其他相關(guān)因素的 多因素線性回歸法分析

3 討 論

急性心肌缺血、壞死發(fā)生時(shí)，局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，其周圍心肌細(xì)胞張力增高，引起心室肌細(xì)胞呈1∶1 合成分泌腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和NT-proBNP。與BNP 相比，NT-proBNP 半衰期長、個(gè)體變異小、體外穩(wěn)定性好和檢測(cè)受影響小等優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床實(shí)用價(jià)值［8］。心肌缺血及壞死面積越大，血清NT-proBNP水平越高。聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP有助于對(duì)ACS患者早期進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)，識(shí)別高?；颊撸?］。本研究中，NSTEMI和STEMI患者血漿NT-proBNP 水平明顯高于UA 組、對(duì)照組。Qin等［10］研究發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP水平對(duì)ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究提示，血清NT-proBNP 水平與冠狀動(dòng)脈造影不同病變數(shù)具有良好的相關(guān)性，其中兩支病變組和單支病變組分別高于三支病變組、陰性對(duì)照組。進(jìn)一步說明NT-proBNP 水平與急性心肌缺血壞死程度和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，各組間有顯著差異，與既往研究結(jié)果相符［11］。

hs-CRP靈敏度高，是公認(rèn)的急性時(shí)相炎癥標(biāo)志物，炎癥及組織損傷均可誘導(dǎo)其產(chǎn)生。炎癥是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制，也是易損斑塊破裂和血栓形成的決定因素［12］。hs-CRP可激活補(bǔ)體，促進(jìn)炎性反應(yīng)，擴(kuò)大梗死面積，參與急性心肌梗死后的病理生理改變過程［13］。病理研究發(fā)現(xiàn)［14］，嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變猝死患者的血hs-CRP 水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化薄帽斑塊的數(shù)量呈正相關(guān)。Bouki等［15］研究發(fā)現(xiàn)，ACS 患者血hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽的厚度呈負(fù)相關(guān)，是斑塊破裂的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。另有研究發(fā)現(xiàn)，血漿hs-CRP水平大于10mg／L的ACS患者，再發(fā)心血管事件或心源性死亡為血漿hs-CRP水平較低患者的2倍［16］。本研究顯示，hs-CRP水平隨心肌缺血壞死嚴(yán)重程度的加重而顯著升高。提示血漿hs-CRP水平可良好地反映心肌缺血壞死程度。

超聲心動(dòng)圖廣泛用于評(píng)價(jià)ACS患者左心功能，二維超聲心動(dòng)圖能快速對(duì)左室收縮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以LVEF 值和LVEDd值最為常用。心肌缺血壞死后，心肌細(xì)胞喪失、心肌細(xì)胞適應(yīng)性增大和細(xì)胞外基質(zhì)纖維化［17］。梗死區(qū)擴(kuò)展膨出與非梗死區(qū)心室壁負(fù)荷增加，均可導(dǎo)致心室壁搏動(dòng)異常，最終導(dǎo)致心室重構(gòu)［18］，表現(xiàn)為心室腔擴(kuò)大和LVEF減?。?9］。本研究也發(fā)現(xiàn)，STEMI組和NSTEMI組患者LVEDd值明顯高于UA組和對(duì)照組。提示當(dāng)急性心肌缺血壞死發(fā)生后，心室重構(gòu)發(fā)生，室壁局部搏動(dòng)異常，LVEDd值增大。另外本研究亦發(fā)現(xiàn)，ACS患者LVEDd值與血漿NT-proBNP水平具有良好的相關(guān)性，均與心肌缺血壞死嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性。

Kim 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，血NT-proBNP、hs-CRP水平均可作為ACS危險(xiǎn)分層的獨(dú)立依據(jù)。Tello-Montoliu等［21］發(fā)現(xiàn)，NTproBNP水平可作為ACS不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究顯示，隨著心肌缺血、壞死程度加重，血漿NT-proBNP、hs-CRP水平和LVEDd值升高，而LVEF 值降低；也證實(shí)了血漿NTproBNP水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)具有良好的相關(guān)性。本研究多因素線性回歸分析顯示：血漿NT-proBNP 水平與血漿hs-CRP水平、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、糖尿病史及LVEF 值有獨(dú)立相關(guān)性。因此，NT-proBNP 水平有可能作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究表明在急性心肌缺血壞死早期，行血漿NT-proBNP和hs-CRP 測(cè)定及超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)ACS早期診斷、預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和指導(dǎo)診療可能具有積極的臨床意義。但是本研究樣本量較小，是單中心研究未進(jìn)行前瞻性隨訪研究，因此尚需進(jìn)一步研究，去驗(yàn)證評(píng)價(jià)血漿NT-proBNP、hs-CRP水平聯(lián)合超聲心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)ACS患者的臨床預(yù)測(cè)實(shí)用價(jià)值。

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